INSTRUMEN PENGUMPUL DATA FAKTOR RISIKO PENYAKIT TUBERCULOSIS

A. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama kepala keluarga:
b. Umur :
c. Pendidikan terakhir :
d. Jumlah anggota keluarga :
e. Pekerjaan :
B. ASPEK KUALITAS UDARA & KUALITAS BANGUNAN
No Pernyataan
Ya
Tidak
Keterangan
1
Ruangan terasa pengap
2
Ruangan terasa sejuk
3
Ruangan terkena cahaya matahari
langsung
4
Dinding ruangan penuh debu
5
Dinding ruangan lembab
6
Kamarisasi (pembagian ruangan
atau sekat dalam rumah,semakin
sedikit sekat atau ruangan risiko
penularan TBC semakin tinggi )
C. ASPEK KEPADATAN HUNIAN
No Pernyataan
4
Luas bangunan sesuai dengan
jumlah anggota keluarga
5
Ada penderita TBC yang tinggal
satu rumah
D. ASPEK VENTILASI
No Pernyataan
6
Ventilasi berjenis cross
ventilation (berhadapan antara
dua dinding ruangan)
7
Ventilasi tidak terhalang barangbarang besar (lemari,dinding
sekat, dan lain-lain)

Ya

Tidak

Keterangan

Ya

Tidak

Keterangan

Luas ventilasi 10% dari luas

lantai ruangan

E. ASPEK SOSIAL EKONOMI

No Pertanyaan
9
Apakah Ibu/Bapak memiliki
penghasilan tetap perbulan?
10
Apakah penghasilan Ibu/Bapak
dapat memenuhi kebutuhan
sehari-hari?
F. ASPEK PERILAKU
No Pernyataan
11
Berobat
11.a Mendatangi Tenaga Medis
(Puskesmas, Dokter Praktek,
Perawat Praktek, Dukun Beranak
Terlatih)
11.b Membeli obat-obatan warung
11.c Dekat dengan pelayanan
kesehatan
12
Memakan makanan yang bergizi
(berprotein tinggi) untuk
meningkatkan daya tubuh
13
Mengkonsumsi buah-buahan dan
sayur-sayuran
14
Tidur cukup (6-8 jam/malam)
15
Mandi Cuci Kakus memiliki
ruang khusus (jamban)

Ya

Tidak

Keterangan

Ya

Tidak

Keterangan