FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa

: Arista Juliani Walay

NIM

: 11 2016 016

Dokter Pembimbing

: dr. Suryadi Susanto, Sp.A

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama : S.S

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : jakarta, 13 mei 2011

Suku bangsa : Jawa

Umur : 5 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Cideng barat

Pendidikan : TK

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/

angkat/ tiri/ asuh
ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamnesis (ibu/ayah/saudara/pengasuh) tanggal : 11 Oktober 2016 jam : 10.20
Keluhan Utama :
Demam sejak 6 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

[Type text]

Page 1

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak tinggi
terus menerus sepanjang hari tanpa disertai batuk dan sesak napas. Lima hari SMRS ibu pasien
mengatakan pasien demam disertai menggigil. Empat hari SMRS ibu pasien memberikan obat penurun
panas yang dibeli di warung tetapi tidak ada perbaikan.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke dokter umum dan diberi 3 macam obat
(tidak diketahui jenisnya). Setelah minum obat, demamnya menurun kemudian demam timbul kembali 2
hari SMRS.
Satu hari SMRS, Ibu pasien juga mengatakan terjadi penurunan napsu makan dan 1 jam SMRS
pasien muntah 1x kira-kira setengah gelas berisi cairan dan sisa makanan dan tidak disertai darah.
Riwayat BAB dan BAK normal. Riwayat timbul bintik-bintik merah di kulit tidak diketahui. Riwayat
mimisan, gusi berdarah dan BAB darah disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat berkunjung ke daerah
endemis malaria. Riwayat jajan sembarangan juga disangkal oleh ibu pasien.
Riwayat Kelahiran (Birth History) :
Tempat lahir

: (-) Dirumah (+) Rumah bersalin

(-) RS bersalin

Ditolong oleh

: (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

Persalinan

: (+) Normal

(-) SC

Usia kandungan : (+) cukup bulan

(-) Preterm

BB lahir

: 2.9 kg

Panjang lahir

Komplikasi

: tidak ada

(-) Lain-lain

: 45 cm

Riwayat Imunisasi :
() BCG, 1 kali pada usia 1 bulan

() Hepatitis B, 3 kali pada usia 0, 1, 6 bulan

() Polio, 4 kali pada usia 0, 2, 4, 6, bulan

() DPT, 3 kali pada usia 2,4,6 bulan

() Campak, pada usia 9 bulan

Kesan : imunisasi belum lengkap sesuai usia anak 5 tahun
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :
Usia 0 sampai 6 bulan

: ASI

Usia 6 bulan sampai 1 tahun : ASI, susu formula, MP-ASI berupa bubur saring, nasi tim, nasi dan sup
ayam, ikan dan telur
Makan sekarang

: napsu makan baik, bervariasi, 3 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

[Type text]

Page 2

Motorik Kasar
Tengkurap
: umur 4 bulan (namun dibantu oleh ibunya)
Duduk
: umur 6 bulan
Merangkak
: 9 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 1 tahun 1 bulan
Bahasa dan personal sosial
Bicara
: pasien sudah dapat berbicara dengan lancar
Minum dan makan sendiri : pasien sudah bisa minum dan makan sendiri
Motorik halus
Anak sudah bisa menulis dan menggambar
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak normal sesuai umur 5 tahun

Penyakit Dahulu
(-) Sepis

( ) Meningoencephalitis

( ) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

( ) Pneumoni

( ) Alergi lainnya

(-) Asma

( ) Alergi Rhinitis

( ) Gastritis

(+) Diare akut

( ) Diare Kronis

( ) Amoebiasis

(-) Disentri

( ) Kolera

( ) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

( ) DHF

( ) polio

(+) Cacar air

( ) Campak

( ) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

( ) Tetanus

( ) ISK

(-) Demam Rematik Akut

( ) Penyakit Jantung Rematik

( ) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

( ) Sindroma Nefrotik

( ) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Tidak

Hubungan

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

[Type text]

Page 3

Keterangan :

: laki-laki
: perempuan
: pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History) :

Os tinggal bersama kedua orang tuanya. Os berasal dari golongan ekonomi menengah. Penerangan
menggunakan listrik, sumber air dirumah menggunakan air PAM. Air minum dari air galon. Hubungan
dengan orang tua dan lingkungan sekitar baik.
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning

(-) Sianosis

(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning / Ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

Kepala

Mata

Telinga
(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing / foreign body

[Type text]

Page 4

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung & Paru paru)

(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)

(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-)Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak
[Type text]

