ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY S P4003 UK 37 MINGGU

INPARTU KALA III LETSU

KELOMPOK
1. ARINI KURNIAWATI
2. DINA AGUSTIN
3. FEBRINA DAMAYANTI
4. HENY YULIANA SARI
5. IKA RATNA
6. REYNI VIDI ASTUTI
7. TITIN FARINI
8. YUNIA VIRGIN

(0605.04)
(0605.09)
(0605.13)
(0605.17)
(0605.21)
(0605.35)
0605.45)
(0605.50)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYAGAMA HUSADA MALANG
PRODI DIII KEBIDANAN
2007

BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN DATA
a. Data Subyektif
1. Biodata
Nama

: Ny.S

Nama Suami : Tn.S

Umur

: 30 tahun

Umur

: 35 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan: SD

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan : IRT

Pekerjaan

:Swasta

Alamat

: Gili - Ketapang

2. Riwayat perkawinan
Nikah

: 1 kali

Lama nikah

: 6 Tahun

Umur pertama kali nikah : - ibu : 24 tahun; -suami: 29 tahun

3. Riwayat haid
Menarche : 12 tahun
Siklus

: 28 hari, teratur

Lamanya : 5 6 hari
Banyaknya: 3 softek (hari 1-3)
Disminorea: Kadang kadang hari pertama saat haid
Fluor albus: Menjelang haid
HPHT

: 02-03-2007

TP

: 09-12-2007

4. Keluhan utama:
Ibu mengatakan hamil 9 bulan, kenceng-kenceng sejak tanggal 03-12-2007
jam 01.00 WIB, terasa ingin meneran dan sampai sekarang belum melahirkan

5. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak menderita penyakit menular, menurun atau
menahun seperti TBC, hepatitis, jantung dan hipertensi yang dapat mempengaruhi
persalinannya.
6. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit TBC, hepatitis, jantung dan
hipertensi.
7. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular,
menurun, dan menahun seperti jantung, TBC, hepatitis, hipertensi dan tidak ada
riwayat keturunan kembar.
8. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
Ibu mengatakan kehamilan pertama, usia kehamilan 9 bulan, ANC di BPS setiap
bulan, tidak ada keluhan selama trimester I dan cepat lelah, sakit pinggang selama
trimester III. Mulai kenceng-kenceng sejak tanggal 03-12-2007 jam 01.00 WIB,
di bawa ke bidan jam 03.00 WIB. Jam11.00 WIB di Rujuk ke RB ST.Aisyah, oleh
Dokter dianjurkan untuk operasi.karena tidak mampu pasien dirujuk ke RSUD
MOCH SOLEH tanggal 04-12-2007
9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
n

kehamilan

persalinan

anak

nifas

ke
1

UK
9bl

jns

Ha

mil

ini

pnlng
Bidan

tmpt
BPS

pnylt

BBL
3000

sex

H M

IUFD
4 th

10. Pola kebiasaan sehari-hari

- Pola nutrisi

pnylt

ASI

Sebelum MRS : makan 2-3X/hari, porsi sedang dengan lauk pauk, sayuran
dan 7-8gelas air putih
Selama MRS

: Tidak makan apapun, minum 1/2 gelas aqua botol

- Pola eliminasi
Sebelum MRS : BAK 7-8X/hari, BAB 1X/hari
Selama MRS

: di pasang kateter, tidak BAB

- Pola aktivitas
Sebelum MRS : melakukan pekerjaan rumah, seperti menyapu, mencuci,
dll.
Selama MRS

: Berbaring lemah, dan setiap ada kontraksi selalu meneran

- Pola istirahat
Sebelum MRS : Tidur siang 2jam, malam 8-9 jam
Selama MRS

: Tidak bisa tidur karena kesakitan

- Personal hygiene
Sebelum MRS : mandi 3-4 x /hari, ganti baju dan CD 4X/hari
Selama MRS

:-

11. Keadaan psikososial

- Psikologis

: Ibu merasa cemas dengan keadaannya, ibu sering bertanya

tentang keadaan janinnya.

- Social

: Hubungan ibu dengan suami serta anggota keluarga lain

sangat harmonis da mendukung kehamilannya.

