KUESIONER

RISET PEMBIAYAAN KESEHATAN

DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUT
(FKRTL)

BLOK V
PENUNJANG

Nama PJT Non Rumah Sakit

Nomor HP

Tanda Tangan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN HUMANIORA DAN
MANAJEMEN KESEHATAN
TAHUN 2016
109

KUESIONER
RISET PEMBIAYAAN KESEHATAN
DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUT
(FKRTL)

BLOK V
PENUNJANG

A. FARMASI

Nama Rumah Sakit

Kode Rumah Sakit

Kabupaten / Kota

Provinsi

Nama Enumerator

Nomor HP

Tanda Tangan

110

Kode
O/I/F

Kode
Unit

Kode
O/I/F

Kode
Unit

Kode
O/I/F

Kode
Unit

01

Administrasi

01

VK

01

UGD

02

IPSRS dan Workshop

02

Instalasi bedah sentral

02

Rawat Jalan Umum

03

Cleaning service

03

Ruang Intensif Terpadu

03

Rawat Jalan Spesialis

04

Security

04

ICU

04

Rawat Jalan Eksekutif

05

Perpustakaan

05

ICCU

05

S VIP

06

CSSD / Sterilisasi Sentral

06

NICU

06

VIP

07

Instalasi Gizi

07

PICU

07

Kelas I

08

Laundry

08

HCU

08

Kelas II

09

SIMRS dan Medical record

09

Hemodialisis

09

Kelas III

10

Diklat dan Diklit

10

Bank Darah

10

Kelas IV

11

Area Bisnis

11

Bank Jaringan

11

Rawat Inap Gabung

12

Gudang umum

12

Fisioterapi

12

ODC

13

Ruang Genset dan Kelistrikan

13

Farmasi

13

MCU

14

IPAL dan Air Bersih

14

Radiologi

14

Final Lainnya 1

15

Garasi dan Bengkel

15

CT Scan

15

Final Lainnya 2

16

Ibadah

16

MRI

17

Ruang Jenazah

17

Kedokteran Nuklir

18

Parkir, Taman, Selasar, Teras, Ruang Tunggu, Toilet

Umum

18

Laboratorium PK

19

Gedung Sentral Gas Medik

19

Laboratorium PA

20

Overhead Lainnya 1

20

Laboratorium
Mikrobiologi

21

Overhead Lainnya 2

21

Intermediate Lainnya 1

Unit

Unit

Unit

111

V.A FARMASI
Rp.

Biaya Farmasi Total

Kode
O/I/F

Kode
Unit

Nama Unit

Jumlah
Pasien

Total
Lembar
Resep

Total Harga
Resep (Rp)

Floor Stock
Harga (Rp)

Total Harga
Resep dan
Harga Floor
Stock =

Proporsi
Biaya
Farmasi

Biaya
Farmasi

(9)

(10)

Kolom (6)+(7)

(1)
I

(2)
01

(3)
VK
Instalasi bedah
sentral
Ruang Intensif
Terpadu

02

03

04

ICU

05

ICCU

06

NICU

07

PICU

08

HCU

09

Hemodialisis

10

Bank Darah

11

Bank Jaringan

12

Fisioterapi

13

Farmasi

14

Radiologi

15

CT Scan

16

MRI

17

Radio Nuklir

18

19

20

21

01

02

03

04

Laboratorium
Patologi Klinik
Laboratorium
Anatomi
Laboratorium
Mikrobiologi
Intermediate
lainnya 1
UGD
Rawat jalan
Umum
Rawat Jalan
Spesialis
Rawat Jalan
Eksekutif

(4)

(5)

1.000

1.500

1.000

1.500

1.000

1.500

1.000

1.500

1.000

1.500

(6)
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00

(7)
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00

(8)
Rp
200.000,00
Rp
200.000,00

Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00

Rp
100.000,00
Rp
100.000,00
Rp
100.000,00

Rp
200.000,00
Rp
200.000,00
Rp
200.000,00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
-

112

Kode
O/I/F

Kode
Unit

Nama Unit

Jumlah
Pasien

Total
Lembar
Resep

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

05

Total Harga
Resep (Rp)

(6)

Floor Stock
Harga (Rp)

Total Harga
Resep dan
Harga Floor
Stock =
Kolom (6)+(7)

Proporsi
Biaya
Farmasi

Biaya
Farmasi

(7)

(8)

(9)

(10)

S VIP

06

VIP

07

Kelas I

08

Kelas II

09

Kelas III

10

Kelas IV

11

Rawat Inap
Gabung

12

ODC

13

MCU

14

Final Lainnya 1

15

Final Lainnya 2
TOTAL

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
-

5.000

7.500

Rp
500.000,00

Rp
500.000,00

Rp
1.000.000,00

113

V.A.1 GENERIK - NON GENERIK BMHP

Biaya Generik - Non Generik BMHP

Proporsi
Kode
OIF

Kode
Unit

Nama Unit

(1)

(2)

(3)

Biaya Farmasi

(4)

Total Harga
Resep (Rp)

Harga
Generik
(Rp)

Harga Non
Generik (Rp)

Harga BMHP
(Rp)

Generik (Rp)

Non Generik
(Rp)

BMHP (Rp)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Rp
00,00

Rp
00,00

Rp
00,00

Rp
5.000,00

01

VK

I
I
I
I

02
03
04
05

Instalasi bedah sentral

Ruang Intensif Terpadu
ICU
ICCU

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

06

NICU

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

07

PICU

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

08

HCU

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

09

Hemodialisis

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

10

Bank Darah

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

11

Bank Jaringan

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

12

Fisioterapi

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

13

Farmasi

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

14

Radiologi

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

15

CT Scan

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

16

MRI

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

17

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

18

#REF!

19

Radio Nuklir
Laboratorium Patologi
Klinik
Laboratorium Anatomi

#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

20

Laboratorium Mikrobiologi

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

21

Intermediate lainnya 1

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

01

UGD

#REF!

02

Rawat jalan Umum

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

114

Biaya Generik - Non Generik BMHP

Proporsi
Kode
OIF

Kode
Unit

(1)

(2)

Nama Unit

Biaya Farmasi

Total Harga
Resep (Rp)

(3)

(4)

(5)

Harga
Generik
(Rp)
(6)

Harga Non
Generik (Rp)

Harga BMHP
(Rp)

Generik (Rp)

Non Generik
(Rp)

BMHP (Rp)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

03

Rawat Jalan Spesialis

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

04

Rawat Jalan Eksekutif

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

05

S VIP

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

06

VIP

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

07

Kelas I

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

08

Kelas II

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

09

Kelas III

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

10

Kelas IV

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

11

Rawat Inap Gabung

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

12

ODC

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

13

MCU

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

14

Final Lainnya 1

15

Final Lainnya 2
#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

TOTAL

115

V.A.2 LEMBAR BANTU PENGHITUNGAN SAMPEL RESEP

Nama Rumah Sakit
Kode Rumah Sakit
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode O/I/F
Kode Unit
Nama Unit

:
:
:
:
:
:
:

Identitas (NRM)

Jumlah Hari

Hari Ke-

Lembar Ke-

R/

Jumlah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Generik (Rp)
(7)

Klasifikasi
Non Generik (Rp)
(8)

BMHP (Rp)
(9)

1
2

1
2

1
2

1
2

1
2

1
2

Total Hari dan Lembar Resep

12

Total Biaya
Biaya rata-rata resep per hari Identitas ke-n

116