Instrumen Permen 75

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STA
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :
1090102
PUSKESMAS SIHAPAS
1993
SIHAPAS BARUMUN
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
:
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN AN
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA
Tidak didirikan di lokasi

berbahaya
Tersedia transportasi umum

dari dan menuju Puskesmas
3
4
Tersedia fasilitas parkir

Tersedia fasilitas pagar
1
1
Tidak didirikan di sekitar

Saluran Udara Tegangan
Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra
Tinggi
Permanen
Terpisah dengan bangunan

lain
Terdapat rumah dinas nakes
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10
Terdapat papan/tulisan nama

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor
12
13
Terdapat ruangan Kepala

Puskesmas
Terdapat ruangan rapat
1
1
14
Terdapat ruangan
pendaftaran dan rekam
medik
15
Terdapat ruangan tunggu
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
tindakan/gawat darurat
18
Terdapat ruangan KIA, KB,

dan Imunisasi
19
Terdapat ruangan kesehatan

gigi dan mulut
20
22
Terdapat ruangan ASI

Terdapat ruangan promosi
kesehatan
Terdapat ruang farmasi
23
Terdapat ruangan persalinan
21
25
Terdapat ruangan rawat

pasca persalinan
Terdapat laboratorium
26
Terdapat ruangan sterilisasi
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29
Terdapat kamar mandi

Terdapat gudang umum
30
Terdapat ventilasi ruangan
31
Terdapat sumber air bersih
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
Terdapat sumber daya listrik
34
Terdapat sambungan
telepon
35
Terdapat sistem proteksi

petir
36
Terdapat alat pemadam

kebakaran
24
C. PRASARANA
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39
Terdapat set pemeriksaan

umum
40
Terdapat set tindakan

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
Terdapat set pelayanan KB
44
Terdapat set imunisasi
45
Terdapat set obgyn
46
Terdapat set insersi dan

ekstraksi AKDR
47
Terdapat set resusitasi bayi
48
Terdapat set perawatan

pasca persalinan
49
Terdapat set kesehatan gigi

dan mulut
50
Terdapat set promosi

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
Terdapat set laboratorium
53
Terdapat set farmasi
54
Terdapat set sterilisasi
55
Terdapat set Puskesmas

Keliling
56
Terdapat kit Keperawatan

kesehatan masyarakat
D. PERALATAN
57
Terdapat kit imunisasi
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
Terdapat kit Posyandu
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68
Terdapat kit kesehatan

lingkungan
Tersedia dokter atau DLP
Tersedia dokter gigi
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
Tersedia Tenaga Kesmas
Tersedia tenaga kesling
1
1
69
Tersedia tenaga ahli

teknologi lab medik (Analis
Lab)
70
Tersedia tenaga gizi
71
Tersedia tenaga kefarmasian
72
Tersedia tenaga kesehatan

lainnya
73
Tersedia tenaga administrasi
74
Memiliki izin
penyelenggaraan yang
masih berlaku
75
Mempunyai nomor registrasi

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
memenuhi kriteria di Pasal
33 PMK 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
77
Memiliki struktur organisasi
78
Melaksanakan pelayanan
promosi kesehatan
79
kesehatan lingkungan
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
G. PENYELENGGARAAN
80
Melaksanakan pelayanan KIA

dan KB
81
gizi
82
pencegahan dan
pengendalian penyakit
G. PENYELENGGARAAN
83
Melaksanakan UKM
Pengembangan
84
Melaksanakan UKP
1
1
1
1
1
85
Melaksanakan manajemen
Puskesmas
86
kefarmasian
87
keperawatan kesehatan
masyarakat
88
laboratorium
TOTAL NILAI
ANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
RAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETE
HASIL
TIDAK
KETERANGAN
Kondisi Ruangan Baik direhab tahun 2014 dengan dana