- Spiritual

: Ibu beragama islam dan menjalankan ibadah sesuai dengan

kewajiban dalam agamanya.

b. Data obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum: baik
Kesadaran: composmentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah

: 120/80mmHg

- Nadi

: 84x/menit

- Pernafasan

: 24x/menit

- Suhu

:36,8 C

Tinggi Badan

: 155cm

2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
Kepala : Oval, bersih, rambut hitam, tidak ada benjolan abnormal
Muka

: Tidak pucat, tampak cloasma gravidarum, klien tampak meneran

setiap ada His

Mata

: Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak pucat.

Telinga : Bersih, tidak ada serumen

Hidung : Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan
cuping hidung
Mulut

: Bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.

Leher

: Tidak ada penbesaran kelenjar tyroid

Dada

: Tidak tampak retraksi dinding dada

Payudara: Hyperpigmentasi areola mammae, putting susu menonjol.

Abdomen: Perut membesar sesuai umur kehamilan, linea nigra. Terdapat
luka bekas gatal-gatal, tidak ada luka bekas operasi.
Genetalia: terdapat lendir darah
Ekstermitas:

Atas: Oedem -/Bawah: varises -/-, Oedem -/-

b. Palpasi
Leher

:Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun bendungan

vena jugularis .

Payudara

:Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal,

colostrums +/+

Abdomen

- Leopold I:TFU 3 jari bawah Px (31 cm), teraba bokong di fundus

- Leopold II: PUKI
- Leopold III: Kepala sudah masuk PAP, Letak bujur
- Leopold IV: sudah masuk bagian
TBJ

: (31-11)X155 = 3100 gram

His (+) : 3X. 10 50

Ekstermitas: Oedem -/c. Auskultasi
Dada : Tidak ada Ronchi/ wheezing
DJJ (+): 11.10.10= 124X/menit
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan dalam

oleh :Bidan Hamimah

Tanggal: 04-12-2007
-

jam: 16.50 WIB

Pervag: Keluar lendir darah

:lengkap, 10 cm
Efficement: 100%
Ketuban (-)
Bagian terdahulu: Kepala
Bagian terendah : Sutura sagitalis melintang
Hodge / penurunan :II
Molase : ++

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx: Ny.S GIIPIoooAbooo UK 39-40minggu, tunggal, hidup, intrauterine, presentasi
kepala dengan partus lama
Ds: Ibu mengatakan mulai kenceng-kenceng tanggal 03-12-2007 jam 01.00 WIB,
terasa ingin meneran dan sampai sekarang belum melahirkan
Do: - Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80mmHg

Nadi

: 84x/menit

Pernafasan

:2028x/menit

Suhu

:36,8 C

HPHT

:02-03-2007

TP

: 09-12-2007

Palpasi: TFU 3 jari bawah PX (31 cm) teraba bokong di fundus, PUKI, kepala
sudah masuk PAP, bagian terdahulu sudah masuk bagian
DJJ : 11.10.10 = 124x/menit
His : 3 x 10.50
Pemeriksaan penunjang

Oleh :Bidan Hamimah

Tanggal: 04-12-2007

Jam: 16.40 WIB

Pemeriksaan dalam
-

Pervag

: keluar lendir darah bercampur meconial

: lengkap, 10 cm

Efficement: 100%

Ketuban (-)

Bagian terdahulu: Kepala

Bagian terendah : Sutura sagitalis melintang

Hodge / penurunan : II

Molase : ++

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Infeksi

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Pemasangan infus

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik dan tindakan

lanjutan

V. INTERVENSI
Dx

:Ny.S GIIPIoooAbooo UK 39-40 minggu, tunggal, hidup, intrauterine,

presentasi kepala, Partus lama dengan Gawat Janin

Tujuan :
- Setelah dilakukan tindakan, ibu dan janin dalam keadaan sehat
Kriteria Hasil:

- Keadaan umum ibu baik

- Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD:110/70 -120/80 mmHg; Nadi: 7090x/menit; Suhu: 36-37 C; RR:16-24x/menit
- DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
- Tidak ada tanda-tanda infeksi {Rubor (merah), Kalor (panas), Tumor
(bengkak), Dolor (nanah), Fungsiolesa (gangguan fungsi)}
Intervensi
1. Lakukan pendekatan dengan ibu
R/ Ibu lebih kooperatif dengan petugas
2. Lakukan observasi CHPB dan tanda-tanda vital
R/ Deteksi dini adanya komplikasi
3. Jelaskan tentang keadaan ibu dan janinnya saat ini
R/ Ibu memahami keadaan dirinya dan janinnya
4. Anjurkan ibu agar tidak meneran saat ada kontraksi
R/ Mencegah terjadinya hipoksia pada janin
5. Anjurkan ibu untuk berbaring miring kekiri
R/ Mengurangi sindrom venacava inferior, mencegah iskemia jaringan dan
mencegah hipoksia janin, meningkatkan fungsi plasenta dan mencegah
sindrom hipotensif terlentang
6. Lakukan pemasangan infus
R/ Mencukupi kebutuhan tubuh akan cairan elektrolit
7. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik
R/ mencegah terjadinya infeksi
8. Ajarkan ibu untuk menarik nafas yang dalam saat ada His
R/ Mengurangi rasa nyeri saat his
9. Berikan KIE tentang nutrisi
R/ Membantu memberi energi saat persalinan
10. Anjurkan Ibu untuk bedrest total
R/ Menghindari ibu kekurangan tenaga

11. Siapkan alat pertolongan persalinan

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal

: 04-12-2007

Dx

:Ny.SGIIPIoooAbooo UK 39-40 minggu, tunggal, hidup, intrauterine,

presentasi kepala kepala, dengan Partus lama

1. Melakukan pendekatan pada ibu dengan cara memperkenalkan diri dengan ramah
dan sopan
2. melakukan observasi CHPB dan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80mmHg

Nadi

: 84x/menit

Pernafasan

: 28x/menit

Suhu

:36,8 C
Jam

16.40

Pervag:

Keterangan
lendir
darah

bercampur

meconial
: lengkap (10cm); eff: 100%, ketuban
(-)
Bagian terdahulu: kepala
Bagian

Terendah

:Sutura

melintang
Hodge II, Molase : ++
DJJ (+): 11.10.10= 1124x/menit
His 3X.10.50
16.45
DJJ (+) : 10.10.10 = 120x/menit
His 3X.10.50
17.15

sagitalis

DJJ(+): 10.10.11= 124x/menit

His 3X.10.45
17.45
DJJ(+): 9.9.8= 104x/menit
His 4X.1060

3. Jam 16.50 mengganti cairan infus yang habis yaitu cairan RL

4. Menjelaskan tentang keadaan ibu dan janin
5. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kekiri
6. Menganjurkan ibu agar tidak meneran saat ada ada kontraksi
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik dan penanganan selanjutnya
Advis dokter :
a.

Pro SC jam 22.00 WIB

b.

Antibiotik

- jam 17.30 injeksi antibiotik test 8. Mengajarkan ibu untuk menarik nafas dalam jika ada His
VII. EVALUASI
Tanggal: 04-12-2007

Jam: 17.45 WIB

: Ibu mengatakan sudah tidak tahan lagi, seperti mau mati

: KU

: Lemah

Kesadaran

: Composmentis

TD

: 120/80mmHg

Nadi

: 88x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 37 C

DJJ

: 9.9.8 = 104x/ menit

His

: 3X.1060

Klien tampak meneran terus - menerus

:GII P1ooo Abooo, UK 39 40 Minggu, Tunggal, Hidup, Intra

uterine,presentasi kepala,Dengan Partus lama dan gawat janin

:1. Pasang infus

2. Miring kiri
3. Observasi DJJ tiap 15 menit sekali
4. Lapor dokter Advis : SC segera

: - Pasang oksigen jam 17.50

- Observasi DJJ

JAM

KETERANGAN

17.50

DJJ : 9.9.8 = 104x/menit

His : 3x.10.55

18.10

DJJ : 9.9.9 = 108x/menit

His : 3x.10.60

18.40

DJJ : 9.9.9 = 108x/menit

His : 3x.10.45

18.55

DJJ : 10.9.9 = 112x/menit

His : 3x.10.45

Miring kiri

Nafas panjang

Menyiapkan informed konsent

Jam 19.00 WIB berangkat ke OK

DJJ = 10.10.9 = 116x/menit

: - Jam 19.40 WIB

Bayi lahir SC jenis kelamin laki-laki, A-S : 7-8, B/P : 3350 / 51
cm, caput : +, post SC PRM. Suhu = 37,5 C
-

Jam 20.30 WIB, pindah ke ruang Melati

Kesadaran : composmentis

Perdarahan pervaginam sedikit

Kontraksi uterus baik

TFU : Setinggi pusat

Tensi : 110/60 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5 C