PEMERINTAHAN DAERAH TINGKAT II KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN
:

DESA/KELURAHAN
:

SURAT KETERANGAN
Nomor : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ..Kepala Desa/Kelurahan .
Kecamatan . Kabupaten Magetan, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, berupa .. terdaftar pada
Huruf C No . Persil No..KelasLuas .Ha/M
Dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa ..dan berbatasan
Dengan tanah-tanah milik :
Utara :
Timur :
Selatan:
Barat :
Sungguh-sungguh sejak tanggal . Adalah hak milik dari saudara .
Alamat
2. Surat tanda bukti kepemilikan hak atas tanah baik yang berasal dari konversi hak-hak lama /
adat maupun surat tanda bukti berupa petok D, girik, pipil, dan sejenisnya yang diterbitkan
setelah berlakunya PP 10/1961 sampai tahun 1997.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan jaminan Kupedes di
BRI Unit ..

.. , Tanggal.
KEPALA DESA/KELURAHAN..