APBD
3 (tiga), 2 rumah tenaga medis, 1 rumah paramedis
Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri

sendiri
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
Limbah padat dan limbah cair
PLN-24 Jam
0
0
1 Pusling Kondisi Baik
Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia

dan kondisi kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi
Baik, 1 Ambulans kondisi rusak)
Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
3
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan

dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja
Puskesmas yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
pelayanan kefarmasian tidak ada berhubung tenaganya
belum ada tetapi pelayanan obat di puskesmas ada
dengan adanya penanggung jawab nakes yang dilatih
hanya lab sederhana seperti pemeriksaan KGD, Gol
Darah, cholesterol, uric acid
Sihapas, tanggal 7 Mei 2016

Kepala Puskesmas Sihapas
TJAMPUR
NIP. 19630416 198603 1 004
MENUHI PARAMETER
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

1090101
PUSKESMAS BINANGA
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
BARUMUN TENGAH
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA
TIDAK MEMENUHI PARAMETER
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
TIDAK
B. BANGUNAN
6
Permanen
1

lain
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
Terdapat ruangan
medik
12
13
14
1
1
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
24
C. PRASARANA

gigi dan mulut
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
1
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
1
1
1
0
35

petir
36

kebakaran
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
0
D. PERALATAN
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
1
0
1
0
0
0
0
0
D. PERALATAN
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62

lingkungan
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
dokter atau DLP

dokter gigi
perawat
Bidan
Tenaga Kesmas
tenaga kesling
69

Lab)
1
1
1
1
1
1
1
1
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
1
1
1
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84
dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
ESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS

KETERANGAN
Kondisi ruangan saat ini rusak sedang dan tahun 2016

ini akan dilaksanakan rehab berat melalui alokasi dana
DAK tahun 2016

sendiri

sendiri
Sumur Bor
PLN-24 Jam



1
1
8
20
1
1
1
1
1 orang apoteker, 1 orang tenaga tekhnis kefarmasian
1 orang DIII perawat gigi, 1 Orang D.III RO
1


Kabupaten/kota
Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di
Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi
Laboratorium Medik
_________________, tanggal_______________2016
Kepala Puskesmas _________________________
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP

:
:
NAMA PUSKESMAS
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
1080201
PUSKESMAS HURISTAK
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS
HURISTAK
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PU
PARAMETER
PERSYARATAN PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
Permanen

lain
TIDAK
B. BANGUNAN
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
13 Terdapat ruangan rapat
12
1
1
Terdapat ruangan
14 pendaftaran dan rekam
medik
15 Terdapat ruangan tunggu
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20 Terdapat ruangan ASI

21
kesehatan
22 Terdapat ruang farmasi
23 Terdapat ruangan persalinan
0
0
0
0
0
1
0

pasca persalinan
25 Terdapat laboratorium
24
0
0
26 Terdapat ruangan sterilisasi
Terdapat ruangan
27 penyelenggaraan
makanan/dapur
C. PRASARANA
28 Terdapat kamar mandi

29 Terdapat gudang umum
30 Terdapat ventilasi ruangan
31 Terdapat sumber air bersih
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33 Terdapat sumber daya listrik
0
1
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
0
D. PERALATAN
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43 Terdapat set pelayanan KB

44 Terdapat set imunisasi
45 Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47 Terdapat set resusitasi bayi
0
0
0
0
0
0
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51 Terdapat set ASI

52 Terdapat set laboratorium
53 Terdapat set farmasi
54 Terdapat set sterilisasi
0
0
0
0
55

Keliling
56

57 Terdapat kit imunisasi
58 Terdapat kit UKS
59 Terdapat kit UKGS

D. PERALATAN
60 Terdapat kit bidan
0
1
61 Terdapat kit Posyandu

62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan

69 teknologi lab medik (Analis
Lab)
70 Tersedia tenaga gizi
0
0
1
0
1
1
0
1
1
1
71 Tersedia tenaga kefarmasian

0
72

lainnya
73 Tersedia tenaga administrasi

Memiliki izin
74 penyelenggaraan yang
masih berlaku
75
G. PENYELENGGARAAN

Puskesmas
Kepala Puskesmas
76
tentang Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi
78
79
80
81
promosi kesehatan
dan KB
gizi
82 pencegahan dan
G. PENYELENGGARAAN
83
Melaksanakan UKM
Pengembangan
1
1
1
1
84 Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
kefarmasian
87 keperawatan kesehatan
masyarakat
laboratorium
86
88
TOTAL NILAI
SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
R, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI

KETERANGAN
Kondisi ruangan rusak sedang, dan akan direhab tahun

2016 dengan menggunakan dana DAK

sendiri

sendiri
Sumur Bor
PLN-24 Jam




1
0
13
14
0
1
1
1
Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh:
Apoteker 2 orang, tenaga teknis kefarmasian 1 orang)
Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia


Kabupaten/kota
yang ada pelayanan obat karena tenaga farmasi nya
belum ada
hanya lab sederhana ex: KGD,Chol,Uric Acid,Gol Darah
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP

1040201
PUSKESMAS LATONG
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
LUBUK BARUMUN
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
PARAMETER
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
Permanen

lain
1
1
TIDAK
B. BANGUNAN
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
Terdapat ruangan
medik
12
13
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
1
1
0
1
0
0
0
1
0
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
24
C. PRASARANA
0
0
0
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
1
0
1
1
0
1
0
D. PERALATAN
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
0
0
0
0
0
0
0
0
0
D. PERALATAN
55

Keliling
56

57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
0
0
0
0
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
74
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
84
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
UAI STANDAR PERMENKES 75/2014
DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI

KETERANGAN

APBD

sendiri

sendiri
Sumur Bor
PLN-24 Jam




1
6
20
2 orang tenaga tekhnis kefarmasian

1 orang SPRG, 1 orang D.III RO
2


Kabupaten/kota
pelayanan obat karena apoteker nya belum ada
hanya lab sederhana
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014o

1030201
PUSKESMAS SIBUHUAN
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
BARUMUN
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
Permanen

lain
1
1
TIDAK
B. BANGUNAN
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
Terdapat ruangan
medik
12
13
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
1
1
0
0
0
1
0
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
24
C. PRASARANA
0
0
0
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
1
0
1
1
0
1
0
D. PERALATAN
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
0
0
0
0
0
0
0
0
0
D. PERALATAN
55

Keliling
56

57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
0
0
0
0
1
0
0
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
74
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
84
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
UAI STANDAR PERMENKES 75/2014o
DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER
KETERANGAN

APBD

sendiri

sendiri
Sumur Bor
PLN-24 Jam




1
12
31
2
1
1 orang LPCK, 1 orang D.III perawat gigi
1


Kabupaten/kota
hanya pelayanan obat
Laboratorium Medik
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP

1030202
PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
BARUMUN
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
Permanen

lain
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
1
1
1
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68
69

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
Lab)
1
1
1
1
1
1
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
1
1
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
NAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
OTUNG
AMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER
HASIL
TIDAK
KETERANGAN

APBD

sendiri
0
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
0

PLN-24 Jam
0
0
0


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

1
0
5
15
2
0
1
1
0
2 orang SMF
1


Kabupaten/kota
pelayanan obat, apoteker nya tidak ada
lab sederhana
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER

1031201
PUSKESMAS BATANG BULU
2009
BARUMUN SELATAN
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
PETUNJUK PENGISIAN:
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
6
7
Permanen
lain
1
1
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
1
1
1
1
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
HASIL
TIDAK
KETERANGAN
Kondisi Ruangan Baik didirikan tahun 2009

sendiri
0
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
0

PLN-24 Jam
0
0
0
1 Pusling Kondisi memprihatinkan


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

1
6
4
1
Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0
1
0
0
0



Kabupaten/kota
pelayanan obat
lab sederhana
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER

:
:
NAMA PUSKESMAS
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
1050101
PUSKESMAS PASAR UJUNG BATU
SOSA
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
Permanen

lain
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
1
1
1
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
1
1
1
1
1
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
1
1
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
NG BATU
METER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER
HASIL
TIDAK
KETERANGAN
kondisi ruangan rusak sedang, dan akan di rehab tahun

