Chek List Pemeriksaan Anggota Gerak Atas

No

Aspek Keterampilan yang Dilakukan

Nama :
NIM :
TGL :
BOBOT
0

1
2
3

1
1

Salam dan memperkenalkan diri ke Px

Meminta izin akan memeriksa px
Sendi bahu
a. Look :
Benjolan
Sikatrik
Fistulae
Atrophy
Deformitas
b. Feel:
Konsistensi lunak, ukuran.., tdk melekat dasar.
Temperatur kulit.
Nyeri tekan.
AVN distal
c. Move
Fleksi & Ekstensi
Abduksi & Aduksi
Internal Rotasi & Eksternal Rotasi
Sendi siku

5.

a. Look :
Deformitas
Pembengkakan
Hematoma
Sikatrix
Fistulae
Atrophy
b. Feel:
Temperatur kulit.
Nyeri tekan.
AVN distal
c. Move
Fleksi & Ekstensi
Pronasi & Supinasi
Sendi pergelangan tangan

5.

a. Look :
Deformitas
Pembengkakan
Fistulae
Atrophy
Sikatrik
b. Feel:
Temperatur kulit.
Nyeri tekan.
AVN Distal
c. Move
Dorsofleksi
Palmarfleksi
Radial deviation
Ulnar deviation
Jari tangan

Nilai
1

a. Look :
1
Nekrosis
Luka
o Pembengkakan
b. Feel:
1
Temperatur kulit.
Nyeri tekan.
AVN Distal
c. Move
2
o Finger flexion& extension
o Thumb flexion & extension
o Thumb abduction
Thumb opposition (base of little finger
JUMLAH (A)
12
KET : Nilai 0 : Tidak Dilakukan, Nilai 1 : Dilakukan tidak sempurna, Nilai 2 : Sempurna
No
(B). PENILAIAN PERFORMANCE
NILAI
1
2
3
1.
Komunikasi
2.
Sikap profesional
3.
Performance selama pemeriksaan
4
Kualitas teknik pemeriksaan
JUMLAH (B)

Nama
NIM
TGL

:
:
:
Chek List Pemeriksaan Anggota Gerak Bawah

No

Aspek Keterampilan yang Dilakukan

BOBOT
0

1
2
3

5.

Salam dan memperkenalkan diri ke Px

Meminta izin akan memeriksa px
Sendi panggul
a. Look (px berdiri dan terlentang);
a. Deformitas
b. Pembengkakan
c. Sikatrix
d. Fistulae
e. Atrophy
f. Gait
b. Feel:
a. Temperatur kulit.
b. Nyeri tekan.
c. AVN Distal
c. Move
Fleksi & Ekstensi
Abduksi & Aduksi
Internal Rotasi & Eksternal Rotasi
Sendi lutut

1
1

a.

Look (px berdiri dan terlentang):

a. Deformitas
b. Benjolan , ukuran , warna sama dg sekitar
c. Vena Prominent
d. Mengkilat
e. Fistulae
f. Atrophy
g. Gait
b. Feel:
a. Temperatur kulit.
b. Nyeri tekan.
c. AVN Distal
c. Move
Fleksi & Ekstensi
Anterior dan Posterior Drawer test
Valgus dan varus stress
Mc Murray Manouver (Meniscus test)
Apley Compresion test
Sendi pergelangan kaki

Nilai
1

a.

Look :
1
a. Deformitas
b. Luka
c. Pembengkakan
d. Fistulae
e. Atrophy
f. Gait
b. Feel:
1
a. Temperatur kulit.
b. Nyeri tekan.
c. AVN Distal
c. Move
2
Dorsofleksi
Plantarfleksi
Abduksi.& Adduksi.
Inversi.& Eversi
JUMLAH (A)
12
KET : Nilai 0 : Tidak Dilakukan, Nilai 1 : Dilakukan tidak sempurna, Nilai 2 : Sempurna
No
(B). PENILAIAN PERFORMANCE
NILAI
1
2
3
1.
Komunikasi
2.
Sikap profesional
3.
Performance selama pemeriksaan
4
Kualitas teknik pemeriksaan
JUMLAH (B)
KET : 1 : Gagal dilakukan; 2 : Borderline; 3 : Memenuni harapan;
4 : Sangat baik (melebihi harapan)

NILAI AKHIR :

Nama
NIM
TGL

:
:
:

Chek List Pemeriksaan Tulang Belakang (Spine)

No

Aspek Keterampilan yang Dilakukan

BOBOT
0

1
2
3

Salam dan memperkenalkan diri ke Px

Meminta izin akan memeriksa px

1
1

Tulang Belakang (Spine)

a. Look :
a. Gibus

Nilai
1

b. Pembengkakan
c. Sikatrix
d. Fistulae
e. Atrophy
1
b. Feel:
a. Temperatur kulit.
b. Nyeri tekan.
c. Step deformity
d. Nyeri ketok
1
c. Move of cervical
Fleksi & Ekstensi
Lateral fleksi.
Rotation.
1
d. Move of thoracolumbal
Forward flexion.
Extention.
Lateral flexion.
Rotation
JUMLAH (A)
12
KET : Nilai 0 : Tidak Dilakukan, Nilai 1 : Dilakukan tidak sempurna, Nilai 2 : Sempurna
No
(B). PENILAIAN PERFORMANCE
NILAI
1
2
3
1.
Komunikasi
2.
Sikap profesional
3.
Performance selama pemeriksaan
4
Kualitas teknik pemeriksaan
JUMLAH (B)
KET : 1 : Gagal dilakukan; 2 : Borderline; 3 : Memenuni harapan;
4 : Sangat baik (melebihi harapan)

Nilai Akhir : (Jumlah Nilai A : 12) + (Jumlah Nilai B : 16) x 100

2

NILAI AKHIR :