BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
PERIODE 2016/2017
Jl. Terusan Pemuda No. 1A Telp. (0231) 483928 Fax. (0231) 488923 Cirebon 45132
Cirebon, 18 Oktober 2016
Nomor
Lampiran
Perihal

: 017/BEM-FK/X/2016
: 1 Berkas
: Permohonan Dispensasi Kuliah

Kepada Yth. : Dekan Fakultas Kedokteran Unswagati

di Tempat
Assalamualaikum, Wr. Wb.
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan ISMKI Project (ISPRO)
2 pada tanggal 28-30 Oktober 2016 di Universitas Muhammadiyah Jakarta.
maka dengan ini kami bermaksud untuk memohon dispensasi kuliah kepada
Dekan Fakultas Kedokteran Unswagati untuk mahasiswa atas nama (terlampir),
sebagai delegasi FK Unswagati dalam kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya, kami
mengucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kaur Kemahasiswaan

Ketua BEM,

Fakultas Kedokteran Unswagati,

Thysa Thysmelia Affandi, dr., M.KM

Sandy Caesario Widyatama

Menyetujui,
Wakil Dekan III
Fakultas Kedokteran Unswagati,

Ahmad Fariz Malvi Zamzam Zein, dr., Sp Pd

Tembusan :
1. Wakil Dekan I
2. Ka Prodi
3. Arsip

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
PERIODE 2016/2017
Jl. Terusan Pemuda No. 1A Telp. (0231) 483928 Fax. (0231) 488923 Cirebon 45132
Lampiran 1

Nama Delegasi Yang Akan Mengikuti Kegiatan ISMKI Project (ISPRO) 2

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
Sandy Caesario Widyatama
Ully Tangziyah Fatmala
Diana Dwi Cahyani
Hagi Wibawa
Sayyidah Vina Syauqia
Yunanda Ardian Prawiranata
Nita Safitri
Mellyna Iriyanti Sujana
Dini Anggraini

Angkatan
2014
2014
2014
2015
2015
2015
2015
2015
2015

NPM
114170066
114170076
114170014
1151700
1151700
1151700
1151700
1151700
1151700

Jabatan BEM
Ketua Umum BEM
Wakil Ketua BEM
Kepala Divisi PSDM
Anggota Pengmas
Anggota Ristek
Anggota Danus
Anggota Pendpro
Anggota Kastrat
Anggota PSDM