Kues Fix 19072016

KUESIONER
RISET PEMBIAYAAN KESEHATAN

DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUT
(FKRTL)
BLOK I
PROFIL
Nama PJT Non Rumah Sakit
Nomor HP
Tanda Tangan
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN HUMANIORA DAN
MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK I
PROFIL
A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
BLOK I. PROFIL
I.A
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
1.
No. ID Rumah Sakit
2.
Nama Rumah Sakit
3.
Nama Kepala Rumah Sakit
4.
5.
No. telepon Kepala Rumah Sakit
6.
7.
No. telepon Penanggung JawabTeknis Rumah Sakit
8.
Kecamatan
9.
Kabupaten/Kota
Nama Penanggung Jawab Teknis Rumah Sakit
Alamat Rumah Sakit
10. Kode kabupaten/ kota

11. Provinsi
12. Kode provinsi
13. Nomor telepon Rumah Sakit
14. Nomor faximile
15. Tahun pendirian Rumah Sakit
16. Tahun beroperasi
17. Kepemilikan Rumah Sakit
1= Pemerintah BLU
2= PemerintahBLUD
18. Kelas Rumah Sakit Pemerintah
1=A; 2=B; 3=C; 4=D
19. Apakah Rumah Sakit ini merupakan Rumah Sakit
1=Ya;
2=Tidak
pendidikan (status resmi)?
20. Apakah Rumah Sakit anda memiliki MoU kerjasama

dengan pendidikan kedokteran?
21. Apakah Rumah Sakit anda sudah terakreditasi versi

2012 oleh Komisi Akreditas Rumah Sakit Indonesia
(KARS)?
1=Ya;
2=Tidak
1=Ya;
2=Tidak (lanjut ke 23)
22. Jika ya, bagaimana situasi terakhir proses akreditasi

Tahun akreditasi
Tahun
kadaluwarsa
Status akreditasi oleh KARS

1.
2.
3.
4.
5.
Paripurna
Utama
Madya
Dasar
Lulus Perdana
23. Apakah Rumah Sakit anda terakreditasi oleh lembaga

lain, selain KARS?
1=Ya
2=Tidak (lanjut ke 25)
24. Jika ya, bagaimana situasi terakhir akreditasi

Nama Lembaga
Tahun Akreditasi
Tahun Kadaluwarsa
...................................................................
25. a. Total Luas Tanah Rumah Sakit (dalam m2) :

b. Total Harga Tanah Rumah Sakit :
m2
Rp.
26. a. Total Luas Gedung Rumah Sakit (dalam m2) :

b. Total Harga Gedung Rumah Sakit :
m2
Rp.
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK I
PROFIL
B.
KARAKTERISTIK FASILITAS
KESEHATAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
BLOK I. PROFIL
I.B KARAKTERISTIK FASILITAS KESEHATAN
1.
2.
Seberapa sering aliran air

terganggu di Rumah Sakit
dalam 1 tahun terakhir?
Seberapa sering aliran listrik

terganggu di Rumah Sakit
3.
Apakah ada permasalahan

ketersediaan obat untuk
pasien dalam 1 tahun terakhir
di Rumah Sakit ini?
4.
Jika ya, seberapa sering?
5.
Alasan permasalahan
ketersediaan obat?
6.

ketersediaan reagen untuk
pasien dalam 1 tahun terakhir
di Rumah Sakit ini?
7.
Jika ya, seberapa sering?
8.
9.
Alasan permasalahan
ketersediaan reagen?

ketersediaan bahan medis
untuk pasien dalam 1 tahun
terakhir di Rumah Sakit ini?
1 = Setiap hari
2 = Paling sedikit sekali seminggu
3 = Paling sedikit sekali sebulan
4 = Tidak setiap bulan
5 = Tidak pernah
6 = Lainnya, sebutkan!
1 = Setiap hari
5 = Tidak pernah
1 = Ya
2 = Tidak (lanjut ke B.6)
1 = Setiap hari
5 = Tidak pernah
Lainnya, ...............................
Lainnya, ...............................
Lainnya, ...............................
Jumlahkan angka jika pilihan lebih

dari satu
1 = Dana tidak cukup

2 = Prosedur pengadaan terlambat
4 = Distribusi dari instalasi farmasi
terlambat
8 = Obat tidak tersedia di pasar
16 = Obat tidak terdapat dalam
formularium
1 = Ya
1 = Setiap hari
5 = Tidak pernah
Lainnya, ...............................
Lainnya, ...............................

dari satu

terlambat
8 = Reagen tidak tersedia di pasar
16 = Lainnya
1 = Ya
Lainnya, ...............................
10. Jika ya, seberapa sering?
11. Alasan permasalahan

ketersediaan bahan medis?
12. Apakah ada permasalahan

ketersediaan bahan non medis
untuk pasien dalam 1 tahun
terakhir di Rumah Sakit ini?
13. Jika ya, seberapa sering?
14. Alasan permasalahan

ketersediaan bahan non
medis?
15. Seberapa sering gaji karyawan

terlambat diterimakan sesuai
jadwal dalam 1 tahun terakhir?
16. Seberapa sering honor

karyawan terlambat
diterimakan sesuai jadwal
17. Seberapa sering insentif

karyawan terlambat
diterimakan sesuai jadwal
1 = Setiap hari
5 = Tidak pernah
Lainnya, ...............................

dari satu

terlambat
8 = Bahan Medis tidak tersedia di
pasar
16 = Lainnya
1 = Ya
1 = Setiap hari
5 = Tidak pernah
Lainnya, ...............................
Lainnya, ...............................

dari satu

terlambat
8 = Bahan Non Medis tidak
tersedia di pasar
16 = Lainnya
1 = Setiap bulan
2 = Lebih dari satu kali setahun
3 = Satu kali setahun
4 = Tidak pernah
Lainnya, ...............................
1 = Setiap bulan
4 = Tidak pernah
1 = Setiap bulan
4 = Tidak pernah
18. Apakah ada kesulitan mengisi kekurangan tenaga berikut ini?

1=Ya;
2=Tidak
No.
Profesi
(1)
(2)
Bila tidak, terus

ke nomor
berikutnya
(3)
Alasan (dapat diisi lebih dari satu)

1 = Tidak ada staf yang cocok
2 = Anggaran tidak tersedia
4 = Gaji terlalu rendah
8 = Tidak ada formasi
16 = Daerah tidak diminati
32 = Lain-lain
(4)
Dokter umum
Lainnya ..................................
Dokter gigi
Lainnya ..................................
Dokter Spesialis
Lainnya ..................................
Perawat
Lainnya ..................................
Perawat gigi
Lainnya ..................................
Bidan
Lainnya ..................................
Sarjana Farmasi/ Apoteker

Lainnya ..................................
Fisioterapi
Lainnya ..................................
Tenaga supir
Lainnya ..................................
10
Ahli gizi
Lainnya ..................................
11
Teknisi laboratorium
Lainnya ..................................
12
Radiografer
Lainnya ..................................
13
Teknisi anastesi
Lainnya ..................................
14
Teknisi elektromedik
Lainnya ..................................
15
Akuntan
Lainnya ..................................
16
Tenaga tatausaha
Lainnya ..................................
17
Tenaga computer
Lainnya ..................................
18
PetugasKebersihan
Lainnya ..................................
19
Tenaga keamanan
Lainnya ..................................
20
Lainnya
Lainnya ..................................
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK I
PROFIL
C. ALIRAN DANA RUMAH SAKIT
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
BLOK I. PROFIL
I.C ALIRAN DANA RUMAH SAKIT
1.
Informasi keuangan dikelola secara:
2.
Cara Pembayaran / sumber dana (Sumber data salah satunya laporan RL.3. 15 ), LAK (Laporan Arus Kas), Laporan lain yang terkait.
Pasien Rawat Inap

No
CARA PEMBAYARAN/
SUMBER DANA
(1)
1.
Membayar
(pasien umum)
2.
BPJS
3.
Jamkesda
4.
Asuransi Swasta
5.
Kontrak (Perusahaan)
6.
Gratis
7.
Dana Tugas Perbantuan
8.
Dana Dekon
9.
Dana DAK
10.
Lainnya (termasuk usaha

non operasional, contoh:
kantin, dll)
Jumlah
Pasien
Keluar
Jumlah
Hari
Rawat
(2)
(3)
= berbasis kas;
Jumlah Pasien
Rawat Jalan
(Poliklinik +
UGD)
(4)
2 = berbasis akrual;
= modifikasi berbasis akrual
Jumlah Pemeriksaan
Pelayanan Penunjang
Total Pendapatan (Rp.)
Lab
Radiologi
Lain-Lain
Seharusnya
Diterima
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
TOTAL
10
CATATAN:
11
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK II
SARANA DAN PRASARANA
Nomor HP
Tanda Tangan

MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016
12
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK II
A. GEDUNG
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
13
Kode O/I/F
Kode Unit
Unit
Meliputi
Administrasi
Ruang Perkantoran Manajemen / Struktural tidak termasuk yang ada di masing-masing pelayanan
IPSRS dan Workshop
Kantor Pemeliharaan Sarana - Prasarana dan Bengkel Elektromedik / Peralatan Medik
Cleaning service
Kantor dan Gudang Janitor
Security
Kantor , Ruang Sentral CCTV, dan Ruang / Pos Penjagaan
Perpustakaan
Ruang Perpustakaan
CSSD / Sterilisasi Sentral
Kantor, Ruang Sterilisasi, dan Instalasi pendukung
Instalasi Gizi
Kantor, Instalasi Gizi, dan Penyimpanan Bahan Masak
Laundry
Kantor, Ruang Cuci, Jemur, Penyimpanan BHP
SIMRS dan Medical record
Kantor, Bengkel, Server, Ruang dan Gudang Arsip
10
Diklat dan Diklit
Kantor, dan Ruang Diklat - Diklit
11
Area Bisnis
Restoran, Kantin, Bank, ATM, Salon, Toko/Minimarket
12
Gudang umum
Gudang Penyimpan Barang Umum (baru dan bekas)
13
Ruang Genset dan Kelistrikan
Ruang Genset, Panel, Trafo, UPS, dsb
14
IPAL dan Air Bersih
Instalasi Pengolahan Air Limbah, Tandon Air, Rumah Pompa, dsb
15
Garasi dan Bengkel
Garasi Kendaraan Operasional RS, Kantor dan Bengkel Kendaraan dan Non Peralatan Medik
16
Ibadah
Ruang / Tempat Ibadah
17
Ruang Jenazah
Kantor dan Ruang Jenazah
18
Parkir, Taman, Selasar, Teras, Ruang Tunggu,

Toilet Umum, Tangga Trap
Gedung Parkir Pengunjung dan Karyawan, Taman (Gazebo, air mancur, dll), Lorong / Selasar
Penghubung Antar Gedung, Teras, Ruang Tunggu, Toilet Umum (yang berada di luar gedung), Tangga
Trap
19
Gedung Sentral Gas Medik
Gedung Instalasi Sentral Gas Medik, Gudang Penyimpan Tabung Gas Medik, Kantor, dsb
20
Overhead Lainnya 1
21
Overhead Lainnya 2
14
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
VK
VK dan Ruang Neonatus
UGD
UGD
Instalasi bedah sentral
Seluruh Ruangan Bedah termasuk Recovery Room
Rawat Jalan Umum
Rawat Jalan Umum
Rawat Jalan Spesialis
Unit
Meliputi
Unit
Meliputi
Ruang Intensif Terpadu
Pelayanan gabungan/beberapa unit intensif (ICU, ICCU,

NICU, PICU, HCU) yang tidak dapat diidentifikasi per unit
ICU
ICU
Rawat Jalan Eksekutif
ICCU
ICCU
S VIP
Ruangan rawat inap yang digunakan

oleh S VIP termasuk didalamnya
VVIP, SS VIP
NICU
NICU
VIP
VIP
PICU
PICU
Kelas I
Semua Rawat Inap Kelas I
HCU
HCU
Kelas II
Semua Rawat Inap Kelas II
Hemodialisis
Hemodialisis
Kelas III
Semua Rawat Inap Kelas III
10
Bank Darah
Bank Darah
10
Kelas IV
Semua Rawat Inap Kelas IV
11
Bank Jaringan
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
Rawat Inap yang digunakan secara

bersama-sama oleh berbagai jenis
pelayanan spesialistik
12
Fisioterapi
Fisioterapi
12
ODC
One Day Care
13
MCU
Medical Check Up
13
Farmasi
Kantor, Gudang Obat, Apotek/Depo/Outlet, Unit Produksi

Obat
14
Radiologi
Kantor, dan Ruang Pemeriksaan Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
CT Scan
Tempat CT Scan berada
15
Final Lainnya 2
16
MRI
Tempat MRI berada
17
Kedokteran Nuklir
Kedokteran Nuklir
18
Laboratorium PK
Tempat Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
19
Laboratorium PA
Tempat Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi
20
Laboratorium Mikrobiologi
Tempat Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi
21
Intermediate Lainnya 1
22
15
II.A
GEDUNG
Nama Blok
Gedung :
.................................
.
Harga Perolehan Gedung :

