ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN B

DENGAN SUSP. CHRONIK KIDNEY SISEASE (CKD)

DI RUANG UGD RSU BAHTERAMAS

I.

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama

: Tn. B

Umur

: 77 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

No. RM

: 39 35 96

Alamat

: Lepo - Lepo

Tgl masuk

: 04 / 06 / 2014 Pukul : 09.45 WITA

Tgl Pengkajian

: 04 / 06 / 2014 Pukul : 09.45 WITA

2. Triage
a.

Keluhan Utama

: Sesak Nafas

b. Riwayat keluhan utama :

Klien mengatakan sesak nafas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, badan
terasa lemas dan tidak bisa tidur, nafsu makan menurun, bengkak pada tangan dan
kaki dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, Klien dan keluarga
mengatakan tidak mengetahui penyebab terjadinya bengkak. Selama dirumah klien
hanya di kompres dengan air hangat di daerah yang bengkak. Setelah tiba di UGD
klien diberikan tindakan berupa memberikan posisi semifowler, pasang oksigen,
pasang infuse, memberikan obat-obatan injeksi dan oral.
c. TTV :
Tekanan Darah

: 120 / 90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 28 x/menit

Suhu

: 36C

Praktek Klinik
Profesi Ners STIKES Mandala Waluya Kendari
Rumah Sakit Umum (RSU) Bahteramas Prov. SULTRA

3. Pengkajian primer
a. Airway
b. Breathing

: Jalan nafas bebas

: Spontan, bunyi nafas rongkhi, klien Nampak sesak dengan

c. Circulation

pernafasan 28 x / menit terpasang O2 Nasal Kanul 4 lpm.

: Nadi kuat 80x/Menit, CRT < 2 detik, warna kulit normal,

d. Disintegrity

tidak terdapat perdarahan, turgor kulit menurun.

: Tingkat kesadaran composmentis, pupil isokor, reflek (+)/(+).

a.

GCS : 15 ( E4 V5 M6 )
Exposure
Terdapat oedema pada kaki dan tangan.

4. Pengkajian sekunder :
a. Riwayat kesehatan yang lalu
- Keluarga mengatakan klien sebelumnya belum pernah di rawat di RS.
- Klien mempunyai riwayat diabetes mellitus.
b. Head To Toe
1) Kepala dan Rambut
a) Inspeksi :
-

Bentuk kepala

: Mesochepal

Kesimetrisan muka, tengkorak

: simetris kiri/kanan

Warna/distribusi

kepala

rambut/kulit

: Kulit

kepala

bersih

rambut warna hitam dan putih.

b) Palpasi :
-

Massa

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

2) Mata :
a) Inspeksi :
-

Kelopak mata

: Nampak baik

Konjungtiva

: Pucat

Skelera

: Putih

Ukuran pupil

: 2 mm, isokor, reflek +/+

Reaksi terhadap cahaya : +/+

b) Palapasi :
-

TIO

: Tidak ada

Masa tumor

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

3) Hidung :
a) Inspeksi :
Bentuk / kesimetrisan
Bengkak
Septum
Warna
Secret

: Simetris kiri/ kanan

: Tidak ada
: Bersih
: Normal
: Tidak ada
Praktek Klinik
Profesi Ners STIKES Mandala Waluya Kendari
Rumah Sakit Umum (RSU) Bahteramas Prov. SULTRA

b) Palpasi :
Sinus
4) Mulut dan tenggorokan :
- Kebersihan
- Fungsi mengunya
- Caries
- Mukosa bibir
- Kesulitan menelan

: Bengkak tidak ada

: Bersih
: Menurun
: Terdapat caries
: kering
: Tidak ada

5) Leher
a) Inspeksi :
-

Bentuk/kesimetrisan : Simetris kiri/kanan

Mobilisasi leher

: Tidak terdapat kelainan

b) Palpasi :
-

Kelenjar tiroid

: Tidak ada kelainan

Kelenjar limfe

: Tidak ada kelainan

Vena jugularis

: Baik

6) Dada
a. Paru Paru
1) Inspeksi :
-

Bentuk dada

: Normochest

Kesimetrisan

: Simetris kiri/kanan

Irama pernafasan

: Cepat

Retraksi

: Tidak ada

2) Auskultasi :
-

Suara napas

3) Perkusi:
- Suara
4) Palpasi :

: Rongkhi
: Sonor

Nyeri tekan

: Tidak ada

Massa tumor

: Tidak ada

b. Jantung
1) Inspeksi :
-

Bentuk dada

: Normochest

Kesimetrisan : Simetris kiri/kanan

2) Auskultasi :
-

Bunyi jantung 1dan II : Bunyi jantung 1 : lup, bunyi jantung II :

dup

a. Perkusi:
- Jantung
b. Palpasi :
-

Nyeri tekan

: Pekak
: Tidak ada
Praktek Klinik
Profesi Ners STIKES Mandala Waluya Kendari
Rumah Sakit Umum (RSU) Bahteramas Prov. SULTRA

Massa tumor

: Tidak ada

Denyut apeks : Tidak ada kelainan

7) Abdomen :
a) Inspeksi :
- Warna
: Sama seperti yang lain
- Kesimetrisan
: Simetris kiri/kanan
b) Auskultasi :
- Perilstatik usus
: (+) kesan normal (14x/menit)
c) Perkusi :
- Identifikasi batas organ : Pekak pada perut kanan dan kiri atas (hepar
dan lien) dan tympani pada perkusi lambung.
d) Palpasi :
- Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih : Tidak teraba
8) Genitalia dan status reproduksi :
- Perdarahan
: Tidak ada
- Penggunaan kateter : Tidaka ada
9) Status neurologi :
-

GCS
Reflex Fisiologis

: 15 ( E4 V5 M6)
: Patella (+)

10) Ekstermitas :
-

Keadaan ekstermitas : Terdapat oedema pada kaki dan tangan

Cyianosis
: Tidak terjadi
Akral
: hangat
Nadi perifer
: Normal
CRT
: baik, < 2 detik.
Nyeri
: Tidak ada
Perubahan warna (kulit,kuku) : Tidak terjadi
Kekuatan otot
:

5. Pemeriksaan penunjang :
Belum ada hasil.
6. Diagnosa Medis
Susp. CKD

7. Terapi Medikasi :
-

Infus RL 14 TPM
Injeksi Ranitidine 1 Ampul / IV / 8 jam
Injeksi Furosemide 1 Ampul / IV / 8 jam
Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 / oral

8. Klasifikasi Data
a.

Data Subyektif :
- Klien mengatakan sesak napas
Praktek Klinik
Profesi Ners STIKES Mandala Waluya Kendari
Rumah Sakit Umum (RSU) Bahteramas Prov. SULTRA

b.
-

Klien mengatakan badannya terasa lemas dan tidak bisa tidur.

Klien mengatakan nafsu makan menunrun
Klien mengatakan bengkak pada tangan dan kaki sejak 1 SMRS
DO :
Klien nampak sesak
Suara nafas rongkhi
Pernapasan klien 28x/menit
Klien nampak terbaring lemah ditempat tidur
Bibir klien Nampak kering
Auskultasi bunyi ronkhi
Tekanan Darah
: 120 / 90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36C
Nampak oedema pada tangan dan kaki

9. Analisa Data
Data
Data Subyektif :
- Klien mengatakan sesak napas
Data Obyektif :
- Klien nampak sesak
- Suara nafas rongkhi
- Pernapasan klien 28x/menit
- Bibir klien Nampak kering
- Tekanan Darah : 120/90 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- Suhu
: 36C

Etiologi
Glomerulopati, Obstruksi dan

Masalah
Ketidakefektif

Infeksi, kista ginjal

an pola nafas

Gangguan fungsi ginjal

Retensi air dan natrium
Oedema
Odema Abdomen
Penekanan pada paru

Penurunan ekspansi paru

Fungsi paru inadekuat

dispnea

Gangguan Pola Nafas

Praktek Klinik
Profesi Ners STIKES Mandala Waluya Kendari
Rumah Sakit Umum (RSU) Bahteramas Prov. SULTRA

Data Subyektif :
- Klien mengatakan sesak napas
- Klien mengatakan badannya
terasa lemas dan tidak bisa tidur.
Data Obyektif :
- Klien nampak terbaring lemah
-

ditempat tidur
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36C

Kehilangan fungsi ginjal

Intoleransi
aktivitas

Produksi eritropoetin menurun

Stimulasi eritrosit sum-sum tulang
menurun
Anemia
Suplai O2 dan nutrisi ke sel jaringan
menurun
Penurunan pembentukan ATP
Kelemahan
Intoleransi aktivitas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
Ketidakefektifan Pola nafas b.d. adanya penekanan pada paru
2.
Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Hari/
Tanggal

Diagnosa
Keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil

Intervensi

Rabu, Ketidakefektifan
4/6/2014 Pola Nafas
berhubungan dengan
adanya penekanan
pada paru

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 2
jam diharapkan
Data Subyektif :
klien
- Klien mengatakan menunjukkan
keefektifan pola
sesak napas
nafas.

NIC:
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Data Obyektif :
Atur
intake untuk cairan
dibuktikan
- Klien
nampak
mengoptimalkan
dengan kriteria
keseimbangan.
sesak
hasil:
Monitor
respirasi dan status O2
- Suara
nafas tidak
ada
Praktek Klinik
Profesi Ners STIKES Mandala Waluya Kendari
Rumah Sakit Umum (RSU) Bahteramas Prov. SULTRA

rongkhi
Pernapasan

sianosis dan
dyspneu
Menunjukkan
28x/menit
jalan
nafas
Bibir
klien
yang
Nampak kering
Tanda Tanda
Tekanan Darah :
vital
dalam
rentang
120/90 mmHg
normal
Nadi
:
80
klien

x/menit
Suhu

No

Hari/

: 36C

Diagnosa
Keperawatan

Tanggal

Rabu, Intoleransi aktivitas

4/6/2014 Berhubungan dengan
Kelemahan
Ditandai dengan :
Data Subyektif :
- Klien mengatakan
-

sesak napas
Klien mengatakan
badannya
lemas

dan

bisa tidur.
Data Obyektif :
- Klien
nampak
terbaring

lemah

ditempat tidur
Tekanan Darah :

120/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36C

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 2
jam Pasien
diharapkan
bertoleransi
terhadap
aktivitas
dengan

terasa
tidak

Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
Monitor pola nafas

Kriteria Hasil
:
Berpartisip
asi dalam
aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkata
n tekanan
darah, nadi
dan RR
Mampu
melakukan
aktivitas
sehari hari
(ADLs)
secara
mandiri
Keseimban
gan
aktivitas
dan
istirahat

Intervensi
NIC :
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
Praktek Klinik
Profesi Ners STIKES Mandala Waluya Kendari

Rumah Sakit Umum (RSU) Bahteramas Prov. SULTRA

roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

Praktek Klinik
Profesi Ners STIKES Mandala Waluya Kendari
Rumah Sakit Umum (RSU) Bahteramas Prov. SULTRA