Penguji :
Dr. Edi Setiyoso, Sp.B
Disusun Oleh :
Yolanda Kesuma
11-2014-236
Page 1
Tanda Tangan
NIM
.....
: 11-2014-236
Dr. Penguji
==================================================================
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. SN
Usia : 43 tahun
Agama : Islam
No. RM : 00235010
Pendidikan : SMA
II. ANAMNESIS
Diambil secara: Autoanamnesis
Jam : 10.00
Page 2
sudah menikah dan sudah memiliki 2 anak serta ada riwayat menyusui sebelumnya. Pasien
menggunakan alat kontrasepsi berupa kondom.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita tumor payudara atau rahim.
Riwayat Masa Lampau :
a. Penyakit terdahulu
b. Trauma dahulu
c. Operasi
d. Sistem saraf
e. Sistem kardiovaskuler
f. Sistem gastrointestinal
g. Sistem urinarius
h. Sistem genitalis
i. Sistem muskuloskeletal
: tidak ada
: tidak pernah mengalami kecelakaan
: pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
(-)sakit kepala
Mata:
(-)merah
(-)sekret
(-)trauma
(-)nyeri
(-)kuning/icterus
(-)ketajaman penglihatan menurun
Telinga:
(-)nyeri
(-)sekret
(-)gangguan pendengaran
(-)tinitus
Hidung:
(-)rinorea
(-)nyeri
(-)sekret
(-)trauma
(-)tersumbat
(-)gangguan penciuman
(-)epiktasis
(-)benda asing
Mulut:
(-)bibir
(-)gusi
(-)lidah
(-)mukosa
Tenggorokan:
(-)nyeri tenggorokan
Fibroadenoma Mamae Dextra
(-)eksoftalmus
(-)diplopia
(-)strabismus
(-)perubahan suara
Page 3
Leher:
(-)benjolan
(-)nyeri leher
(-) nyeri
Ekstremitas:
(-) bengkak
(-) luka
(-) deformitas
(-) sianosis
(-) kolik
(-) retensio urin
(-) benjolan
(-) bengkak
RR: 21 x/menit
S: 36,8oC
Kulit
Kepala
: normocephali
Mata
Telinga
Hidung
: tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret, tidak tampak massa
Page 4
Tenggorokan
: tidak ada sekret, faring tidak hiperemis, tidak tampak adanya massa
Leher
Thoraks
Paru paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Palpasi
Undulasi (-)
Perkusi
Page 5
Auskultasi
Colok Dubur
Tidak dilakukan
Alat kelamin
Tidak dilakukan
Extremitas (lengan&tungkai)
Anggota gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
normal
normal
Sendi
nyeri (-)
nyeri (-)
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
+5
+5
Sensori
(+)
(+)
Oedem
(-)
(-)
Akral hangat :
(+)
(+)
Kanan
Kiri
tidak ada
tidak ada
Varises
tidak ada
tidak ada
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
normal
normal
Sendi
nyeri (-)
nyeri(-)
Otot
Page 6
Gerakan
aktif
aktif
Kekuatan
+5
+5
Sensori
(+)
(+)
Oedem
(-)
(-)
Luka
(-)
(-)
Akral hangat :
(+)
(+)
Inspeksi
Mammae
Papilla mamae
Ket :
Page 7
Palpasi
Teraba benjolan diameter + 2 cm terletak lateral dari areola mamae dextra berbatas tegas,
tepi rata, konsistensi kenyal dan padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-).
Hasil
HB
14,1
Leukosit
7,1
ribu
Hematokrit
43
Trombosit
307
ribu
Waktu perdarahan
3,3
menit
Waktu pembekuan
12
menit
g/dL
Page 8
GDS
108
mg/dL
SGOT
17
U/L
SGPT
17
U/L
Ureum
11
mg/dl
Kreatinin
0,5
mg/dl
Asam Urat
4,6
mg/dl
HBs Ag
Non reaktif
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Fibroadenoma Mamae Dextra
Diagnosis Banding
1. Kista mamae
Dasar yang mendukung :
Ditemukan pada semua usia, Adanya benjolan berbatas jelas dan mobile
Dasar yang tidak mendukung :
Teraba masa kenyal padat, nyeri tekan (-)
2. Tumpor phyloides
Dasar yang mendukung :
Ditemukan pada semua usia, benjolan dirasa semakin membesar.
Dasar yang tidak mendukung :
Tumor sebesar biji kelereng (2x1,5 cm), pembesaran tidak progresif
3. Carcinoma mamae
Dasar yang mendukung :
Teraba benjolan pada payudara yang dirasa semakin membesar.
Dasar yang tidak mendukung :
Tidak terdapat nyeri pada payudara, benjolan dapat digerakkan dan tidak terdapat penurunan
berat badan. Tidak terdapat benjolan di luar payudara. Peau dorange (-), retraksi papilla
Fibroadenoma Mamae Dextra
Page 9
mamae (-), sekret dari papilla mamae (-). Riwayat menarche usia 14 tahun. Tidak ada riwayat
tumor payudara maupun rahim pada keluarga. Tidak ada riwayat tumor sebelumnya.
VII.
PEMERIKSAAN ANJURAN
USG mammae sinistra
Biopsi eksisi PA*
Ket :
Papilla mamae
Palpasi
Teraba benjolan diameter + 2 cm terletak lateral dari areola mamae dextra berbatas tegas,
tepi rata, konsistensi kenyal dan padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-).
Page 10
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa pre-operasi :
Infus RL 20 tetes/menit
Cefixime 1 gr
: ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
LAPORAN OPERASI
EKSISI TUMOR MAMAE SINISTRA
Diagnosa
Tumor mamae dextra
Laporan operasi
Desinfeksi daerah op, tutup dengan duk steril kecuali daerah operasi
Rawat pendarahan
Jahit luka
Page 11
Operasi selesai
Page 12