2016 dengan dana DAK

sendiri
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
PLN-24 Jam
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

2
0
7
34
2
1
0
0

1 orang D.III perawat gigi


Kabupaten/kota
pelayanan obat
lab sederhana
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER

1070202
PUSKESMAS HUTARAJA TINGGI
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
HUTARAJA TINGGI
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
Permanen

lain
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
1
1
1
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
1
1
1
1
1
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
HASIL
TIDAK
KETERANGAN
kondisi ruangan rusak sedang dan akan direhab tahun

2016

sendiri
0
0
0
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
0

PLN-24 Jam
0
0
0


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

1
0
10
25
7
1
0
0
0
1 orang SPRG
0


Kabupaten/kota
pelayanan obat
lab sederhana
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER

1070203
PUSKESMAS UJUNG BATU I
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
HUTARAJA TINGGI
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
Permanen

lain
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
1
1
1
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
1
1
1
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
HASIL
TIDAK
KETERANGAN

APBD

sendiri
0
0
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
0

PLN-24 Jam
0
0
0


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

1
0
7
5
0
0
0
0
0
0
0


Kabupaten/kota
Puskesmas
Laboratorium Medik
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER

1070201
PUSKESMAS UJUNG BATU III
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
HUTARAJA TINGGI
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
6
7
Permanen
lain
1
1
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
1
1
1
1
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
HASIL
KETERANGAN
TIDAK
Kondisi ruangan rusak sedang
1 rumah dokter

sendiri
0
0
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sumur Bor
PLN-24 Jam


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

1
0
6
4

1
0
0
0
0
0



Kabupaten/kota
pelayanan obat
lab sederhana
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER

:
:
NAMA PUSKESMAS
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
1060201
PUSKESMAS PINARIK
BATANG LUBU SUTAM

PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
6
7
Permanen
lain
1
1
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
1
1
1
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
METER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER
HASIL
KETERANGAN
TIDAK
Kondisi ruangan rusak sedang
1 rumah dokter

sendiri
0
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
0

PLN-24 Jam
0
0
0


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

1
0
5
9
0
0

0
0
0
0

1


Kabupaten/kota
pelayanan obat
Lab sederhana
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER

1020201
PUSKESMAS PARINGGONAN
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
ULU BARUMUN
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
6
7
Permanen
lain
1
1
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
1
1
1
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
HASIL
KETERANGAN
TIDAK
kondisi ruangan rusak sedang
1 rumah dokter

sendiri
0
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
0

PLN-24 Jam
0
0
0


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0


1
0
7
11
0
0

0
0
0
0

1 administrasi


Kabupaten/kota
pelayanan obat
lab sederhana
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER

1010101
PUSKESMAS SOSOPAN
:
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
NAMA PUSKESMAS
SOSOPAN
PADANG LAWAS
SUMATERA UTARA
PETUNJUK PENGISIAN:
PERSYARATAN
PUSKESMAS
A. LOKASI
B. BANGUNAN
PARAMETER
HASIL
YA

berbahaya

3
4

1
1

Tinggi
6
7
Permanen
lain
1
1
Terdapat lambang
Puskesmas di depan
bangunan Puskesmas
10

Puskesmas
11
Terdapat ruangan
administrasi/kantor

Puskesmas
1
1
12
13
14
15
16
Terdapat ruangan
pemeriksaan umum
17
Terdapat ruangan
18

dan Imunisasi
19

gigi dan mulut
20
22

kesehatan
23
21
25

pasca persalinan
26
27
Terdapat ruangan
penyelenggaraan
makanan/dapur
28
29

30
31
32
Terdapat sistem
pembuangan limbah
33
34
Terdapat sambungan
telepon
35

petir
36

kebakaran
24
C. PRASARANA
Terdapat ruangan
medik
1
1
1
1
1
D. PERALATAN
37
Terdapat Kendaraan
Puskesmas Keliling
38
Terdapat kendaraan
Ambulans
39