(-) Deformitas
Page 5

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata

: tidak ditanyakan

Berat badan tertinggi

: tidak ditanyakan

Berat badan sekarang

: 16.5kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, keterangan lain (-)
Tanda-tanda vital:
T : 37.80C

RR : 18x/menit

HR : 80x/menit

BP : 110/70

Anthropometrics :
TB

: 99.5 cm

BB

: 16.5 kg

BB/U : 0 SD s/d -2 (gizi anak baik)

TB/U : > -3 SD (gizi anak buruk)
BB/TB : +1 SD s/d +2SD (gizi anak baik)
Kepala : Normal
Mata : konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik
Telinga : Liang telinga lapang,tidak ada serumen , tidak ada sekret
Hidung : Septum tidak deviasi, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret
Mulut dan Tenggorokan : bibir tampak kering, lidah tidak berselaput dan tidak tremor, faring

tidak hiperemis, Tonsil T1/T1

Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
[Type text]

Page 6

Paru-paru :
Inspeksi : simetris kanan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan, fokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada whezing
Jantung
Tidak dilakukan
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terdapat pembuluh darah, tidak terdapat bekas operasi, tidak terdapat caput
medusa, tidak terdapat spider navi
Palpasi :
Hati

: tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : tidak dilakukan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal

Extremitas (lengan & tungkai) :

Superior : Akral hangat, uji tourniqet positif, petekie >20
Inferior : Akral hangat
Tonus : tidak dilakukan
Massa : tidak dilakukan
Sendi : tidak dilakukan
[Type text]

Page 7

Kekuatan :

Edema :

Sensori : -

Cyanos :

Pemeriksaan Neurologis

: tidak dilakukan

Refleks

: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 11 oktober 2016 jam 11.00
Hb

: 12.3 %

Ht

: 41.9%

Leukosit

: 4.300 /l

Trombosit

: 123.000 /l

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis

Anak 5 tahun datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan mendadak tinggi
terus menerus sepanjang hari. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien bebas demam setelah minum
obat yang diberi oleh dokter. Namun psien kembali demam 1 hari SMRS.
Pemeriksaan Fisik

[Type text]

Page 8

Keadaan umun : tampak sakit ringan, kesadaran : compos mentis. TTV didapatkan suhu 37.80C, napas
18x/menit, nadi 80x/menit dan tekanan darah 110/70. Uji tourniqet positif, ptekie positif. Pada
pemeriksaan fisik abdomen, hati tidak membesar.
Pemeriksaan Penunjang :
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 11 oktober 2016, jam 11.00, dimana terjadi
leukopenia dan trombositopenia.
DIAGNOSIS KERJA:
Demam Dengue
Dasar diagnosis :
Pada pasien ini ditemukan adanya demam selama 6 hari. Demam dirasakan tinggi mendadak sampai hari
ke 3, kemudian turun dan naik kembali pada hari ke 5-6. Demam disertai mual muntah, napsu makan
pasien juga berkurang. Tidak ada timbul bintik-bintik merah dikulit, mimisan dan BAB darah. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan uji bendung positif. Pada pemeriksaan lab ditemukan trombositopenia
(trombosit

: 123.000 /l).

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
Dasar diagnosis deferensial :
-

Demam Tifoid
Dasar yang mendukung : demam 6 hari disertai mual muntah
Dasar yang tidak mendukung : pada pasien ini tidak di temukan demam yang suhu tubuhnya
berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi
pada sore dan malam hari. Pada mulut tidak terdapat nafas berbau tidak sedap, juga tidak terdapat
coated tongue. Pada pemeriksaan fisik, hati dan limpa tidak membesar, tidak terdapat nyeri perut.

Malaria
Dasar yang tidak mendukung : pasien tidak bepergian ke daerah endemis dan tidak ditemukan
gejalan trias malaria (periode dingin, panas dan berkeringat).

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa :
[Type text]

Page 9

Simptomatik : parasetamol 100 mg diberikan 3 kali sehari 1 sendok teh.

Infus cairan Ringer Laktat 5ml/kgBB/jam
Non Medikamentosa : Edukasi :
-

Minum yang banyak (1.5-2L/hari)

3M (menguras tempat penampung air, menutup rapat tempat penampung air, mengubur atau
menyingkirkan barang bekas)

Tempat penampung air ditaburi abate bila tidak dikuras

Memakai lotion anti nyamuk dan memakai kelambu

PROGNOSIS :
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

[Type text]

Page 10