Rp ...................................................
Bertingkat
No.
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Nama Unit
Nama Ruangan
1 = Ya
Tahun
Bangun
Luas
Ruangan/
Unit (m2)
2 = Tidak
Luas
Total
Blok
Gedung
(m2)
Nilai Appraisal Gedung :

Rp ........................................
Harga
Perolehan
1 = Ada
Appraisal
Harga Perolehan per
Ruangan/Unit(Rp)
2 = Tidak
10
Nilai Buku Gedung Tahun 2015 :

Rp ..........................................
11
1 = Ada
2=
Tidak
12
Tahun
Appraisal
Nilai Appraisal per

Ruangan/Unit(Rp)
Nilai Buku per

Ruangan/Unit Tahun
2015 (Rp)
13
14
15
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
16
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK II
B. PERALATAN MEDIS
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
17
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
OIF
Kode
Unit
Kode
OIF
Kode
Unit
01
Administrasi
01
VK
01
UGD
02
IPSRS dan Workshop
02
02
Rawat Jalan Umum
03
Cleaning service
03
03
04
Security
04
ICU
04
05
Perpustakaan
05
ICCU
05
S VIP
06
06
NICU
06
VIP
07
Instalasi Gizi
07
PICU
07
Kelas I
08
Laundry
08
HCU
08
Kelas II
09
09
Hemodialisis
09
Kelas III
10
Diklat dan Diklit
10
Bank Darah
10
Kelas IV
11
Area Bisnis
11
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
12
Gudang umum
12
Fisioterapi
12
ODC
13
13
Farmasi
13
MCU
14
IPAL dan Air Bersih
14
Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
Garasi dan Bengkel
15
CT Scan
15
Final Lainnya 2
16
Ibadah
16
MRI
17
17
Kedokteran Nuklir
18
18
Laboratorium PK
19
Ruang Jenazah
Parkir, Taman, Selasar, Teras, Ruang Tunggu, Toilet
Umum
19
20
Overhead Lainnya 1
20
21
Overhead Lainnya 2
21
Laboratorium PA
Laboratorium
Mikrobiologi
Unit
Unit
Unit
18
BLOK II. SARANA DAN PRASARANA

II.B PERALATAN MEDIS
O/I/F
Kode Unit
Nama Unit
.....
No
(1)
0001
0002
0003
0004
0005
0006
0007
0008
0009
0010
0011
0012
0013
0014
0015
0016
0017
0018
0019
0020
0021
0022
0023
0024
.........
................................................................
Nama
Alat
Thn
Perolehan
(2)
(3)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(4)
(5)
Thn
Perolehan
(6)
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(7)
(8)
Thn
Perolehan
(9)
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(10)
(11)
Thn
Perolehan
(12)
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(13)
(14)
Thn
Perolehan
(15)
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(16)
(17)
19
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK II
C. PERALATAN NON MEDIS
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
20
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
OIF
Kode
Unit
Kode
OIF
Kode
Unit
01
Administrasi
01
VK
01
UGD
02
IPSRS dan Workshop
02
02
Rawat Jalan Umum
03
Cleaning service
03
03
04
Security
04
ICU
04
05
Perpustakaan
05
ICCU
05
S VIP
06
06
NICU
06
VIP
07
Instalasi Gizi
07
PICU
07
Kelas I
08
Laundry
08
HCU
08
Kelas II
09
09
Hemodialisis
09
Kelas III
10
Diklat dan Diklit
10
Bank Darah
10
Kelas IV
11
Area Bisnis
11
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
12
Gudang umum
12
Fisioterapi
12
ODC
13
13
Farmasi
13
MCU
14
IPAL dan Air Bersih
14
Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
Garasi dan Bengkel
15
CT Scan
15
Final Lainnya 2
16
Ibadah
16
MRI
17
17
Kedokteran Nuklir
18
18
Laboratorium PK
19
Ruang Jenazah
Umum, Lift
19
20
Overhead Lainnya 1
20
21
Overhead Lainnya 2
21
Laboratorium PA
Laboratorium
Mikrobiologi
Unit
Unit
Unit
21
BLOK II. SARANA DAN PRASARANA

II.C PERALATAN NON MEDIS
O/I/F
Kode Unit
Nama Unit
.....
No
(1)
0001
0002
0003
0004
0005
0006
0007
0008
0009
0010
0011
0012
0013
0014
0015
0016
0017
0018
0019
0020
0021
0022
0023
0024
.........
................................................................
Nama
Alat
Thn
Perolehan
(2)
(3)
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
2011
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(4)
(5)
Thn
Perolehan
(6)
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(7)
(8)
Thn
Perolehan
(9)
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
2013
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(10)
(11)
Thn
Perolehan
(12)
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(13)
(14)
Thn
Perolehan
(15)
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
2015
Jml
Harga
Satuan
(Rp)
(16)
(17)
22
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
Nomor HP
Tanda Tangan

MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016
23
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
A. JUMLAH TEMPAT TIDUR DAN PASIEN DI

MASING-MASING RUANG/BAGIAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
24
BLOK III. KINERJA
III.A
JUMLAH TEMPAT TIDUR DAN PASIEN DI MASING-MASING RUANG/BAGIAN

S VIP
No
Ruang/Bagian
Jumlah
Tempat
Tidur
(1)
(2)
(3)
I.
IRNA Biasa
Penyakit Dalam
Jantung dan
Pembuluh Darah
Paru
Kesehatan Anak
Neonatologi dan
Perinatologi
Obstetri
Ginekologi
THT
Mata
10
Kulit dan Kelamin
11
Saraf
VIP
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(4)
(5)
Kelas I
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(6)
(7)
Kelas II
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(8)
(9)
Kelas III
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(10)
(11)
Tanpa Kelas
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(12)
(13)
Total
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
Keterangan
(14)
(15)
(16)
(17)
25
S VIP
VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Tanpa Kelas
Total
No
Ruang/Bagian
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
12
13
Keterangan
(17)
Jiwa (termasuk
penyalahgunaan
NAPZA)
Bedah Umum
(termasuk unit
luka bakar)
14
Bedah Ortopedi
15
Bedah Urologi
16
Bedah Onkologi
17
Bedah spesialistik
lainnya
18
19
..
20
..
TOTAL
26
S VIP
No
Ruang/Bagian
Jumlah
Tempat
Tidur
(1)
(2)
(3)
II.
VIP
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(4)
(5)
Kelas I
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(6)
(7)
Kelas II
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(8)
(9)
Kelas III
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(10)
(11)
Tanpa Kelas
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
(12)
(13)
Total
Jumlah
Pasien
Jumlah
Tempat
Tidur
Jumlah
Pasien
(14)
(15)
(16)
Keterangan
(17)
IRNA Intensive
Intensive unit
ICU
ICCU
NICU
PICU
HCU
UPIPI/Intensif
HIV-AIDS
UGD
..
10
..
TOTAL
27
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
B. JUMLAH HARI PERAWATAN PASIEN DI

MASING-MASING RUANG/BAGIAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
28
III.B
JUMLAH HARI PERAWATAN PASIEN DI MASING-MASING RUANG/BAGIAN
S VIP
VIP
Kelas
I
Kelas
II
Kelas
III
Tanpa
Kelas
Total
Jumlah
Hari
Perawatan
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Jumlah Hari Perawatan per Kelas

No
Ruang/Bagian
(1)
I.
(2)
Penyakit Dalam
Jantung dan
Pembuluh
Darah
Paru
Kesehatan Anak
Neonatologi dan
Perinatologi
Obstetri
Ginekologi
THT
Mata
10
Kulit dan
Kelamin
11
Saraf
13
(10)
IRNA Biasa
12
Keterangan
Jiwa (termasuk
penyalahgunaan
NAPZA)
Bedah Umum
(termasuk unit
luka bakar)
14
Bedah Ortopedi
15
Bedah Urologi
16
Bedah Onkologi
17
Bedah
spesialistik
lainnya
18
19
TOTAL
II. IRNA Intensif

1
Intensive unit
ICU
ICCU
NICU
PICU
HCU
UPIPI/Intensif
HIV-AIDS
29
Jumlah Hari Perawatan per Kelas

No
Ruang/Bagian
S VIP
VIP
Kelas
I
Kelas
II
Kelas
III
Tanpa
Kelas
Total
Jumlah
Hari
Perawatan
Keterangan
TOTAL
30
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
C. JUMLAH PASIEN KELUAR MENURUT

GOLONGAN UMUR PADA 20 GOLONGAN SEBAB
PENYAKIT DI RUANG RAWAT INAP
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
31
III.C
JUMLAH PASIEN KELUAR MENURUT GOLONGAN UMUR PADA 20 GOLONGAN SEBAB PENYAKIT DI RUANG RAWAT INAP
No
No.
DTD
Golongan Sebab
Penyakit
(1)
(2)
002
005
(3)
Demam tifoid dan
paratifoid
Diare &
gastroenteritis oleh
penyebab infeksi
tertentu
007.1
032.1
043
073
074
098.9
104.9
10
145
11
148
12
155
13
169
Jumlah Pasien Keluar (hidup dan mati) Menurut Kelompok Umur

0-6
hari
(4)
7-28 hari
>28 hari
<1thn
(5)
(6)
1-4 thn
5-14
thn
15- 24 thn
25-44 thn
45-64 thn
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
>64 thn
Jumlah
keluar mati
Keterangan
(12)
(13)
(14)
Tuberkulosis Paru
Demam berdarah
dengue
Malaria (semua
jenis malaria)
Neoplasma ganas
payudara
Neoplasma ganas
serviks uterus
Anemia
Diabetes melitus
YTT
Hipertensi esensial
(primer)
Penyakit Jantung
Iskemik
Strok tak
menyebut
perdarahan atau
infark
Pneumonia
32
No
No.
DTD
Golongan Sebab
Penyakit
(1)
(2)
14
175
15
184
(3)
Bronkitis emfisema
dan peny. paru
obstruktif kronik
Gastritis dan
duodenitis
16
214.9
17
217
18
242.9
19
278
Jumlah Pasien Keluar (hidup dan mati) Menurut Kelompok Umur

0-6
hari
(4)
7-28 hari
>28 hari
<1thn
(5)
(6)
1-4 thn
5-14
thn
15- 24 thn
25-44 thn
45-64 thn
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
>64 thn
Jumlah
keluar mati
Keterangan
(12)
(13)
(14)
Gagal ginjal
Penyakit sistem
Kemih
Penyulit kehamilan
dan persalinan
Cedera intrakranial
Cedera YDT
lainnya YTT dan
20
281
daerah badan
Multipel
Total pasien keluar hidup dan
mati menurut kelompok umur
33
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
D. JUMLAH KUNJUNGAN MENURUT KELOMPOK

UMUR PADA 20 GOLONGAN SEBAB PENYAKIT DI
RUANG RAWAT JALAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
34
III.D
JUMLAH KUNJUNGAN MENURUT KELOMPOK UMUR PADA 20 GOLONGAN SEBAB PENYAKIT DI RUANG RAWAT JALAN
Jumlah Kunjungan Menurut Kelompok Umur
No
No.
DTD
(1)
(2)
002
005
007.1
073
074
104.9
Diabetes melitus
YTT
131
Konjungtivitis dan
gangguan lain
konjungtiva
137
Gangguan refraksi
dan akomodasi
140
10
145
Golongan Sebab
Penyakit
(3)
Demam tifoid dan
paratifoid
Diare &
gastroenteritis oleh
penyebab infeksi
tertentu (kolitis inf.)
0-6
hari
(4)
7-28 hari
>28 hari
<1thn
1-4 thn
5-14 thn
15- 24 thn
25-44 thn
45-64 thn
>64 thn
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
Total
Jumlah
kunjungan
(13)
Keterangan
(14)
Tuberkulosis paru
Neoplasma ganas
payudara
Neoplasma ganas
serviks uterus
Otitis media dan

gangguan mastoid
dan telinga tengah
Hipertensi esensial
(primer)
35
Jumlah Kunjungan Menurut Kelompok Umur

No
No.
DTD
(1)
(2)
11
167
12
175
13
181.2
14
184
15
185.0
16
199.9
17
206.1
18
268
19
281
20
294.0
Golongan Sebab
Penyakit
(3)
Infeksi saluran
napas bagian atas
akut
Bronkitis emfisema
dan penyakit paru
obstruktif kronik
Penyakit pulpa dan
periapikal
Gastritis dan
duodenitis
0-6
hari
7-28 hari
>28 hari
<1thn
1-4 thn
5-14 thn
15- 24 thn
25-44 thn
45-64 thn
>64 thn
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
Total
Jumlah
kunjungan
(13)
Keterangan
(14)
Dispepsia
Penyakit kulit dan
jaringan subkutan
Nyeri Punggung
Bawah
Demam yang
sebabnya tidak
diketahui
Cedera YDT lainnya
YTT dan daerah
badan multipel
Pengawasan
kehamilan normal
Total Kunjungan Menurut Umur
36
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
E. KUNJUNGAN RAWAT JALAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
37
III.E
KUNJUNGAN RAWAT JALAN