umum
40

medis/gawat darurat
41

kesehatan ibu
42

kesehatan anak
43
44
45
Terdapat set obgyn
46

ekstraksi AKDR
47
48

pasca persalinan
49

dan mulut
50

kesehatan
51
Terdapat set ASI
52
53
54
55

Keliling
56

D. PERALATAN
57
58
Terdapat kit UKS
59
Terdapat kit UKGS
60
Terdapat kit bidan
61
62
E. KETENAGAAN
63
64
65
66
67
68

lingkungan
Tersedia perawat
Tersedia Bidan
1
1
1
69

Lab)
70
71
72

lainnya
73
74
Memiliki izin
masih berlaku
75

Puskesmas
76
Kepala Puskesmas
tentang Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
77
78
promosi kesehatan
79
80
81
82
G. PENYELENGGARAAN
83
84

dan KB
gizi
pencegahan dan
Melaksanakan UKM
Pengembangan
Melaksanakan UKP
1
85
Puskesmas
86
kefarmasian
87
masyarakat
laboratorium
88
TOTAL NILAI
HASIL
KETERANGAN
TIDAK
kondisi ruangan rusak sedang
1 rumah dokter

sendiri
0
0
0
0
0
0
0

sendiri
0
0
Sumur Bor
0

PLN-24 Jam
0
0
0


0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

1
0
2
8
0
0

0
0

1 orang SMF


Kabupaten/kota
Puskesmas
Laboratorium Medik
_________________, tanggal_______________2016

(Nama Jelas)
NIP
UHI PARAMETER
MAT
NO
KEGIATAN
1 Promosi Kesehatan
a. Tatanan Rumah Tangga Sehat
TUJUAN
Pembentukan,Pembinaan
Rumah Tangga Sehat di Setiap desa
b. Institusi Pendidikan
Pembentukan, Pembinaan
c. Pembinaan Posyandu
Meningkatkan strata posyandu,

meningkatkan pengetahuan
kader
d. Penyuluhan Luar Gedung
Meningkatkan pengetahuan
e. Penyuluhan NAPZA
Meningkatkan Pengetahuan
Remaja tentang bahaya NAPZA
Kesehatan Lingkungan
a. Pembentukan Klinik Sanitasi
meningkatkan upaya preventif

dan promotif
b. pembentukan desa percontohan

stop BABS
meningkatkan kualitas sanitasi

lingkungan masyarakat
c. pengawasan depot air minum
adanya kontrol terhadap standar

air minum yang dijual
KIA
a. Pemeriksaan Bumil / ANC
b. pelayanan Bersalin
Mengtahui kondisi ibu dan bayi

dan mencegah terjadinya kompli
kasi persalinan
Ibu bersalin ditolong oleh Nakes
c. Pemeriksaan Bufas
Mengetahui kondisi kesehatan ibu

Nifas
d. Kelas Ibu Hamil
Ibu dan Bayi sehat waktu persalinan
e. Pelacakan kematian maternal

dan perinatal
mengetahui penyebab kematian

ibu dan bayi
GIZI
Kunjungan Rumah Gizi Buruk
Untuk mengintervensi kasus gizi

buruk
MATRIKS RENCANA USULAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

PUSKESMAS SIHAPAS TAHUN 2017
SASARAN
TARGET
DANA (Rp)
PUS,BUMIL,BUSUI
Balita,Anak,Remaja
Lansia
1 x / bulan tiap
Posyandu
13 desa x 2 org x 12 bln x 50000
PAUD,TK,SD,SLTP,
SMA
2 x / Tahun
20 sekolah x 2 org x 2 kli x 50000
Kader, PKK, Tokoh Masy13 Posyandu

