PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Nama Mahasiswa

: Yulfa Intan Lukita

NIM

: 122310101034

Tempat Pengkajian

: Ruang UGD RS Abdoer Rahem Situbondo

Tanggal

: 25 April 2015

I. Identitas Klien
1.

Nama

: Ny. U

1.

No RM

2.

Umur

3.

Diagnosa medis

: 120487
: 70 tahun
: MH (Morbus Hansen)

II. Pengkajian Keperawatan

A. Primary survey
1. Airway:
Airway normal tidak ada sumabtan pada jalan nafas dan tidak ada suara
nafas tambahan
2. Breathing
Nafas terengah-engah
3. Circulation
Sirkulasi normal, CRT < 2, TD = 150/80 mmHg

B. Secondary survey
1. Alasan masuk RS
Klien datang dengan keluhhan sesak, kulit terasa panas dan lepra. Pasien
hanya bisa berbaring dan tidak bisa bergerak karena tulangnya linu saat
digerakkan. Kulit penderita mengelupas.
2. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien pernah menderita DM dan kusta
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Klien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang
lainnya.
c. Obat-obat yang digunakan
Obat yang pernag diminum adalah pengobatan lepra selama 11 bulan.
Pengkajian Head to toe
a. Keadaan umum
Pasien lemah, tidak jelas saat berbicara dan kulit pasien berwarna merah
mengelupas
b. Tanda vital
TD : 150/80, RR : 32 x/ menit, S : 37,2C, N : 102 x/menit.
1. Kepala
I: rambut beruban, kulit wajah dan kepala mengellupas dan berwarna
merah
P: tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada kepala klien
2. Leher
I: Tidak terdapat kelainan bentuk di daerah leher, JVP tidak terlihat,
kulit leher mengelupas dan berwarna merah.
P: Tidak terdapat benjolan pada bagian leher, tidak terdapat peningkatan
vena jugularis
3. Dada

I: pasien bernafas dengan terengah-engah, bentuk dada normal dan

pengembangan dada simetris
P: Tidak terdapat benjolan di dada, vokal fremitus (+)
P: sonor di daerah paru ICX I VI dan redup ICS 2 - IV
A: Suara napas normal. Tidak ada suara nafas tambahan.
4. Abdomen
I: kuli abdomen mengelupas, berwarna merah, dan kotor.
P: Palpasi normal, tidak teraba massa tambahan.
P : Pekak di daerah hati, lambung timpani dan usus pekak
A : suara abnomen normal, bisisng usus 8x/menit
5. Urogenital
I : tidak terdapat pembengkakan atau kemerahan pada urogenital.
6. Ekstremitas
I: jari-jari klien memiliki bentuk tangan yang abnormal, tangan kanan
aku tidak bisa digerakkan, dan kaki klien bengkok keduamya.
P: banyak benjolan di tangan ekstermitas. Terdapat nyeri tekan pada
ekstermitas.
7. Kulit dan kuku
I: kuku panjang dan kotor, kulit seluruh badan memerah, kotor, dan
mengelupas.
8. Keadaan lokal
I: kulit seluruh badan mengelupas dan berwarna merah, terjadi perubahan
bentuk pada daerah ektermitas.
P: terdapat nyeri tekan pada daerah ektermitas dan benjoan.
P: tidak terdapat kelianan perkusi di bagian tubuh manapun.
A: tidak terdapat kelainan suara auskultasi pada bagian tubuh.
4. Tindakan Prehospital
Klien sedang dalam pengobatan kusta dan minum obar kusta selama 11 bulan
ini.

5. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pengambilan darah vena dan cek GDA pada pasien.

Situbondo, 25 April 2015

Pengambil Data

(Yulfa Intan Lukita)

NIM. 122310101034

ANALISA DATA
NO

HARI/

DATA

TGL
PENUNJANG
1. Sabtu/ 25 DS :
Mycobacterium
April
Leprae Pasien mengeluh
2015
bahwa
semua
Tubuh kulit
tubuhnya

ETIOLOGI

MASALAH
Kerusakan
integritas
kulit

panas, merah, dan

Imunitas rendah
mengelupas
Menyerang DO :
kulitt dan a. Kulit bersisik
mukosa hidung
dan
mengelupas
Lesi pada
b. Kulit berwarna
kulit
merah

dan

terlihat kotor
Kerusakan
integritas kulit
2.

Sabtu/ 25 DS
:
pasien
Mycobacterium
April
mnegatakan
Leprae
2015
Tubuh

bahwa tidak bisa

bergerak

Imunitas rendahDO :
a. Pasien
Syaraf motorik kesulitan
Kelemahan

dalam
membolak-

Hambatan mobilitas balik posisi

fisik
b. Keterbatasan
rentang gerak
sendi
c. Peregrakan
lambat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hambatan
mobilitas
fisik

1.

Kerusakan integritas kuli berhubungan dengan proses inflamasi ditandai

dengan DS : pasien mengatakan bahwa kulitnya bersisik, mengelupas, dan
berwarna merah

2.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan syaraf motorik

ditandai dengan pasien tidak bisa bergerak

Daftar Diagnosa Keperawatan

NO
1.

HARI/TANGGAL
Sabtu 25 April 2015

DIAGNOSA
Kerusakan integritas kuli
berhubungan

dengan

proses inflamasi ditandai

dengan

DS

mengatakan
kulitnya

pasien
bahwa
bersisik,

mengelupas, dan berwarna

2.

Sabtu 25 April 2015

merah
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan

dengan

kelemahan syaraf motorik

ditandai

dengan

tidak bisa bergerak

pasien

KETERANGAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan
integritas
kuli

berhubungan

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI
HASIL
a. Tissue integrity : skin and Pressure management
mucous membrans

dengan proses inflamasi

Kriteria hasil :

ditandai dengan DS :

a. Dapat

pasien

mengatakan

bahwa

kulitnya

bersisik,

mengelupas,

dan berwarna merah

a. Anjurkan

a.
untuk

meningkatkan

b. Hindari

b. Tidak ada luka dan lesi

kulit

dipertahankan

longgar

kulit
b.

kerutan

pada

yang

c. Jaga kebersihan kulit agar

bersentuhan

tetap bersih
d. Ubah posisi pasien setiap 2

dengan kulit
c.

jam
e. Monitor kulit akan adanya

Mengurangi
tekstur kasar

tempat tidur
dapat

Mengurangi
tekanan pada

menggunakan pakaian yang

kelembapan kulit
c. Elastisitas

pasien

RASIONAL

Mengurangi
infeksi kulit

d.

kemerahan

Menghindari
terjadinya
dekubitus

e.

Mengetahui
perkembanga

2.

Hambatan

mobilitas

a. Joint movement : active

Exercise therapy : ambulation

n kulit
a. Memantau

fisik

berhubungan

dengan

kelemahan

b. Mobility level

a. Monitoring

c. Self care : ADLs

sebelum

syaraf motorik ditandai

Kriteria hasil :

latihan

dengan

a. Aktifitas fisik klien meningkat

pasien

bisa bergerak

tidak

(menggerakkan

lengan,

kaki,

melawan tahanan)
b. Rentang gerak lebih luas (sendisendi dapat bergerak lebih luas
dari sebelumnya)
c. Dapat

memperagakan

penggunaan alat bantu dalam

bermobilisasi
d. ADL meningkat minimal dapat

vital

dan

sign

sesudah

toleransi
pasien saat

b. Kaji kemampuan pasien

dalam ambulasi
teknik ambullasi
pasien

beraktifita
s

c. Ajarkan pasien tentang

d. Latih

batas

b. Mengetah
ui

dalam

sejauh

kemampua

pemenuhian ADL secara

mandiri

beraktifita

sesui

kemampuan
e. Latih
ROM

pasien

pasien

s
dengan

c. Melatih
kemandiri

melakukan ADL dengan alat

an pasien

bantu

untuk
bermobilis
asi
d. Memandir
ikan

pasien
dalam
ADL
e. Melatih
kekuatan
otot pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Kerusakan integritas kuli berhubungan dengan proses inflamasi
ditandai dengan DS : pasien mengatakan bahwa kulitnya bersisik, mengelupas,
dan berwarna merah
HARI/TGL: Sabtu/ 25 April 2015
WAKTU
16.00

TINDAKAN
Mengaji TTV pasien

RESPON/HASIL
S : pasien mengatakan
bahwa

kuitnya

panas

dan

terasa

mengelupas

semenjak menderita lepra

O : semua kulit bagian
tubuh

klie

mengelupas

dan bersisik.

TD : 150/80, RR : 32
x/ menit, S : 37,2C, N :
102 x/menit.
S: keluarga mengatakan

Mengajurkan klien untuk

bahwa selanjutnya akan

memakan baju longgar dan

menerapkan

menjelaskan tujuannya

baju longgar pasien.

O

pemakaian

keluarga

tampak

paham akan tujuan dari

pemakaian baju longgar

Menjaga kebersihan dan

kelembapan kulit klien

S: keluarga mengatakan
kulit pasien lebih bersih
dari

sebelumnya

dan

pasien megatakan lebih

nyaman
O : kulit pasien lebih
lembab dan bersih

PARAF

DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan syaraf

motorik ditandai dengan pasien tidak bisa bergerak
HARI/TGL: Sabtu/25 April 2015
WAKTU
16.00

TINDAKAN
Mengkaji TTV pasien

RESPON/HASIL
S

pasien

bahwa

mengatakan

lemah

bergerak

semenjak menderita lepra

O : tangan kanan kaku dan
tidak bisa digerakkan

TD : 150/80, RR : 32 x/
menit, S : 37,2C, N : 102
x/menit
Mengajarkan keluarga untuk
melatih rentang gerak pasien
dan menjelaskan tjuannya.

S:

keluarga

pasien

mengatakan cukup paham

mengenai langkah-langkah
latihan rentang gerak dan
mempraktekkan ke tangan
pasien.
O : keluarga pasien tampak
mengerti

dengan

teknik

rentang gerak dan tujuannya

Mengjarkan keluarga untuk

memnuhi kebutuhan
perawatan diri klien

S:

keluarga

pasien

mengatakan cukup paham

mengenai langkah-langkah
pemenuhan

kebutuhan

perawatan diri klien

O : keluarga pasien tampak
mengerti
pemenuhan

dengan

cara

kebutuhan

perawatan diri klien

PARAF

EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA Kerusakan integritas kuli berhubungan dengan proses inflamasi
ditandai dengan DS : pasien mengatakan bahwa kulitnya bersisik, mengelupas,
dan berwarna merah
HARI/TGL,

EVALUASI

WAKTU

Sabtu 25

S: keluarga pasien mengatakan kulit klien lebih bersih dari

April 2015

sebelumnya dan pasien mengatakan lebih segar.

PARAF

O : keluarga pasien mengikuti anjuran yang telah diberikan dan

memahaminya

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi dengan observasi klien dan
anjurkan pasien MRS

DIAGNOSA: Kerusakan komunikasi verbal ditandai dengan DS : keluarga

pasien mengatakan pasien terjatuh dari kursi dan bibir langsung
tidak simetris DO : bibir klien tidak simetris, kesadaran koma
HARI/TGL,

EVALUASI

WAKTU

Sabtu/ 25

S : keluarga pasien mengatakan cukup paham mengenai langkah-

April 2015

langkah latihan rentang gerak dan mempraktekkan ke tangan

pasien.
O : keluarga pasien tampak mengerti dengan teknik rentang gerak
dan tujuannya

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi dengan observasi klien

PARAF