Jumlah Kunjungan
No
Poliklinik
(1)
(2)
Jumlah Kunjungan
No
Baru
Ulang
(3)
(4)
Poliklinik
(1)
(2)
Penyakit Dalam
18
Bedah Onkologi
Jantung dan Pembuluh Darah
19
Bedah spesialistik lainnya
Paru
20
Rehabilitasi Medik /
Fisioterapi
Geriatri
21
Radiologi (Radiodiagnostik)
Anak (termasuk neonatologi dan perinatologi)
22
Kedokteran Nuklir
Obstetri
23
Radioterapi
Ginekologi
24
Umum (termasuk medical

check up)
Keluarga Berencana
25
Andrologi
Kulit dan Kelamin
26
Anestesi
10
THT
27
Unit Gawat Darurat
11
Mata
28
Gizi
12
Gigi dan Mulut
29
Psikologi
13
Saraf
30
Hemodialisa
14
Jiwa
31
One day care
15
Bedah Umum (termasuk unit luka bakar)
32
Obat TradisionalKomplementer
16
Bedah Ortopedi
33
Paliatif
17
Bedah Urologi
Baru
Ulang
(3)
(4)
TOTAL
38
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
F. KEGIATAN RUJUKAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
39
III.F
KEGIATAN RUJUKAN
Pengiriman Dokter Ahli Ke
Sarana Kesehatan Lain
No
(1)
1
2
3
Jenis
Spesialisasi
(2)
Penyakit
Dalam
Bedah
Kesehatan
Anak
Obsterik &
Ginekologi
Keluarga
Berencana
Saraf
J i w a
THT
11
Mata
Kulit &
Kelamin
Gigi & Mulut
12
Radiologi
13
Paru
Spesialisasi
Lain
TOTAL
10
14
Rumah Sakit
Kunjungan Dokter Ahli

yg Diterima
Puskesmas
Total
Kali
Total
RS
Total
Kali
Total
Puskm
(3)
(4)
(5)
(6)
Total
Kali
(7)
Kunj.
Dokter
Ahli
Asing
Total
Pasien
Yg
Dilayani
(8)
(9)
Rujukan Pasien
Rujukan Dari Bawah
Diterima
Dari
Puskm
Diterima
Dari
FasKes.
Lain *)
Diterima
Dari RS
Lain
(10)
(11)
(12)
Dirujuk Keatas
Dikembali
kan ke
Puskesm
DikembaIikan ke
FasKes.
Lain *)
Dikembalikan Ke
RS Asal
Pasien
Rujukan
Pasien
Datang
Sendiri
Diterima
Kembali
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
40
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
G. RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PADA 20

GOLONGAN SEBAB PENYAKIT
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
41
III.G RINCIAN BIAYA RAWAT INAP PADA 20 GOLONGAN SEBAB PENYAKIT

III.G.1
LEMBAR BANTU PENGHITUNGAN SAMPEL BIAYA RAWAT INAP PENYAKIT
No
(1)
1
002
Demam tifoid dan paratifoid

Biaya
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Tindakan
Keperawatan
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
42
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Rata-Rata Biaya (Total Biaya/30)
43
No
(1)
005
Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
44
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
45
No
(1)
007.1
Tuberkulosis Paru
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
46
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
47
No
(1)
032.1
Demam berdarah dengue
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
48
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
49
No
(1)
043
Malaria (semua jenis malaria)
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
50
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
51
No
(1)
073
Neoplasma ganas payudara
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
52
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
53
7.
No
(1)
074
Neoplasma ganas serviks uterus
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
54
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
55
08
No
(1)
098.9
Anemia
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
56
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
57
09
No
(1)
104.9
Diabetes melitus YTT
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
58
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
59
10
No
(1)
145
Hipertensi esensial (primer)
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
60
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
61
11
No
(1)
148
Penyakit Jantung Iskemik
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
62
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
63
12
No
(1)
155
Strok tak menyebut perdarahan atau infark
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
(2)
(3)
(4)
Biaya
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Total
biaya
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
64
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
65
13
169
Pneumonia
Biaya
No
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
66
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
67
14
175
Bronkitis emfisema dan peny. paru

obstruktif kronik
Biaya
No
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
68
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
69
15
184
Gastritis dan duodenitis
Biaya
No
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
70
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
71
16
217
Penyakit sistem kemih
Biaya
No
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
(6)
(7)
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
72
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
73
17
214.9
Gagal ginjal
Biaya
No
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
74
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
75
18
242.9
Penyulit kehamilan dan persalinan
Biaya
No
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
76
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
77
19
278
Cedera intrakranial
Biaya
No
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
78
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
79
20
281
Cedera YDT lainnya YTT dan daerah badan Multipel
Biaya
No
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
80
Biaya
No
(1)
16
No
Rekam
Medik
Kelas
Perawatan
Lama
Hari
Rawat
Akomodasi
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat & BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
biaya
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
81
III.G.2 REKAPITULASI PENGHITUNGAN SAMPEL BIAYA RAWAT INAP PADA 20 GOLONGAN SEBAB PENYAKIT
Biaya (Rp)
No
No DTD
Golongan Sebab
Penyakit
(1)
(2)
(3)
(4)
002
Demam tifoid dan

paratifoid
A01
005
Diare &
gastroenteritis
oleh penyebab
infeksi tertentu
A09
007.1
Tuberkulosis Paru
A15.1-A16.2
032.1
Demam berdarah
dengue
A91
043
Malaria (semua
jenis malaria)
073
Neoplasma ganas
payudara
074
Neoplasma ganas
serviks uterus
ICD -10
Akomodasi
(5)
Visite
dokter
Tindakan
Keperawatan
Obat&
BHP
Laboratorium
Radiologi
UGD
Konsultasi
Operasi
Lainnya
Total
Biaya (Rp)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
B50.0B50.89B51.0B51.89B52.0B52.89B53B54
C50
C53
82
D51-D58,
D60.
D62-D64
098.9
Anemia
104.9
Diabetes melitus
YTT
E14
10
145
Hipertensi
esensial (primer)
I10
11
148
12
155
13
169
Penyakit Jantung
Iskemik
Strok tak
menyebut
perdarahan atau
infark
Pneumonia
14
175
Bronkitis
emfisema dan
peny. paru
obstruktif kronik
15
184
Gastritis dan
duodenitis
16
17
18
242.9
I64
J12-J18
J40-J44
K29
Gagal ginjal
N17.0-2,9N19
Penyakit sistem
Kemih
N25-N29,
N31-N39
Penyulit
kehamilan dan
persalinan
O20-O23.
025O29, O61O63.
O67, O69-71,
O73O75. 081-O83
214.9
217
I20, I23-I25
83
19
278
20
281
Cedera
intrakranial
Cedera YDT
lainnya YTT dan
daerah badan
Multipel
S06
S00-01.04.0911,
S14-16.1921.21.24-25,
S2931.34-35.3941,
S44-46.4951.5456, S5961.6466.69-71,
S74S76. S79-S81,
S84-S86,
S8991.94-96.99,
T0001.0607.09.11,
T13-T14
84
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
H. DAFTAR 20 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
85
III.H DAFTAR 20 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP
No. Urut
(1)
1
Kode ICD-10
(2)
Deskripsi
(3)
Pasien Keluar Hidup

Menurut Jenis Kelamin
LK
(4)
PR
(5)
Pasien Keluar Mati

Menurut Jenis Kelamin
LK
(6)
PR
(7)
Total (Hidup &

Mati)
(8)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
86
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK III
KINERJA
I.
DAFTAR 20 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
87
III.I DAFTAR 20 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN
No.
Urut
Kode ICD-10
Deskripsi
(1)
(2)
(3)
Kasus Baru Menurut

Jenis Kelamin
LK
PR
(4)
(5)
Jumlah Kasus
Baru (Kolom
4+5)
Jumlah Kunjungan
(6)
(7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
88
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK IV
SUMBER DAYA MANUSIA
Nomor HP
Tanda Tangan

MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016
89
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK IV
SUMBER DAYA MANUSIA
A. TENAGA MEDIS (DOKTER)
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
90
BLOK IV. SUMBER DAYA MANUSIA
IV.A.1 SDM DOKTER

Karyawan
Kategori Dokter
Jumlah
Tenaga
Gaji (Rp)
Jasa Medis /
Insentif (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
Non Karyawan
Biaya
Operasional
Lain Terkait
SDM (Rp)
(5)
Total (Rp)
Jumlah
Tenaga
Gaji (Rp)
Jasa Medis /
Insentif (Rp)
(6)
(7)
(8)
(9)
Biaya
Operasional
Lain Terkait
SDM (Rp)
(10)
Total (Rp)
(11)
Dokter umum
Dokter gigi umum
Sp. Penyakit Dalam
Sp. Bedah
Sp. Anak
Sp. Obstetri & Ginekologi
Sp. Anestesi
Sp. Andrologi
Sp. Forensik
Sp. Paru
Sp. Jiwa
Sp. Kulit Kelamin
Sp. Radiologi
Sp. Geriatri
Sp. Saraf
Sp. Mata
Sp.THT
91
Karyawan
Kategori Dokter
Jumlah
Tenaga
Gaji (Rp)
Jasa Medis /
Insentif (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
Non Karyawan
Biaya
Operasional
Lain Terkait
SDM (Rp)
(5)
Total (Rp)
Jumlah
Tenaga
Gaji (Rp)
Jasa Medis /
Insentif (Rp)
(6)
(7)
(8)
(9)
Biaya
Operasional
Lain Terkait
SDM (Rp)
(10)
Total (Rp)
(11)
Sp. Kedokteran Okupasi

Sp. Patologi Klinik
Sp. Patologi Anatomi
Sp. Kedokteran Nuklir
Sp. Mikrobiologi Klinik
Sp. Jantung & Pembuluh Darah
Sp. Bedah plastik
Sp. Bedah Syaraf
Sp. Bedah Anak
Sp. Bedah TKV
Sp. Bedah Orthopedi
Sp. Rehabilitasi medis
Sp. Kedokteran Olah Raga
Sp. Urologi
Sp. Kedaruratan Klinik
Sp. Farmakologi Klinik
Sp. Lainnya 1 (gizi klini)
Sp. Lainnya 2 (periodensia)
Sp. Lainnya 3
92
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
01
Administrasi
01
VK
01
UGD
02
IPSRS dan Workshop
02
02
Rawat Jalan Umum
03
Cleaning service
03
03
04
Security
04
ICU
04
05
Perpustakaan
05
ICCU
05
S VIP
06
06
NICU
06
VIP
07
Instalasi Gizi
07
PICU
07
Kelas I
08
Laundry
08
HCU
08
Kelas II
09
09
Hemodialisis
09
Kelas III
10
Diklat dan Diklit
10
Bank Darah
10
Kelas IV
11
Area Bisnis
11
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
12
Gudang umum
12
Fisioterapi
12
ODC
13
13
Farmasi
13
MCU
14
IPAL dan Air Bersih
14
Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
Garasi dan Bengkel
15
CT Scan
15
Final Lainnya 2
16
Ibadah
16
MRI
17
Ruang Jenazah
17
Kedokteran Nuklir
18

Umum
18
Laboratorium PK
19
19
Laboratorium PA
20
Overhead Lainnya 1
20
Laboratorium
Mikrobiologi
21
Overhead Lainnya 2
21
Unit
Unit
Unit
93
IV.A.2 SDM DOKTER UMUM

Kode Kode
O/I/F Unit
Nama Unit
Jumlah
Tenaga
K*
(1)
O
O
O
O
O
O
O
O
(2)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
O
O
O
10
11
12
13
O
O
O
O
14
15
16
17
18
19
O
O
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
20
21
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
I
F
F
21
01
02
(3)
Administrasi
IPSRS dan Workshop
Cleaning service
Security
Perpustakaan
CSSD
Instalasi Gizi
Laundry
SIMRS dan Medical
record
Diklat dan Diklit
Kantin/restoran
Gudang umum
Ruang Genset dan
Kelistrikan
IPAL dan Air Bersih
Garasi dan Bengkel
Ibadah
Ruang Jenazah
Parkir, Taman, Selasar,
dan Jalan
Gedung Sentral Gas
Medik
Overhead Lainnya 1
Overhead Lainnya 2
VK
ICU
ICCU
NICU
PICU
HCU
Hemodialisis
Bank Darah
Bank Jaringan
Fisioterapi
Farmasi
Radiologi
CT Scan
MRI
Radio Nuklir
Laboratorium Patologi
Klinik
Laboratorium Anatomi
Laboratorium
Mikrobiologi
Intermediate lainnya 1
UGD
Rawat jalan Umum
Gaji (Rp)
NK**
(4)
(5)
Dokter Umum
Jasa
Biaya
Medis/
Operasional
Insentif
Lain Terkait
(Rp)
SDM (Rp)
(6)
(7)
Total (Rp)
(8)
94
Kode Kode
O/I/F Unit
Nama Unit
Jumlah
Tenaga
K*
(1)
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
(2)
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
(3)
S VIP
VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Rawat Inap Gabung
ODC
MCU
Final lainnya 1
Final lainnya 2
NK**
(4)
Gaji (Rp)
(5)
Dokter Umum
Jasa
Biaya
Medis/
Operasional
Insentif
Lain Terkait
(Rp)
SDM
(6)
(7)
Total (Rp)
(8)
Keterangan
:
K* = Karyawan
NK* = Non Karyawan
95
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK IV
SUMBER DAYA MANUSIA
B. TENAGA KESEHATAN LAINNYA DAN TENAGA

NON KESEHATAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
96
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
01
Administrasi
01
VK
01
UGD
02
IPSRS dan Workshop
02
02
Rawat Jalan Umum
03
Cleaning service
03
03
04
Security
04
ICU
04
05
Perpustakaan
05
ICCU
05
S VIP
06
06
NICU
06
VIP
07
Instalasi Gizi
07
PICU
07
Kelas I
08
Laundry
08
HCU
08
Kelas II
09
09
Hemodialisis
09
Kelas III
10
Diklat dan Diklit
10
Bank Darah
10
Kelas IV
11
Area Bisnis
11
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
12
Gudang umum
12
Fisioterapi
12
ODC
13
13
Farmasi
13
MCU
14
IPAL dan Air Bersih
14
Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
Garasi dan Bengkel
15
CT Scan
15
Final Lainnya 2
16
Ibadah
16
MRI
17
Ruang Jenazah
17
Kedokteran Nuklir
18

Umum
18
Laboratorium PK
19
19
Laboratorium PA
20
Overhead Lainnya 1
20
Laboratorium
Mikrobiologi
21
Overhead Lainnya 2
21
Unit
Unit
Unit
97
IV.B TENAGA KESEHATAN LAINNYA DAN TENAGA NON KESEHATAN

IV.B.1 PERAWAT/ BIDAN
Perawat/ Bidan
Kode Kode
O/I/F Unit
Nama Unit
Jumlah
Tenaga
K*
(1)
(2)
(3)
01
Administrasi
02
IPSRS dan Workshop
03
Cleaning service
04
Security
05
Perpustakaan
06
CSSD
07
Instalasi Gizi
08
09
Laundry
SIMRS dan Medical
record
10
Diklat dan Diklit
11
Kantin/restoran
12
13
Gudang umum
Ruang Genset dan
Kelistrikan
14
IPAL dan Air Bersih
15
Garasi dan Bengkel
16
Ibadah
17
18
19
Ruang Jenazah
Parkir, Taman,
Selasar, dan Jalan
Gedung Sentral Gas
Medik
20
Overhead Lainnya 1
21
Overhead Lainnya 2
01
VK
02
03

Ruang Intensif
Terpadu
04
ICU
05
ICCU
06
NICU
07
PICU
08
HCU
09
Hemodialisis
10
Bank Darah
11
Bank Jaringan
12
Fisioterapi
13
Farmasi
14
Radiologi
Gaji (Rp)
Jasa Medis/
Insentif (Rp)
Biaya
Operasional
Lain Terkait
SDM (Rp)
Total (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
NK**
(4)
98
Perawat/bidan
Kode Kode
O/I/F Unit
Nama Unit
Jumlah
Tenaga
K*
(1)
(2)
(3)
15
CT Scan
16
MRI
17
18
Radio Nuklir
Klinik
19
20
Laboratorium
Mikrobiologi
21
01
UGD
02
Rawat jalan Umum
03
04
05
S VIP
06
VIP
07
Kelas I
08
Kelas II
09
Kelas III
10
Kelas IV
11
Rawat Inap Gabung
12
ODC
13
MCU
14
Final lainnya 1
15
Final lainnya 2
Gaji (Rp)
Jasa Medis/
Insentif (Rp)
Biaya
Operasional
Lain Terkait
SDM (Rp)
Total (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
NK**
(4)
Keterangan
:
K* = Karyawan
NK* = Non Karyawan
99
IV.B.2 TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Nama Unit
Jumlah
Tenaga
K*
(1)
(2)
(3)
01
Administrasi
02
IPSRS dan Workshop
03
Cleaning service
04
Security
05
Perpustakaan
06
CSSD
07
Instalasi Gizi
08
09
Laundry
SIMRS dan Medical
record
10
Diklat dan Diklit
11
Kantin/restoran
12
13
Gudang umum
Ruang Genset dan
Kelistrikan
14
IPAL dan Air Bersih
15
Garasi dan Bengkel
16
Ibadah
17
18
19
Ruang Jenazah
Parkir, Taman,
Selasar, dan Jalan
Gedung Sentral Gas
Medik
20
Overhead Lainnya 1
21
Overhead Lainnya 2
01
VK
02
03

Ruang Intensif
Terpadu
04
ICU
05
ICCU
06
NICU
07
PICU
08
HCU
09
Hemodialisis
10
Bank Darah
11
Bank Jaringan
12
Fisioterapi
13
Farmasi
14
Radiologi
15
CT Scan
16
MRI
17
Radio Nuklir
NK**
(4)
Tenaga Kesehatan Lainnya

Jasa
Biaya
Medis/
Operasional
Gaji (Rp)
Insentif
Lain Terkait
(Rp)
SDM (Rp)
(5)
(6)
(7)
Total (Rp)
(8)
100
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Nama Unit
Tenaga Kesehatan Lainnya

Jasa
Biaya
Medis/
Operasional
Gaji (Rp)
Insentif
Lain Terkait
NK**
(Rp)
SDM
Jumlah
Tenaga
K*
(1)
I
(2)
18
(3)
Klinik
19
20
Laboratorium
Mikrobiologi
21
01
UGD
02
Rawat jalan Umum
03
04
05
S VIP
06
VIP
07
Kelas I
08
Kelas II
09
Kelas III
10
Kelas IV
11
Rawat Inap Gabung
12
ODC
13
MCU
14
Final lainnya 1
15
Final lainnya 2
(4)
(5)
(6)
(7)
Total (Rp)
(8)
Keterangan
:
K* = Karyawan
NK* = Non Karyawan
101
IV.B.3 TENAGA NON KESEHATAN
Kode Kode
O/I/F Unit
Nama Unit
Jumlah
Tenaga
K*
(1)
O
(2)
01
(3)
Administrasi
02
IPSRS dan Workshop
03
Cleaning service
04
Security
05
Perpustakaan
06
CSSD
07
Instalasi Gizi
08
09
Laundry
SIMRS dan Medical
record
10
Diklat dan Diklit
11
Kantin/restoran
12
13
Gudang umum
Ruang Genset dan
Kelistrikan
14
IPAL dan Air Bersih
15
Garasi dan Bengkel
16
Ibadah
17
18
19
Ruang Jenazah
Parkir, Taman,
Selasar, dan Jalan
Gedung Sentral Gas
Medik
20
Overhead Lainnya 1
21
Overhead Lainnya 2
01
VK
02
03
04
ICU
Ruang Intensif
Terpadu
05
ICCU
06
NICU
07
PICU
08
HCU
09
Hemodialisis
10
Bank Darah
11
Bank Jaringan
12
Fisioterapi
13
Farmasi
14
Radiologi
15
CT Scan
16
MRI
NK**
(4)
Tenaga Non Kesehatan

Jasa
Biaya
Medis/
Operasional
Gaji (Rp)
Insentif
Lain Terkait
(Rp)
SDM (Rp)
(5)
(6)
(7)
Total (Rp)
(8)
102
Kode Kode
O/I/F Unit
Nama Unit
Jumlah
Tenaga
K*
(1)
I
(2)
17
(3)
Klinik
18
19
Laboratorium
Mikrobiologi
20
21
01
UGD
02
Rawat jalan Umum
03
04
05
S VIP
06
VIP
07
Kelas I
08
Kelas II
09
Kelas III
10
Kelas IV
11
Rawat Inap Gabung
12
ODC
13
MCU
14
Final lainnya 1
15
Final lainnya 2
NK**
(4)
Tenaga Non Kesehatan

Jasa
Biaya
Medis/
Operasinal
Gaji (Rp)
Insentif
Lain Terkait
(Rp)
SDM (Rp)
(5)
(6)
(7)
Total (Rp)
(8)
Keterangan
:
K* = Karyawan
NK* = Non Karyawan
103
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK IV
SUMBER DAYA MANUSIA
C. FTE DOKTER
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
104
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
01
Administrasi
01
VK
01
UGD
02
IPSRS dan Workshop
02
02
Rawat Jalan Umum
03
Cleaning service
03
03
04
Security
04
ICU
04
05
Perpustakaan
05
ICCU
05
S VIP
06
06
NICU
06
VIP
07
Instalasi Gizi
07
PICU
07
Kelas I
08
Laundry
08
HCU
08
Kelas II
09
09
Hemodialisis
09
Kelas III
10
Diklat dan Diklit
10
Bank Darah
10
Kelas IV
11
Area Bisnis
11
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
12
Gudang umum
12
Fisioterapi
12
ODC
13
13
Farmasi
13
MCU
14
IPAL dan Air Bersih
14
Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
Garasi dan Bengkel
15
CT Scan
15
Final Lainnya 2
16
Ibadah
16
MRI
17
Ruang Jenazah
17
Kedokteran Nuklir
18

Umum
18
Laboratorium PK
19
19
Laboratorium PA
20
Overhead Lainnya 1
20
Laboratorium
Mikrobiologi
21
Overhead Lainnya 2
21
Unit
Unit
Unit
105
IV.C. FTE DOKTER
1.1.
Survey Petugas Kesehatan di Rumah Sakit
Survei ini merupakan bagian dari yang tidak terpisahkan dari studi pembiayaan fasilitas kesehatan nasional di
Indonesia yang diselenggarakan oleh kementerian kesehatan.
Survei ini bertujuan untuk memperoleh gambaran pergerakan tenaga kesehatan Rumah Sakit dan gambaran ini
dibutuhkan untuk dapat menghitung beban biaya di tiap-tiap bagian (KIA, Klinik umum, klinik gigi, dll) di Rumah
Sakit.
Setiap jawaban anda akan diperlakukan secara RAHASIA
Terimakasih atas partisipasi anda.
1.1.1. No. Responden
1.1.2. Apakah profesi anda? (Lingkari salah satu)
1 = Dokter umum
13 = Sp. Radiologi
25 = Bedah Syaraf
2 = Dokter gigi umum
14 = Sp. Geriatri
26 = Sp. Bedah Anak
3 = Sp. Penyakit Dalam
15 = Sp. Saraf
27 = Sp. Bedah TKV
4 = Sp. Bedah
16 = Sp. Mata
28 = Sp. Bedah Orthopedi
5 = Sp. Anak
17 = Sp.THT
29 = Rehabilitasi medis
6 = Sp. Obstetri &

Ginekologi
18 = Kedokteran
Okupasi
30 = Sp. Kedokteran Olah

Raga
7 = Sp. Anestesi
19 = Patologi Klinik
31 = Sp. Urologi
8 = Sp. Andrologi
20 = Patologi Anatomi
32 = Sp. Kedaruratan
Klinik
9 = Sp. Forensik
21 = Kedokteran Nuklir
33= Sp. Farmakologi

Klinik
10 = Paru
22 = Mikrobiologi
Klinik
34 = Sp. Lainnya
23 = Jantung &
Pembuluh Darah
Sebutkan!!
11 = Jiwa
12 = Sp. Kulit Kelamin
24 = Sp. Bedah plastik

1= Karyawan
1.1.3. Apakah status kepegawaian anda?
2= Non Karyawan
106
1.1.4. Isilah lama waktu (dalam menit) dimana anda bekerja selama satu minggu terakhir!
(termasuk on-call dan konsultasi melalui telepon)
Lama Pelayanan Hari ke- (dalam menit)
Kode
O/I/F
Kode
Unit
(1)
I
(2)
01
02
03
04
Ruang Intensif
Terpadu
ICU
05
ICCU
06
NICU
07
PICU
08
HCU
09
Hemodialisis
10
Bank Darah
11
Bank Jaringan
12
Fisioterapi
13
Farmasi
14
Radiologi
15
CT Scan
16
MRI
17
Radio Nuklir
18
Laboratorium PK
19
20
Laboratorium PA
Laboratorium
Mikrobiologi
21
01
UGD
02
Rawat jalan Umum
03
04
05
S VIP
06
VIP
07
Kelas I
F
F
08
09
Kelas II
10
Kelas IV
11
Rawat Inap Gabung
12
ODC
13
MCU
14
Final Lainnya 1
15
Final Lainnya 2
Tempat Kegiatan
Hari
ke-1
Hari
ke-2
Hari
ke-3
Hari
ke-4
Hari
ke-5
Hari
ke-6
Hari
ke-7
Total
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
VK
Kelas III
107
Aktivitas non medik

(rapat, pelatihan, dll)
Administrasi
Praktek di luar rumah
sakit
Status On-call
Istirahat (makan,
sholat, dll)
Kegiatan Lain
Total Menit
108
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK V
PENUNJANG
Nomor HP
Tanda Tangan

MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016
109
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK V
PENUNJANG
A. FARMASI
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
110
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
01
Administrasi
01
VK
01
UGD
02
IPSRS dan Workshop
02
02
Rawat Jalan Umum
03
Cleaning service
03
03
04
Security
04
ICU
04
05
Perpustakaan
05
ICCU
05
S VIP
06
06
NICU
06
VIP
07
Instalasi Gizi
07
PICU
07
Kelas I
08
Laundry
08
HCU
08
Kelas II
09
09
Hemodialisis
09
Kelas III
10
Diklat dan Diklit
10
Bank Darah
10
Kelas IV
11
Area Bisnis
11
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
12
Gudang umum
12
Fisioterapi
12
ODC
13
13
Farmasi
13
MCU
14
IPAL dan Air Bersih
14
Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
Garasi dan Bengkel
15
CT Scan
15
Final Lainnya 2
16
Ibadah
16
MRI
17
Ruang Jenazah
17
Kedokteran Nuklir
18

Umum
18
Laboratorium PK
19
19
Laboratorium PA
20
Overhead Lainnya 1
20
Laboratorium
Mikrobiologi
21
Overhead Lainnya 2
21
Unit
Unit
Unit
111
V.A FARMASI
Rp.
Biaya Farmasi Total
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Nama Unit
Jumlah
Pasien
Total
Lembar
Resep
Total Harga
Resep (Rp)
Floor Stock
Harga (Rp)
Total Harga
Resep dan
Harga Floor
Stock =
Proporsi
Biaya
Farmasi
Biaya
Farmasi
(9)
(10)
Kolom (6)+(7)
(1)
I
(2)
01
(3)
VK
Instalasi bedah
sentral
Ruang Intensif
Terpadu
02
03
04
ICU
05
ICCU
06
NICU
07
PICU
08
HCU
09
Hemodialisis
10
Bank Darah
11
Bank Jaringan
12
Fisioterapi
13
Farmasi
14
Radiologi
15
CT Scan
16
MRI
17
Radio Nuklir
18
19
20
21
01
02
03
04
Laboratorium
Patologi Klinik
Laboratorium
Anatomi
Laboratorium
Mikrobiologi
Intermediate
lainnya 1
UGD
Rawat jalan
Umum
Rawat Jalan
Spesialis
Rawat Jalan
Eksekutif
(4)
(5)
1.000
1.500
1.000
1.500
1.000
1.500
1.000
1.500
1.000
1.500
(6)
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
(7)
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
(8)
Rp
200.000,00
Rp
200.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
200.000,00
Rp
200.000,00
Rp
200.000,00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
-
112
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Nama Unit
Jumlah
Pasien
Total
Lembar
Resep
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
05
Total Harga
Resep (Rp)
(6)
Floor Stock
Harga (Rp)
Total Harga
Resep dan
Harga Floor
Stock =
Kolom (6)+(7)
Proporsi
Biaya
Farmasi
Biaya
Farmasi
(7)
(8)
(9)
(10)
S VIP
06
VIP
07
Kelas I
08
Kelas II
09
Kelas III
10
Kelas IV
11
Rawat Inap
Gabung
12
ODC
13
MCU
14
Final Lainnya 1
15
Final Lainnya 2
TOTAL
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
-
5.000
7.500
Rp
500.000,00
Rp
500.000,00
Rp
1.000.000,00
113
V.A.1 GENERIK - NON GENERIK BMHP

Biaya Generik - Non Generik BMHP
Proporsi
Kode
OIF
Kode
Unit
Nama Unit
(1)
(2)
(3)
Biaya Farmasi
(4)
Total Harga
Resep (Rp)
Harga
Generik
(Rp)
Harga Non
Generik (Rp)
Harga BMHP
(Rp)
Generik (Rp)
Non Generik
(Rp)
BMHP (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
Rp
00,00
Rp
00,00
Rp
00,00
Rp
5.000,00
01
VK
I
I
I
I
02
03
04
05

ICU
ICCU
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
06
NICU
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
07
PICU
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
08
HCU
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
09
Hemodialisis
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
10
Bank Darah
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
11
Bank Jaringan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
12
Fisioterapi
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
13
Farmasi
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
14
Radiologi
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
15
CT Scan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
16
MRI
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
17
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
18
#REF!
19
Radio Nuklir
Klinik
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
20
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
21
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
01
UGD
#REF!
02
Rawat jalan Umum
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
114
Biaya Generik - Non Generik BMHP
Proporsi
Kode
OIF
Kode
Unit
(1)
(2)
Nama Unit
Biaya Farmasi
Total Harga
Resep (Rp)
(3)
(4)
(5)
Harga
Generik
(Rp)
(6)
Harga Non
Generik (Rp)
Harga BMHP
(Rp)
Generik (Rp)
Non Generik
(Rp)
BMHP (Rp)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
03
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
04
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
05
S VIP
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
06
VIP
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
07
Kelas I
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
08
Kelas II
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
09
Kelas III
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
10
Kelas IV
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
11
Rawat Inap Gabung
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
12
ODC
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
13
MCU
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
14
Final Lainnya 1
15
Final Lainnya 2
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
TOTAL
115
V.A.2 LEMBAR BANTU PENGHITUNGAN SAMPEL RESEP

Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode O/I/F
Kode Unit
Nama Unit
:
:
:
:
:
:
:
Identitas (NRM)
Jumlah Hari
Hari Ke-
Lembar Ke-
R/
Jumlah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Generik (Rp)
(7)
Klasifikasi
Non Generik (Rp)
(8)
BMHP (Rp)
(9)
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Total Hari dan Lembar Resep
12
Total Biaya
Biaya rata-rata resep per hari Identitas ke-n
116
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK V
PENUNJANG
B. LABORATORIUM
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
117
V.B LABORATORIUM
V.B.1 JENIS PEMERIKSAAN
No
Jenis Pelayanan
Kategori
Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
(Sederhana
X)
Sedang
(Y)
Canggih
(Z)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
A. PATOLOGI KLINIK
Kimia
Glukosa darah
HbA1C
Insulin
SGOT
SGPT
Bilirubin direk
Bilirubin total
Protein total serum
Albumin serum
Globulin serum
Alkali fosfatase
LDH
Gama GT
Amilase
Lipase
BUN
Kreatinin serum
Kreatinin klirens
Asam urat serum
BJ plasma
Narkoba : Amph
Narkoba : Morph
Narkoba :Canabio
Narkoba :Benzo
Narkoba :Metamph
Kolesterol total
HDL kolesterol
LDL kolesterol
Trigliserida
Elektrolit serum : Na
Elektrolit serum : Kalium
Elektrolit serum : Chlorida
Elektrolit serum : Calcium
Elektrolit serum : Phospat
Elektrolit serum :
Magnesium
Cholinesterase
Kreatinin phosphokinase
/CPK
CKMB
NT pro BNP
118
No
Jenis Pelayanan
(1)
(2)
Kategori
Pemeriksaan
(3)
Jenis Pemeriksaan
(4)
(Sederhana
X)
(5)
Sedang
(Y)
(6)
Canggih
(Z)
(7)
h-FABP
Laktat
Analisa Gas Darah
Hematologi
Kadar hemoglobin cara
manual
Hitung lekosit manual
Hitung eritrosit manual
Hitung trombosit manual
Hitung jenis lekosit
manual
Hitung retikulosit manual
Hitung eosinofil manual
Hematokrit cara manual
MCV cara perhitungan
MCH cara perhitungan
MCHC cara perhitungan
Konsentrasi hemoglobin
eritrosit
Kadar hemoglobin (Blood
cell counter)
Hitung lekosit (Blood cell
counter)
Hitung eritrosit (Blood cell
counter)
Hitung trombosit (Blood
cell counter)
Hitung jenis lekosit (Blood
cell counter)
Hitung retikulosit (Blood
cell counter)
Hitung eosinofil (Blood
cell counter)
Hematokrit (Blood cell
counter)
MCV (Blood cell counter)
MCH (Blood cell counter)
MCHC (Blood cell
counter)
Laju endap darah
Hb plasma
Euglobin (SIA)
Hapusan darah tepi
Tetes tebal malaria
Pemeriksaan sel LE
Pemeriksaan mikroskopis
malaria
Pemeriksaan mikroskopis
filariasis
Golongan darah ABO
Golongan darah Rhesus
Tes ketahanan osmotik
119
No
Jenis Pelayanan
(1)
(2)
Kategori
Pemeriksaan
(3)
Jenis Pemeriksaan
(4)
(Sederhana
X)
(5)
Sedang
(Y)
(6)
Canggih
(Z)
(7)
Tes Ham
Tes sugar water
SI
TIBC
Feritin
Transferin
Masa perdarahan /
bleeding time
Masa pembekuan /
clotting time
Masa retraksi bekuan /
clot retraction time
Thrombin time
PPT
A/KPTT
INR
Fibrinogen
Trombotest
Tes agregasi trombosit
Kadar heparin
Titrasi heparin
Euglobulin clot lysis
Pewarnaan besi
Elektroforesis Hb
Morfologi sel
Pewarnaan Neutrofil
Alkaline Phosphatase
Pewarnaan Nitroblue
Tetrazoleum
Pewarnaan Peroksidase
Pewarnaan Sudan Block
B
Bone marrow aspiration
Serologi / Imunologi
Ig M Rheumatoid factor
Anti Streptolisin O (ASTO)
VDRL
TPHA
Beta HCG kualitatif
Beta HCG kuantitatif
Widal metode tabung
Widal metode slide
CRP
Procalcitonin
Troponin I
Troponin T
HBsAg (ELISA-ICT)
HBsAb (ELISA)
Anti HCV (ELISA-ICT)
120
No
Jenis Pelayanan
(1)
(2)
Kategori
Pemeriksaan
(3)
Jenis Pemeriksaan
(4)
(Sederhana
X)
(5)
Sedang
(Y)
(6)
Canggih
(Z)
(7)
Ig M Anti HAV
Anti HBc
HbeAg
Anti Hbe
Dengue Ig G
Dengue Ig M
Salmonella Ig G
Salmonella Ig M
Toksoplasma Ig G
Toksoplasma Ig M
Aviditas Anti
Toksoplasma Ig G
Chikungunya Ig M
Rubella Ig G
Rubella Ig M
Anti CMV Ig G
Anti CMV Ig M
Aviditas Anti CMV Ig G
Ig G Anti-HSV 1
Ig M Anti-HSV 1
Ig G Anti-HSV 2
Ig M Anti-HSV 2
Leptospira Ig G
Leptospira Ig M
Anti amuba
H pylori
AFP
CEA
Ca 125
Ca 15-3
Ca 19-9
PSA
T3
T4
TSH
FT3
FT4
TSHS
Hepatitis B Aglutinasi
CKMB mass
Estradiol
LH
FSH
Prolaktin
Testosteron
DHEAS
Progesteron
Growth hormon
Kortisol
ACTH
121
No
Jenis Pelayanan
(1)
(2)
Kategori
Pemeriksaan
(3)
Jenis Pemeriksaan
(4)
(Sederhana
X)
(5)
Sedang
(Y)
(6)
Canggih
(Z)
(7)
C3
C4
Ig G
Ig M
Ig E total
Ig G total
Coombs test
ANA test
ACA Ig G
ACA Ig M
Anti B glikoprotein Ig G
Anti B glikoprotein Ig M
Ig M RF anti MCV
ICT antigen TB
ICT antibodi TB
Anti HIV
CD 4
Viral load
NS1 antigen
Immunophenotyping
Analisis sperma
Liquor
BJ
Jumlah sel Protein
Transudat / Eksudat
Warna, keadaan
Jumlah sel, Ht, jenis
Nonne Pandy, Protein,
glukosa
BJ
Rivalta
Urine
Fisik : volume, bau,
warna, kekeruhan
Berat Jenis urine
Ph
Albumin
Glukosa
Urobilin
Urobilinogen
Bilirubin
Darah samar
Keton
Nitrit
Globulin
Methemoglobin
122
No
Jenis Pelayanan
(1)
(2)
Kategori
Pemeriksaan
(3)
Jenis Pemeriksaan
(4)
Protein Bence Jones
(reaksi)
Protein kuantitatif /
Esbach
(Sederhana
X)
(5)
Sedang
(Y)
(6)
Canggih
(Z)
(7)
Asam urat urine

Sedimen urine
Elektrolit urine : Na
Elektrolit urine : Kalium
Elektrolit urine : Chlorida
Elektrolit urine : Calcium
Elektrolit urine : Phospat
Elektrolit urine
:Magnesium
Analisa batu
Tinja / Faeces
Makroskopis
Mikroskopis
Darah samar tinja
Benzidine
Darah samar tinja FOB
JUMLAH
B. BAKTERIOLOGI / MIKROBIOLOGI
Sediaan langsung Gram
Sediaan langsung ZN
Sediaan langsung Neisser
Sediaan langsung KOH
10%
Swab vagina
Kultur darah
Kultur urine
Kultur pus
Kultur sekret
Kultur faeses
Kultur automatic
JUMLAH
C. PATOLOGI ANATOMI
Pemeriksaan
Sitologi
Pemeriksaan Sitologi
Pap smear
konvensional(Pap Test)
Pap smear liquid base
/sitologi cairan (Tin Prep,
Pap Spin)
FNAB/scrapping/imprint
Pemeriksaan
Histopatologi
FNAB Guiding
Pemeriksaan
Histopatologi
JUMLAH
123
V.B.2 JUMLAH PASIEN DI LABORATORIUM

No
Pasien
(1)
(2)
Pasien Rawat Jalan
Pasien Rawat Inap
Cara Pembayaran
Membayar
BPJS
Jamkesda/JKMM
Asuransi Swasta
Gratis
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Total
(8)
TOTAL JUMLAH
124
V.B.3 BELANJA REAGENSIA KLINIK, RUTIN, HEMATOLOGI, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
LABORATORIUM
V.B.3.a Laboratorium Patologi Klinik
No
URAIAN BARANG
KUANTITAS
SATUAN
(1)
1
(2)
(3)
(4)
HARGA SATUAN
(Rp)
(5)
JUMLAH HARGA
(Rp)
(6)
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
TOTAL JUMLAH HARGA
125
V.B.3.b Laboratorium Mikrobiologi

No
URAIAN BARANG
KUANTITAS
SATUAN
(1)
1
(2)
(3)
(4)
HARGA SATUAN
(Rp)
(5)
JUMLAH
HARGA (Rp)
(6)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
TOTAL JUMLAH HARGA
126
V.B.3.c Laboratorium Patologi Anatomi (PA)

No
URAIAN BARANG
KUANTITAS
SATUAN
(1)
1
(2)
(3)
(4)
HARGA SATUAN
(Rp)
(5)
JUMLAH
HARGA (Rp)
(6)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
TOTAL JUMLAH HARGA
127
V.B.4 JUMLAH PEMERIKSAAN PARAMETER LABORATORIUM DENGAN SISTEM KSO/KERJASAMA

OPERASIONAL
No
PARAMETER LABORATORIUM
dengan SISTEM KSO
(1)
1
(2)
HARGA
SATUAN
PER-TES (Rp)
(3)
JUMLAH
PEMERIKSAAN
JUMLAH HARGA
(Rp)
(4)
(5)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
TOTAL JUMLAH HARGA
128
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK V
PENUNJANG
C. RADIOLOGI
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
129
V.C.1 JENIS PELAYANAN DI INSTALASI RADIOLOGI

Jenis Kegiatan
No
(1)
(2)
Jumlah
(3)
Radiodiagnostik
1
Foto tanpa bahan kontras
Foto dengan bahan kontras
Foto dengan rol film
Fluoroskopi
Foto gigi
Foto Panoramix
Mamografi
Limphografi
Angiografi
10
Lain-lain
11
CT Scan tanpa kontras
12
CT Scan dengan kontras

TOTAL JUMLAH (A)
Radioterapi
1
Jumlah kegiatan Radioterapi
Lain-lain
TOTAL JUMLAH (B)
Kedokteran Nuklir
1
Jumlah kegiatan diagnostik
Jumlah kegiatan terapi
Lain-lain
TOTAL JUMLAH (C)
Imaging/ pencitraan
1
USG tanpa kontras
USG dengan kontras
MRI tanpa kontras
MRI dengan kontras
Lain-lain
TOTAL JUMLAH (D)
TOTAL JUMLAH (A+B+C+D)
V.C.2 JUMLAH PASIEN DI INSTALASI RADIOLOGI
No
Pasien
(1)
(2)
Pasien Rawat Jalan
Pasien Rawat Inap
Membayar
(3)
Cara Pembayaran
Jamkesda/
Asuransi
BPJS
JKMM
Swasta
(4)
(5)
(6)
Gratis
(7)
Total
(8)
TOTAL JUMLAH
130
V.C.3 BELANJA REAGENSIA DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) RADIOLOGI RS
No
URAIAN BARANG
KUANTITAS
SATUAN
(1)
1
(2)
(3)
(4)
HARGA SATUAN
(Rp)
(5)
JUMLAH HARGA
(Rp)
(6)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
TOTAL JUMLAH HARGA
131
V.C.4 JUMLAH PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN SISTEM KERJASAMA OPERASIONAL (KSO)
No
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
dengan SISTEM KSO
(1)
1
(2)
HARGA
SATUAN PERTES (Rp)
(3)
JUMLAH
PEMERIKSAAN
JUMLAH HARGA
(Rp)
(4)
(5)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
TOTAL JUMLAH HARGA
132
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK V
PENUNJANG
D. PELAYANAN KHUSUS
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
133
V.D PELAYANAN KHUSUS
No
Jenis Pelayanan
(1)
(2)
Electro Encephalography
Electrocardiography
Electromyography
Endoscopy
Haemodialisa
Bone Densitometri
Pungsi Pleura
Pungsi Abdomen
Pungsi Sendi
10
Pungsi Lumbal
11
Pungsi Lainnya
12
Spirometri
13
Tes Kulit/alergi
14
Tonometri
15
Treadmill
16
Akupunktur
17
Hyperbarik
18
Herbal/Jamu
19
Pelayanan Tradisional lain

Lain-lain : Fototherapi,
Ventilator dll
20
Jumlah Alat
Jumlah
Aktivitas
Dipakai
(3)
(4)
Rusak/Stok
Rusak
Keterangan
Stok
(6)
(7)
134
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK V
PENUNJANG
E. RUANG OPERASI
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
135
V.E.1 Daftar Pasien Operasi

Tanggal
: ......................................................
No.
Nama Kamar
Operasi
Nama Pasien
No. Rekam Medik
Operator/
Pemegang Pisau
Bedah
Diagnosa Primer
Diagnosa Sekunder
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Kategori
Operasi
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
4 = Khusus
(8)
Waktu
Masuk
Waktu
Keluar
(9)
(10)
136
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK V
PENUNJANG
F. LAUNDRY
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
137
Kode
O/I/F
Kode
Unit
01
Administrasi
01
VK
01
UGD
02
IPSRS dan Workshop
02
02
Rawat Jalan Umum
03
Cleaning service
03
03
04
Security
04
ICU
04
05
Perpustakaan
05
ICCU
05
S VIP
06
06
NICU
06
VIP
07
Instalasi Gizi
07
PICU
07
Kelas I
08
Laundry
08
HCU
08
Kelas II
09
09
Hemodialisis
09
Kelas III
10
Diklat dan Diklit
10
Bank Darah
10
Kelas IV
11
Area Bisnis
11
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
12
Gudang umum
12
Fisioterapi
12
ODC
13
13
Farmasi
13
MCU
14
IPAL dan Air Bersih
14
Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
Garasi dan Bengkel
15
CT Scan
15
Final Lainnya 2
16
Ibadah
16
MRI
17
Ruang Jenazah
17
Kedokteran Nuklir
18
Parkir, Taman, Selasar, Teras, Ruang Tunggu, Toilet Umum
18
Laboratorium PK
19
19
Laboratorium PA
20
Overhead Lainnya 1
20
21
Overhead Lainnya 2
21
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Unit
138
V.F LAUNDRY
Kode Kode
O/I/F Unit
(1)
(2)
O
O
01
Administrasi
02
IPSRS dan Workshop
03
Cleaning Service
04
Security
05
Perpustakaan
06
CSSD
07
Instalasi Gizi
08
Laundry
09
SIMRS dan Medical Record
10
Diklat dan Diklit
11
Kantin/restoran
12
Gudang umum
13
14
IPAL dan Air Bersih
15
Garasi dan Bengkel
16
Ibadah
17
(3)
18
Ruang Jenazah
Parkir, Taman, Selasar dan
Jalan
19
20
Overhead Lainnya 1
21
Overhead Lainnya 2
01
VK
02
03
04
ICU
05
ICCU
06
NICU
07
PICU
08
HCU
09
Hemodialisis
10
Bank Darah
11
Bank Jaringan
12
Fisioterapi
13
Farmasi
14
Radiologi
15
CT Scan
16
MRI
17
Kedokteran Nuklir
18
Laboratorium PK
19
Laboratorium PA
20
Jumlah Laundry (kg) Bulan Ke -
Unit
21
01
UGD
02
Rawat jalan Umum
03
04
05
S VIP
7
(4)
10
11
Ket.
12
Total
(5)
(6)
139
Kode Kode
O/I/F Unit
Unit
(1)
(2)
(3)
06
VIP
07
Kelas I
08
Kelas II
09
Kelas III
10
Kelas IV
11
Rawat Inap Gabung
12
ODC
13
MCU
14
Final Lainnya 1
15
Final Lainnya 2
Jumlah Laundry (kg) Bulan Ke 1
(4)
10
11
12
Ket.
Total
(5)
(6)
140
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK V
PENUNJANG
G. INSTALASI GIZI
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
141
Kode
O/I/F
Kode
Unit
01
Administrasi
01
VK
01
UGD
02
IPSRS dan Workshop
02
02
Rawat Jalan Umum
03
Cleaning service
03
03
04
Security
04
ICU
04
05
Perpustakaan
05
ICCU
05
S VIP
06
06
NICU
06
VIP
07
Instalasi Gizi
07
PICU
07
Kelas I
08
Laundry
08
HCU
08
Kelas II
09
09
Hemodialisis
09
Kelas III
10
Diklat dan Diklit
10
Bank Darah
10
Kelas IV
11
Area Bisnis
11
Bank Jaringan
11
Rawat Inap Gabung
12
Gudang umum
12
Fisioterapi
12
ODC
13
13
Farmasi
13
MCU
14
IPAL dan Air Bersih
14
Radiologi
14
Final Lainnya 1
15
Garasi dan Bengkel
15
CT Scan
15
Final Lainnya 2
16
Ibadah
16
MRI
17
Ruang Jenazah
17
Kedokteran Nuklir
18
Parkir, Taman, Selasar, Teras, Ruang Tunggu, Toilet Umum
18
Laboratorium PK
19
19
Laboratorium PA
20
Overhead Lainnya 1
20
21
Overhead Lainnya 2
21
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Unit
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Unit
142
V.G INSTALASI GIZI

V.G.1 Makan Pasien
Kode Kode
O/I/F Unit
Jumlah Makan Pasien (Porsi) Bulan Ke -
Unit
1
(1)
(2)
01
VK
02
03
04
ICU
05
ICCU
06
NICU
07
PICU
08
HCU
09
Hemodialisis
10
Bank Darah
11
Bank Jaringan
12
Fisioterapi
13
Farmasi
14
Radiologi
15
CT Scan
16
MRI
17
Kedokteran Nuklir
18
Laboratorium PK
19
Laboratorium PA
20
(3)
21
01
UGD
02
Rawat jalan Umum
03
04
05
S VIP
06
VIP
07
Kelas I
08
Kelas II
09
Kelas III
10
Kelas IV
11
Rawat Inap Gabung
12
ODC
13
MCU
14
Final Lainnya 1
15
Final Lainnya 2
7
(4)
10
11
Ket.
12
Total
(5)
(6)
143
V.G.2 Makan Pegawai

Kode Kode
O/I/F Unit
(1)
(2)
O
O
01
Administrasi
02
IPSRS dan Workshop
03
Cleaning Service
04
Security
05
Perpustakaan
06
CSSD
07
Instalasi Gizi
08
Laundry
09
10
Diklat dan Diklit
11
Kantin/restoran
12
Gudang umum
13
14
IPAL dan Air Bersih
15
Garasi dan Bengkel
16
Ibadah
17
(3)
18
Ruang Jenazah
Parkir, Taman, Selasar dan
Jalan
19
20
Overhead Lainnya 1
21
Overhead Lainnya 2
01
VK
02
03
04
ICU
05
ICCU
06
NICU
07
PICU
08
HCU
09
Hemodialisis
10
Bank Darah
11
Bank Jaringan
12
Fisioterapi
13
Farmasi
14
Radiologi
15
CT Scan
16
MRI
17
Kedokteran Nuklir
18
Laboratorium PK
19
Laboratorium PA
20
Jumlah Makan Pegawai (Porsi) Bulan Ke -
Unit
21
01
UGD
02
Rawat jalan Umum
03
04
05
S VIP
7
(4)
10
11
12
Ket.
Total
(5)
(6)
144
Kode Kode
O/I/F Unit
Unit
(1)
(2)
(3)
06
VIP
07
Kelas I
08
Kelas II
09
Kelas III
10
Kelas IV
11
Rawat Inap Gabung
12
ODC
13
MCU
14
Final Lainnya 1
15
Final Lainnya 2
Jumlah Makan Pegawai (Porsi) Bulan Ke 1
(4)
10
11
12
Ket.
Total
(5)
(6)
145
KUESIONER
RISET PEMBIAYAAN KESEHATAN RUJUKAN
TINGKAT LANJUT
BLOK VI
BELANJA
Nama Koordinator Enumerator : ______________________

Nomor HP
: ______________________
Tanda Tangan

MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016
146
BLOK VI. BELANJA

Contoh Rekening Belanja Rumah Sakit
Kode Rekening
Uraian
Realisasi s/d Bln
Kode
O/I/F
Kode
Unit
Unit
Kode
Kolom
DESEMBER 2015
2
6
275.862.548.776,76
BELANJA
406.050.339.083,13
BELANJA TIDAK LANGSUNG
01
01
44.150.004.051,00
BELANJA PEGAWAI
44.150.004.051,00
Gaji dan Tunjangan (Dana APBD)
40.380.164.051,00
01
Gaji Pokok PNS/Uang Representasi
02
Tunjangan Keluarga
03
Tunjangan Jabatan
04
Tunjangan Fungsional
05
Tunjangan Fungsional Umum
06
Tunjangan Beras
07
Tunjangan PPh / Tunjangan Khusus
08
Pembulatan Gaji
09
Iuran Asuransi Kesehatan
22
Iuran Sosial Jaminan Tenaga Kerja
29.688.081.835,00
2.767.825.673,00
277.045.000,00
2.642.255.000,00
620.407.840,00
2.692.282.213,00
754.049.880,00
451.687,00
900.628.688,00
37.136.235,00
5
02
02
Tambahan Penghasilan PNS (Dana APBD)

3.769.840.000,00
05
TPP Pertimbangan obyektif berupa Penunjang uang makan

3.769.840.000,00
147
361.921.294.432,13
5
BELANJA LANGSUNG
361.900.335.032,13
PROGRAM PENINGKATAN PELAYANAN PADA BLUD
361.900.335.032,13
KEGIATAN PELAYANAN SERTA PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA
PENDUKUNG PELAYANAN BLUD
361.900.335.032,13
22.898.671.228,76
BELANJA PEGAWAI
01
01
01
01
01
22.898.671.228,76
Honorarium PNS
4.531.975.013,00
01
Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan BLUD
02
Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa
03
Honorarium Pejabat Pengelola Keuangan
2.470.672.817,00
799.589.200,00
1.261.712.996,00
5
01
02
01
02
01
03
01
03
Honorarium Non PNS

17.985.481.465,76
02
Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap (Kontrak Data Base)

17.985.481.465,76
Uang Lembur
381.214.750,00
01
Uang Lembur PNS
02
Uang Lembur Non PNS
186.105.250,00
195.109.500,00
224.452.050.073,00
BELANJA BARANG DAN JASA
02
02
01
02
01
224.452.050.073,00
Belanja Bahan Pakai Habis
101.470.901.046,00
01
Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
03
Belanja Alat Listrik dan Elektronik
04
Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya
05
Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
06
Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
1.137.917.000,00
492.956.500,00
17.266.000,00
2.321.181.500,00
768.186.723,00
148
07
Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran
08
Belanja Pengisian Tabung Gas
09
Belanja Obat-obatan
20.912.650,00
1.122.234.000,00
95.590.246.673,00
5
02
02
02
02
Belanja Bahan / Material

6.893.095.975,00
07
Belanja Bahan Publikasi, Dokumentasi, Dekorasi RS
08
Belanja Bahan Perlengkapan Pasien
12
Belanja Bahan Perlengkapan Perbengkelan
14
Belanja Bahan Dekorasi Gedung
19
Belanja Bahan Peralatan Dapur
21
Belanja Bahan Peralatan Kedokteran
23
Belanja Bahan Peralatan Rumah Tangga
25
Belanja Bahan Peralatan Peraga Edukatif
26
Belanja Bahan Makanan dan Minuman Pasien
853.712.925,00
1.477.534.750,00
9.839.750,00
227.100.200,00
184.723.150,00
22.250.000,00
54.096.650,00
10.516.000,00
4.053.322.550,00
5
02
03
02
03
Belanja Jasa Kantor

88.141.792.282,00
01
Belanja Telepon
02
Belanja Air
03
Belanja Listrik
05
Belanja Surat Kabar / Majalah
06
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/Jasa Ijin Frekwensi, GPS, dll.
07
Belanja Paket / Pengiriman
09
Belanja Transaksi Keuangan
16
Belanja Jasa Pelayanan
24
Belanja Jasa/ Tenaga Juru Parkir
174.714.355,00
2.019.891.200,00
4.417.469.830,00
3.820.000,00
166.936.782,00
8.537.824,00
15.325.000,00
81.184.897.291,00
149.600.000,00
149
35
Belanja Jasa Angkut Barang

600.000,00
02
05
02
05
Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

346.772.200,00
01
Belanja Jasa Service
03
Belanja Bahan Pelumas
05
Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
296.636.600,00
29.581.800,00
20.553.800,00
5
02
06
02
06
Belanja Cetak dan Penggandaan

1.830.458.750,00
01
Belanja Cetak
02
Belanja Penggandaan
1.715.918.250,00
114.540.500,00
5
02
10
02
10
02
11
02
11
Belanja Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor

20.535.000,00
01
Belanja Sewa Meja Kursi/ Stand Pameran

20.535.000,00
Belanja Makanan dan Minuman
2.122.397.800,00
02
Belanja Makanan dan Minuman Rapat
03
Belanja Makanan dan Minuman Tamu
06
Belanja Makanan dan Minuman Petugas Khusus
382.631.500,00
119.423.000,00
1.620.343.300,00
5
02
12
02
12
02
13
02
13
02
14
02
14
02
15
02
15
Belanja Pakaian dan Atributnya

328.858.500,00
04
Belanja Pakaian Dinas Harian (PDH)

328.858.500,00
Belanja Pakaian Kerja / Perlengkapan Kerja Lapangan
269.379.000,00
01
Belanja Pakaian Kerja Lapangan

269.379.000,00
Belanja Pakaian Khusus dan Hari-hari Tertentu
293.250.000,00
03
Belanja Pakaian Batik Tradisional

293.250.000,00
Belanja Perjalanan Dinas
550.379.443,00
01
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
02
Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
19.010.000,00
531.369.443,00
150
02
17
02
17
Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi, dan Bimbingan Teknis

3.106.227.460,00
01
Belanja Kursus-kursus Singkat/Pelatihan (Indoor)
02
Belanja Sosialisasi
04
Belanja Pengiriman Pelatihan / Bimbingan Teknis
1.433.262.037,00
313.497.461,00
1.359.467.962,00
5
02
20
02
20
Belanja Pemeliharaan
8.283.170.192,00
01
Belanja Pemeliharaan Jalan
04
Belanja Pemeliharaan Gedung RSUD
12
Belanja Pemeliharaan Perlengkapan Kantor
13
Belanja Pemeliharaan Peralatan Kantor
14
Belanja Pemeliharaan Meubelair
16
Belanja Pemeliharaan Alat-alat Generator Set
18
Belanja Pemeliharaan Alat-alat Kesehatan
19
Belanja Pemeliharaan Tanaman / Taman
23
Belanja Pemeliharaan Jaringan Instalasi Listrik
27
Belanja Pemeliharaan Saluran Pembuangan
28
Belanja Pemeliharaan Instalasi Air Bersih / Air Minum
33
Belanja Pemeliharaan Rutin Software
98.247.000,00
3.044.538.622,00
562.070.500,00
886.059.890,00
29.705.000,00
79.613.000,00
2.201.243.620,00
460.999.000,00
32.923.660,00
613.016.900,00
49.088.000,00
225.665.000,00
5
02
02
21
02
02
21
02
25
02
25
02
26
02
26
Belanja Jasa Konsultansi

578.699.000,00
04
Belanja Jasa Konsultansi / Pendampingan

578.699.000,00
Belanja Jasa Pemeriksaan Kesehatan
184.138.325,00
01
Belanja Jasa Pemeriksaan Kesehatan

184.138.325,00
Belanja Penyedia Jasa
10.031.995.100,00
04
Belanja Penyedia Jasa Kebersihan (cleaning service)

5.764.432.500,00
151
05
Belanja Penyedia Jasa Keamanan Kantor
06
Belanja Jasa Perawatan Lingkungan
08
Belanja Jasa Penyedia Parkir
2.253.240.000,00
1.249.675.400,00
764.647.200,00
114.549.613.730,37
BELANJA MODAL
03
03
03
03
03
114.549.613.730,37
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor
887.066.000,00
03
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor Station Wagon
10
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor Ambulans
12
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor Sepeda Motor
157.941.000,00
614.600.000,00
114.525.000,00
5
03
04
03
04
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Tidak Bermotor

947.981.900,00
01
Belanja Modal Pengadaan Gerobak
04
Belanja Modal Pengadaan Sepeda
07
Belanja Modal Pengadaan Trolly/Brancard
21.300.000,00
5.006.000,00
921.675.900,00
5
03
10
03
10
Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor

2.844.992.600,00
01
Belanja Modal Pengadaan Mesin Tik
02
Belanja Modal Pengadaan Mesin Hitung
04
Belanja Modal Pengadaan Mesin Fotocopy
08
Belanja Modal Pengadaan Mesin Penghancur Kertas
09
Belanja Modal Pengadaan Pendingin Ruangan
13
Belanja Modal Pengadaan Mesin Pompa Air
14
Belanja Modal Pengadaan Mesin Absensi
18
Belanja Modal Pengadaan Water Heater
19
Belanja Modal Pengadaan Staples Besar
6.395.000,00
4.125.000,00
60.000.000,00
207.200.000,00
1.674.406.100,00
727.516.000,00
44.400.000,00
7.040.000,00
1.270.500,00
152
22
Belanja Modal Pengadaan Mesin Antrian
23
Belanja Modal Pengadaan Mesin Detector Uang/Mesin Perekam
26
Belanja Modal Pengadaan Mesin Barcode
98.150.000,00
1.430.000,00
13.060.000,00
5
03
11
03
11
Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor

4.778.446.720,00
02
Belanja Modal Pengadaan Almari
04
Belanja Modal Pengadaan Filling Kabinet
10
Belanja Modal Pengadaan TV / Radio / Tape
14
Belanja Modal Pengadaan Billboard
15
Belanja Modal Pengadaan Tempat Sampah
19
Belanja Modal Pengadaan Peralatan Laundry
558.926.800,00
23.200.000,00
113.690.000,00
47.310.000,00
237.100.000,00
3.798.219.920,00
5
03
12
03
12
Belanja Modal Pengadaan Komputer

2.853.436.270,00
01
Belanja Modal Pengadaan Komputer, Mainframe, Server
02
Belanja Modal Pengadaan Komputer / PC
03
Belanja Modal Pengadaan Komputer Note Book
04
Belanja Modal Pengadaan Printer
06
Belanja Modal Pengadaan Monitor / Display
08
Belanja Modal Pengadaan UPS / Stabiliser
09
Belanja Modal Pengadaan Peralatan dan Jaringan Komputer
10
Belanja Modal Pengadaan Software
247.925.000,00
413.510.000,00
524.040.000,00
570.073.155,00
164.721.500,00
66.500.000,00
631.340.535,00
235.326.080,00
5
03
13
03
13
Belanja Modal Pengadaan Meubelair

1.171.069.000,00
01
Belanja Modal Pengadaan Meja Kerja
02
Belanja Modal Pengadaan Meja Rapat
04
Belanja Modal Pengadaan Kursi Kerja
156.550.000,00
59.100.000,00
199.959.000,00
153
07
Belanja Modal Pengadaan Tempat Tidur
08
Belanja Modal Pengadaan Sofa
09
Belanja Modal Pengadaan Rak Buku/TV/Kembang
10
Belanja Modal Pengadaan Meja Komputer
14
Belanja Modal Pengadaan Kursi Tunggu
16
Belanja Modal Pengadaan Meja Pelayanan
71.400.000,00
47.800.000,00
344.960.000,00
22.400.000,00
69.400.000,00
199.500.000,00
5
03
14
03
14
Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur

227.285.300,00
02
Belanja Modal Pengadaan Kompor Gas
04
Belanja Modal Pengadaan Dispenser
05
Belanja Modal Pengadaan Kulkas
06
Belanja Modal Pengadaan Rak Piring
08
Belanja Modal Pengadaan Blender/Setrika/Rice Cooker
09
Belanja Modal Pengadaan Panci/ Dandang/ Penggorengan
792.000,00
30.954.000,00
136.485.000,00
5.511.000,00
33.942.800,00
19.600.500,00
5
03
16
03
16
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Studio

649.753.500,00
01
Belanja Modal Pengadaan Kamera/Handycam
04
Belanja Modal Pengadaan Audio Video
500.403.500,00
149.350.000,00
5
03
17
03
17
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Komunikasi

66.875.000,00
01
Belanja Modal Pengadaan Telepon
02
Belanja Modal Pengadaan Faximile
04
Belanja Modal Pengadaan Radio HF / FM (Handy Talky)
5.687.500,00
10.000.000,00
51.187.500,00
5
03
18
03
18
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Ukur

136.831.300,00
01
Belanja Modal Pengadaan Timbangan
04
Belanja Modal Pengadaan GPS
67.540.000,00
14.000.000,00
154
17
Belanja Modal Pengadaan Alat Ukur Kesehatan

55.291.300,00
03
19
03
19
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokeran

64.440.827.790,37
01
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokeran Umum

63.948.553.790,37
Alat Kedokteran Dana APBD Propvinsi Jatim 2015
34.296.776.229,00
Alat Kedokteran Dana DBHCHT 2013-2014
6.319.938.840,12
Alat Kedokteran Dana Pajak Rokok
7.482.157.103,00
Alat Kedokteran Dana Alokasi Khusus 2015
12.995.852.290,00
Alat Kedokteran Dana BLUD RSUD
2.853.829.328,25
15
Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Pasien

492.274.000,00
03
25
03
25
03
26
03
26
Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik dan Telepon

108.501.250,00
01
Belanja Modal Pengadaan Instalasi Listrik

108.501.250,00
Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Bangunan
35.387.449.100,00
09
Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung RSUD

35.387.449.100,00
Bangunan / Gedung Dana BLUD RSUD
35.387.449.100,00
03
27
03
27
Belanja Modal Pengadaan Buku / Kepustakaan

49.098.000,00
13
Belanja Modal Pengadaan Buku Ilmu Pengetahuan
21
Belanja Modal Pengadaan Buku Peraturan Perundang-undangan
27
Belanja Modal Pengadaan Buku Kedokteran
9.965.000,00
14.137.000,00
24.996.000,00
155
VI.A DAFTAR BELANJA RUMAH SAKIT TAHUN 2015

TOTAL BELANJA RUMAH SAKIT TAHUN 2015 : ___________________________________________
No.
(1)
Uraian
Realisasi s.d Bulan

Desember 2015
Kode
O/I/F
Kode Unit
Unit
Kode Kolom
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
156
LAMPIRAN KODE KOLOM
Uraian Kolom
Investasi/Modal
Operasional
Pemeliharaan
Kode Kolom
Gedung
Tanah
Peralatan Medis
Peralatan non Medis
sekolah SDM
Gaji
Jasa Medis
Honor-lembur-lainnya
Biaya air
Biaya listrik
10
Telepon, Internet and Fax
11
Sewa lainnya
12
Pajak dan Ansurasi
13
Belanja Barang Pakai Habis
14
Belanja bahan
15
Belanja jasa
16
Belanja Operasional Lain
17
18
157
VI. B REKAP FILE
OPERASIONAL
Belanja Modal/Investasi
Peralatan Medis
Peralatan non Medis
sekolah SDM
Gaji
Jasa Medis
Honor-lembur-lainnya
Biaya air
Biaya listrik
Telepon, Internet and Fax
Sewa lainnya
Pajak dan Ansurasi
Belanja Bahan Habis Pakai
Belanja bahan
Belanja jasa
Belanja Operasional Lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tanah
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Belanja operasional non gaji
Gedung
BIAYA
ASLI
PEMELIHARAAN
Belanja Gaji
Total SDM
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Administrasi
IPSRS dan Workshop
Cleaning Service
Security
Perpustakaan
CSSD/ Sterilisasi Sentral
Dapur
Laundry
Diklat dan Diklit
Area Bisnis
Gudang umum
IPAL dan Air Bersih
Garasi dan Bengkel
158
O
O
16
17
18
O
O
O
19
20
21
Ibadah
Ruang Jenazah
Parkir, Taman, Selasar, Teras,
Ruang Tunggu, Toilet Umum
Overhead Lainnya 1
Overhead Lainnya 2
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
VK
ICU
ICCU
NICU
PICU
HCU
Hemodialisis
Bank Darah
Bank Jaringan
Fisioterapi
Farmasi
Radiologi
CT Scan
MRI
Kedokteran Nuklir
Laboratorium PK
Laboratorium PA
159
UGD
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Rawat jalan Umum

S VIP
VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Rawat Inap Gabung
ODC
MCU
Final Lainnya 1
Final Lainnya 2
TOTAL
REKAP BELANJA RS 2015
Rp.
BELANJA RS 2015
Rp.
SELISIH NILAI BELANJA
Rp.
160
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK VII
RASIO KEUANGAN
Nomor HP
Tanda Tangan

MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016
161
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK VII
RASIO KEUANGAN
A. KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT

BLUD/BLU
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
162
VII.A
KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT BLUD/BLU
No.
RASIO KEUANGAN
Aktiva lancar
Kewajiban lancar
Persediaan
Pendapatan
Kas
Total Kewajiban
Total Aktiva
Laba
10
Ekuitas/Equity
2013
2014
2015
163
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK VII
RASIO KEUANGAN
B. LAPORAN ARUS KAS
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
164
VII.B
LAPORAN ARUS KAS
URAIAN
TAHUN 2013
TAHUN 2014
TAHUN 2015
Arus kas dari aktivitas Oprasioanal

Arus Kas Masuk
Pendapatan Jasa Layanan
Penrimaan APBD
Hasil Kerjasa dengan pihak lain
Lain-lain pendapatran yg sah
Jumlah Arus Kas yang masuk
Arus Keluar Kas
Belanja Operasional
Belanja Pelayanan
Belanja Pegawai
Belanja Bahan
Belanja Bahan
Belanja Jasa Pelayan
Belanja Barang dan Jasaa
Belanja Pelayanan lain-lain
Jumlah Belanja Pelayanan
Belanja Umum dan Administrasi
Belanja Pegawai
Belanja Administrasi Kantor
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Promosi
Belanja Umumm dan administrasi
lainnya
Jumlah Belanja Umum dan
Administrasi
Jumlah Belanja Operasional
Belanja Non Operasional
Belanja Bunga
Belanja Administrasi Bank
Belanja Kerugian Penjualan Aset
Tetap
Belanja Kerugian Penurunan Nilai
Belanja Non Operasional Lainnya
Jumlah Belanja Non Operasional
Jumlah Arus Kas Keluar Kas
Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Operasi
Arus Kas Dari Aktivitas Investasi
Arus Masuk Kas
Pendapatan Hibah
Hasil Penjualan Kekayaan Yang
tidak dipisahkan
Hasil Penjualan Investasi Jangka
Panjang
Jumlah Arus Masuk Kas
165
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK VII
RASIO KEUANGAN
C. LAPORAN NERACA
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
166
VII.C
LAPORAN NERACA
URAIAN
Tahun 2013
Jumlah
Tahun 2014
2015
ASET
ASET LANCAR
Kas di Bendahara Pengeluaran
Kas di Bendahara Penerimaan
Kas di Bendahara BLUD
Piutang Pajak
Piutang Retribusi
Piutang Lainnya
Persediaan
Penyisihan Piutang
Bagian Lancar Tuntutan Ganti Kerugian Daerah
Jumlah Aset Lancar
ASET TETAP
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan, Irigasi dan Jaringan
Aset Tetap Lainnya
Konstruksi Dalam Pengerjaan
Akumulasi Penyusutan
Jumlah Aset Tetap
ASET LAINNYA
Tagihan Penjualan Angsuran
Tuntutan Perbendaharaan
Tuntutan Ganti Rugi
Aset Tak Berwujud
Aset Lain-Lain
Jumlah Aset Lainnya
JUMLAH ASET
KEWAJIBAN
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
Utang Perhitunqan Pihak Ketiga
Utang Bunga
Utang jangka pendek lainnya
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek
EKUITAS DANA
Ekuitas Dana Lancar
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)
Pendapatan Yang Ditangguhkan
Cadanqan Piutang
Cadangan Persediaan
Dana yang harus disediakan untuk pembayaran
utang jangka pendek
Jumlah Ekuitas Dana Lancar
Ekuitas Dana Investasi
Diinvestasikan dalam Aset Tetap
Diinvestasikan dalam Aset Lainnya
Jumlah Ekuitas Dana Investasi
JUMLAH EKUITAS DANA
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS DANA
167
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK VII
RASIO KEUANGAN
D. LAPORAN REALISASI ANGGARAN GABUNGAN

APBD DAN BLUD
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
168
VII.D LAPORAN REALISASI ANGGARAN GABUNGAN APBD DAN BLUD

ANGGARAN
REALISASI
REALISASI
NO
URAIAN
2013
2014
2015
1
1.1
PENDAPATAN ASLI DAERAH
1.1.1.
Pendapatan Pajak Daerah
1.1.2.
Pendapatan Retribusi Daerah
1.1.3.
1.1.4
Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan

Daerah yang Dipisahkan
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang
Sah
BELANJA
2.1
BELANJA OPERASI
2.1.1
Belanja Pegawai
2.1.2
Belanja Barang
2.2
BLUD
2.2.1
Belanja Tanah
2.2.2
Belanja Peralatan dan Mesin
2.2.3
Belanja Gedung dan Bangunan
SURPLUS / (DEFISIT)
SISA LEBIH PEMBIYAAN ANGGARAN
(SILPA)
169
KUESIONER
(FKRTL)
BLOK VII
RASIO KEUANGAN
E. EVALUASI KEUANGAN
Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten / Kota
Provinsi
Nama Enumerator
Nomor HP
Tanda Tangan
170
VII.E
EVALUASI KEUANGAN
NO
PENDAPATAN
TAHUN
2013
2014
2015
Pendapatan
Pendapatan Jasa Layanan
Jasa Layanan Kesehatan
Penyesuaian Pendapatan
Pendapatan Hibah
Hibah Tidak Terikat
Hibah Terikat Temporer
Hibah Terikat Permanen
Hasil Kerjasama Dengan Pihak Lain

Hasil Kerjasama Operasional
Pendapatan Sewa
Pendapatan Kerjasama lainnya
Pendapatan APBD
Transfer dari APBD Kabupaten
Transfer dari APBD Provinsi
Transfer dari APBD Lainnya
Pendapatan APBN
Dana Dekonsentrasi
Dana Tugas Perbantuan
Transfer APBN Lainnya
Pendapatan Lain BLUD yang sah
Hasil Penjualan yang tidak terpisahkan
Hasil Pemanfaatan Kekayaan
Jasa Giro
Pendapatan Bunga
Keuntungan Selisih Nilai Tukar Rupiah
Komisi dan Potongan penjualan
Hasil Investasi
Lain - lain pendapatan
JUMLAH PENDAPATAN
Belanja Operasional
Belanja Pelayanan
Belanja Pegawai
Belanja Bahan
Belanja Jasa Pelayanan
Belanja Pelayanan Lain
171
Belanja Umum dan Adminitrasi

Belanja Pegawai
Belanja Adminitrasi Kantor
Belanja Promosi
Belanja Penyusutan
Belanja Umum dan Adminitrasi lain
Belanja Non Operasional

Belanja Bunga
Belanja Adminitrasi Bank
Belanja Kerugian Penjualan Aset
Tetap
Belanja Kerugian Penurunan Nilai
Belanja Non Operasional Lainnya
JUMLAH BELANJA
SURPLUS / DEFISIT SEBELUM POS
L/R
SURPLUS / DEFISIT SEBELUM POS
LUAR BIASA
SURPLUS / DEFISIT TAHUN
BERJALAN BERSIH
SURPLUS / DEFISIT DILUAR
PENDAPATAN APBD
172

Kues Fix 19072016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kues Fix 19072016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER

RISET PEMBIAYAAN KESEHATAN

Nama PJT Non Rumah Sakit

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit

Kode Rumah Sakit

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

No. ID Rumah Sakit

Nama Rumah Sakit

Nama Kepala Rumah Sakit

No. telepon Kepala Rumah Sakit

No. telepon Penanggung JawabTeknis Rumah Sakit

Nama Penanggung Jawab Teknis Rumah Sakit

Alamat Rumah Sakit

10. Kode kabupaten/ kota

18. Kelas Rumah Sakit Pemerintah

1=A; 2=B; 3=C; 4=D

19. Apakah Rumah Sakit ini merupakan Rumah Sakit

pendidikan (status resmi)?

20. Apakah Rumah Sakit anda memiliki MoU kerjasama

21. Apakah Rumah Sakit anda sudah terakreditasi versi

22. Jika ya, bagaimana situasi terakhir proses akreditasi

Status akreditasi oleh KARS

23. Apakah Rumah Sakit anda terakreditasi oleh lembaga

24. Jika ya, bagaimana situasi terakhir akreditasi

25. a. Total Luas Tanah Rumah Sakit (dalam m2) :

26. a. Total Luas Gedung Rumah Sakit (dalam m2) :

Nama Rumah Sakit

Kode Rumah Sakit

Seberapa sering aliran air

Seberapa sering aliran listrik

Apakah ada permasalahan

Jika ya, seberapa sering?

Apakah ada permasalahan

Jika ya, seberapa sering?

Apakah ada permasalahan

Jumlahkan angka jika pilihan lebih

1 = Dana tidak cukup

Jumlahkan angka jika pilihan lebih

1 = Dana tidak cukup

10. Jika ya, seberapa sering?

11. Alasan permasalahan

12. Apakah ada permasalahan

13. Jika ya, seberapa sering?

14. Alasan permasalahan

15. Seberapa sering gaji karyawan

16. Seberapa sering honor

17. Seberapa sering insentif

Jumlahkan angka jika pilihan lebih

1 = Dana tidak cukup

Jumlahkan angka jika pilihan lebih

1 = Dana tidak cukup

18. Apakah ada kesulitan mengisi kekurangan tenaga berikut ini?

Bila tidak, terus

Alasan (dapat diisi lebih dari satu)

Sarjana Farmasi/ Apoteker

C. ALIRAN DANA RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit

Kode Rumah Sakit

Informasi keuangan dikelola secara:

Pasien Rawat Inap

Dana Tugas Perbantuan