Kepala Desa,BPD
13 Posy x 4 kli x 2 org x 50000
masyarakat
4 x / bulan
13 desa x 4 kli x 2 org x 50000
SLTP, SMA
2 x / tahun
2 sekolah x 2 org x 2 kli x 50000
pasien dengan penyakit berbasis lingkungan
5000000
1 desa (seluruh masya 1 tahun

rakat)
24 kli x 2 org x 50000
6 depot
2 x / tahun
2 kli x 2 org x 50000
semua Bumil
1 tahun
13 desa x 2 org x 12 kli x 50000
semua ibu bersalin
1 tahun
semua ibu nifas
1 tahun
semua ibu hamil
1 tahun
13 desa
1 tahun
13 desa
1 tahun
A KESEHATAN
17
ALAT
TENAGA
INDIKATOR KEBERHASILAN
leaflet,brosur
checklist
promkes,kesling
pertolongan persalinan oleh Nakes

diatas 90%, Cakupan ASI eksklusif
diatas 70%,mempunyai jaminan kesehatan, ketersediaan air bersih diatas 80% di setiap desa
leaflet,brosur
promkes,UKS,UKGS
90 % siswa menggunakan jamban sehat, 80% siswa ber PHBS
Buku KIA, Brosur
Promkes,KIA,Gizi
6 Posyandu Mandiri,6 Posyandu Purnama, 1 posyandu madya
flipchart,TOA
promkes
90% masyarakat ber PHBS rumah tangga
leaflet,brosur
flipchart
promkes
90% remaja tahun bahaya penyalahgunaan NAPZA
brosur,leaflet
papan informasi
kesling
turunnya angka kesakitan akibat penyakit berbasis lingkungan
brosur,leaflet
alat peraga
kesling
100% masyarakat stop BABS
wadah penyimpan sample air
kesling
100% depot air minum diawasi
set pemeriksaan
Bumil
KIA
100% Bumil diperiksa
set Persalinan
normal
KIA
100% ibu bersalin ditolong Nakes
set pemeriksaan
bufas
KIA
100% ibu nifas terlayani
brosur,leaflet
alat peraga
KIA
100% desa terbentuk kelas ibu hamil
checklist
KIA
100% penyebab kematian teraudit
PMT
Gizi
100% Gizi Buruk tertangani
SUMBER BIAYA
APBD,BOK
APBD, BOK
APBD, BOK
APBD, BOK
APBD
APBD

Instrumen Permen 75

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Permen 75

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STA

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

Tidak didirikan di lokasi

Tersedia transportasi umum

Tersedia fasilitas parkir

Tidak didirikan di sekitar

Terpisah dengan bangunan

Terdapat rumah dinas nakes

Terdapat papan/tulisan nama

Terdapat ruangan Kepala

Terdapat ruangan tunggu

Terdapat ruangan KIA, KB,

Terdapat ruangan kesehatan

Terdapat ruangan ASI

Terdapat ruangan persalinan

Terdapat ruangan rawat

Terdapat ruangan sterilisasi

Terdapat kamar mandi

Terdapat ventilasi ruangan

Terdapat sumber air bersih

Terdapat sumber daya listrik

Terdapat sistem proteksi

Terdapat alat pemadam

Terdapat set pemeriksaan

Terdapat set tindakan

Terdapat set pemeriksaan

Terdapat set pemeriksaan

Terdapat set pelayanan KB

Terdapat set imunisasi

Terdapat set obgyn

Terdapat set insersi dan

Terdapat set resusitasi bayi

Terdapat set perawatan

Terdapat set kesehatan gigi

Terdapat set promosi

Terdapat set ASI

Terdapat set laboratorium

Terdapat set farmasi

Terdapat set sterilisasi

Terdapat set Puskesmas

Terdapat kit Keperawatan

Terdapat kit imunisasi

Terdapat kit UKS

Terdapat kit UKGS

Terdapat kit bidan

Terdapat kit Posyandu

Terdapat kit kesehatan

Tersedia tenaga ahli

Tersedia tenaga gizi

Tersedia tenaga kefarmasian

Tersedia tenaga kesehatan

Tersedia tenaga administrasi

Mempunyai nomor registrasi

Memiliki struktur organisasi

F. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Melaksanakan pelayanan KIA

ANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

Kondisi Ruangan Baik direhab tahun 2014 dengan dana

3 (tiga), 2 rumah tenaga medis, 1 rumah paramedis

Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri

Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri

1 Pusling Kondisi Baik

Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia