Contoh :

Format Surat Pernyataan untuk

Guru

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ........................................................................

NIP

: ........................................................................

Nuptk
No. Peserta

: ........................................................................
: ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................
Jabatan

: ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas
mengajar di .........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan
sebagai berikut :
1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam
2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki
3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah
sah (tidak ada pemalsuan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia
mendapat sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH

Malang,
Oktober 2016
Yang Membuat pernyataan,
Materai
6000

...................................................
NIP. ............................................

...................................................
NIP. ............................................

Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
Kepala Sekolah SD

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ........................................................................

NIP

: ........................................................................

Nuptk

: ........................................................................

No. Peserta

: ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................
Jabatan

: ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas
mengajar di .........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan
sebagai berikut :
1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam
2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki
3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah
sah (tidak ada pemalsuan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia
mendapat sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Pengawas Sekolah,

Malang,
Oktober 2016
Yang Membuat pernyataan,
Materai
6000

...................................................
NIP. ............................................

...................................................
NIP. ............................................

Mengetahui,
Kepala UPTD TK/ SD ..............................

...................................................
NIP.............................................

Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
Kepala Sekolah SMP / SMA / SMK / SLB

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ........................................................................

NIP

: ........................................................................

Nuptk

: ........................................................................

No. Peserta

: ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................
Jabatan

: ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas
mengajar di .........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan
sebagai berikut :
1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam
2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki
3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah
sah (tidak ada pemalsuan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia
mendapat sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Pengawas Sekmen

Malang,
Oktober 2016
Yang Membuat pernyataan,
Materai
6000

...................................................
NIP. ............................................

...................................................
NIP. ............................................

Mengetahui,
An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN MALANG
Kabid Tenaga Teknis Pendidikan

Dr. SUWANDI, S.Pd, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19660816 198606 1 001

Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
Pengawas SD

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ........................................................................

NIP

: ........................................................................

Nuptk
No. Peserta

: ........................................................................
: ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................
Jabatan

: ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas
mengajar di .........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan
sebagai berikut :
1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam
2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki
3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah
sah (tidak ada pemalsuan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia
mendapat sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Mengetahui,
Kepala UPTD .......................

Malang,
Oktober 2016
Yang Membuat pernyataan,
Materai
6000

...................................................
NIP. ............................................

...................................................
NIP. ............................................

Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
Pengawas Sekmen

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ........................................................................

NIP

: ........................................................................

Nuptk
No. Peserta

: ........................................................................
: ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................
Jabatan

: ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas
mengajar di .........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan
sebagai berikut :
1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam
2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki
3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah
sah (tidak ada pemalsuan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia
mendapat sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Mengetahui,
An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN MALANG
Kabid Tenaga Teknis Pendidikan

Dr. SUWANDI, S.Pd, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19660816 198606 1 001

Malang,
Oktober 2016
Yang Membuat pernyataan,

Materai
6000
...................................................
NIP. ............................................