FORMULIR PENILAIAN RUMAH

NAMA KK
ALAMAT KK
1 1. DESA
2 2.
3 3.. KECAMATAN
4 4.
5 5. KABUPATEN
6 6.
7 7. PROPINSI
8 8.
9 9. NAMA PETUGAS
10 10. TANGGAL
KOMPONEN
RUMAH YG
DINILAI

NO
I

KRITERIA

NILAI

KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit

2 Dinding

3 Lantai

4 Jendela kamar tidur

5 Jendela ruang keluarga
6 Ventilasi

7 Lubang asap dapur

BOBOT
31

a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester)
papan kedap air.
a. Tanah
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran
yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung).
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai
a. Tidak ada

0
1
2
1
2
3
0
1
2
0
1
0
1
0
1
2
0

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

HASIL PENILAIAN
(NO. KK)
4
5
6
7

10

8 Pencahayaan

II

b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan
atau ada peralatan lain yang sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk
membaca dengan normal.

1
2

0
1
2

SARANA SANITASI

25

1 Sarana Air Bersih

(SGL/SPT/PP/KU/PAH).

a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.

0
1
2
3
4

2 Jamban (saran pembuangan kotoran).

a. Tidak ada.
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank.
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut.
a. Tidak ada
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup.

0
1

3 Sarana Pembuangan
Air Limbah (SPAL)

4 Saran Pembuangan
Sampah/Tempat Sampah

2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3

III

PERILAKU PENGHUNI

44

1 Membuka Jendela
Kamar Tidur

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

0
1
2

2 Membuka jendela
Ruang Keluarga

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

0
1
2

3 Mebersihkan rumah
dan halaman

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari

0
1
2

4 Membuang tinja bayi

dan balita ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban

0
1
2

5 Membuang sampah
pada tempat sampah

a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan

b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.

0
1
2

TOTAL HASI PENILAIAN

Keterangan :
Hasil Penilaian
Kriteria :
1) Rumah Sehat
2) Rumah Tidak Sehat

: NILAI x BOBOT
= 1068 - 1200
= < 1068

1
2
3
4
5
6
7
8
9

DIMANFAATKAN

K O M P O N E N
BIN PEN
KEADAAN RUMAH
PENYAKIT

11
12
13

TERPISAH DARI
SEMUA
RUMAH
ANGGOTA
KELUARGA
BUANG
MENCUCI
KOTORAN DI
TANGAN
JAMBAN
DENGAN
SABUN
MENGGUNAKA
N AIR SECARA
AMAN
BUANG
SAMPAH
SECARA AMAN

BEBAS TIKUS

10

BEBAS JENTIK

SARANA SANITASI DASAR

JENDELA
RUANG TIDUR
LUBANG ASAP
DAPUR
RUANG TIDUR
TIDAK LEMBAB
TIDAK PADAT
PENGHUNI

PEMBUANGAN
AIR LIMBAH

NAMA KK
PEMBUANGAN
SAMPAH

NO
PENYEDIAAN
AIR BERSIH

LOKASI
- Kecamatan
- Desa
- RW/RT

PEMBUANGAN
KOTORAN

PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT

TAHUN 200..

:
:
:

PEKAR KAND
ANGAN ANG

14

PERILAKU HIDUP
SEHAT

15
16
17
18

KET

19

III

44

PERILAKU PENGHUNI
1 Membuka Jendela
Kamar Tidur

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

0
1
2

2 Membuka jendela
Ruang Keluarga

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

0
1
2

3 Mebersihkan rumah
dan halaman

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari

0
1
2

4 Membuang tinja bayi

dan balita ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban

0
1
2

5 Membuang sampah
pada tempat sampah

a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan

b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.

0
1
2

TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan :
- Hasil Penilaian
: NILAI x BOBOT
Kriteria :
1) Rumah Sehat
= 1068 - 1200
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068