DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI SATU ATAP SUNGAI

KARANG
KABUPATEN TEBO
Alamat Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259
Terakreditasi B. NPSN 10506068 Email : smpnsungaikarang@gmail.com Website : www.smpnsatuatapsungaikarang.sch.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI SATU ATAP SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
:
2. Jenis Kelamin
:
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
4. NIK (Nomor Induk Kependidikan)
:
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
:
6. Agama
:
7. Alamat
:
8.

Alamat Tempat Tinggal

9.
10.
11.
12.
13.

Tempat Tinggal
Mode Transportasi Ke Sekolah
No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
No. KPS / KKS (jika menerima)
Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal

:
:
:
:
:

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah
:
b. Ibu
:
2. Tahun Lahir
a. Ayah
:
b. Ibu
:
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah
:
b. Ibu
:
4. Pekerjaan
a. Ayah
:
b. Ibu
:
Alamat Tempat Tinggal
:

............................................................................................................................
(Laki-laki / Perempuan)*.
(10 digit angka).
.. (16 digit) .
..................................................................................................................
(Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
Jl. . RT/RW : ..
Desa/Kelurahan :
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. Kec. ..................................... Kab. .................
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
(Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
..................................................................
.
........................... Kab. . Prop. ...

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. Kec. ..................................... Kab. .................

5.

Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)

a. Ayah
: (0 999.999 / 1 Juta 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta 20 Juta)*
b. Ibu
: (0 999.999 / 1 Juta 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta 20 Juta)*
6. Keterangan
:
a. Ayah
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan
: cm / kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah
: km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah
: jam .. menit.
4. Anak ke
: .......... dari .. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung
: ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Ijazah / SHUS/M (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 3 x 4 cm
: 4 lembar (berwarna / hitam putih).
3. Kartu Keluarga (KK)
: 1 lembar (photo copy).
Sungai Karang, ................. 2016
4. KPS / KKS (jika menerima)
: 1 lembar (photo copy).

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

Calon Peserta Didik,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,
Pas Photo
Calon Peserta
Didik
3 x 4 cm

...................................

...................................
kelengkapan data calon
peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Ijazah SD/MI/Sederajat
3. Pas photo 3 x 4 cm
5. KPS / KKS (jika menerima)
2. SHU SD/MI/Sederajat
4. Kartu Keluarga (KK)
6. ........................................
Kolom
cek lampiran
...................
.........................................