LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRAL VASCULAR DISEASE (CVD)

Evi Hidayati, 1106053086
1. Anatomi Fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100
triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainstem (btang otak), dan diensefalon.
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum, dan korteks
serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang
merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab pada gerakangerakan volunteer. Lobus perietalis yang berperan pada kegiatan memproses
dan mengintagrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya. Lobus
temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus
oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi
penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebeluum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh durameter
yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium yang memisahkan dari bagian
posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang
mengoordinasi dan memperhalus gerakan otot serta mengubah tonus dan
kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medulla oblongata, pons,
dan mesensefalon (otak tengah), medula oblongata merupakan pusat refleks
yagn penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernapasan, bersin, batuk,
menelan, pengeluaran air liur, dan muntah. Pons merupakan mata rantai
penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan
hemisfer serebri dan sereblum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari
batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf
asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
b. Sirkulasi Darah Otak
Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen
total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua

pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di dalam rongga
kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem
anastomosis yaitu sirkulus willisi.
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kirakira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak
dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri
anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur
seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus
kolosum, dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan pariet
Alis serebri termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri
media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis, dan frontalis korteks
serebri.
2. Definisi
Stroke/ gangguan pembuluh darah otak (CVD) merupakan kondisi suatu keilangan
fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian
otak (Brunner & Suddarth, 2000) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara
fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh
darah serebral atau dari sistem pembulu darah di otak (Doengoes, 2000).
Strpke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak yang biasanya diakibtakan oleh
trombosis, embolisme, iskemia, dan hemoragi (Smeltzer, 2002).
3. Faktor Risiko
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Kadar hematokrit tinggi
d. Diabetes mellitus
e. Pemakaian kontrasepsi oral
f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang
g. Obesitas, perokok, alkoholisme
4. Etiologi
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak dan leher).
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama. Trombosis serebral adalah penyebab yang umum pada serangan stroke.
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri seperti
endokarditis, infeksi, penyakit jantung rematik, dan infark miokard serta
infeksi pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus biasanya

menyumbat asteri serebral tengah atau cabang-cabang yang merusak sirkulasi

serebral
c. Iskemia (penurunan aliran dara ke area otak). Iskemia serebral (insufisiensi
suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang
menyuplai darah ke otak
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdaraan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi di luar
durameter (hemoragi ekstradural dan epdural), di bawah durameter (hemoragi
subdural), di ruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam
substansi otak (hemoragi intraserebral) (Smeltzer, 2002).
5. Manifestasi klinis
a. Defisit motorik
- Hemiparese, hemiplegia
- Distria (kerusakan otot-otot bicara)
- Disfagia (kerusakan otot-otot menelan)
b. Defisit sensori
- Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar
c. Defisit

pada hemisfer serebri)

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah
bidang pandang pada sisi yang sama)
Diplopia (penglihatan ganda)
Penurunan ketajaman penglihatan
perseptual (gangguan dalam merasakan

dengan

tepat

dan

menginterpretasi diri dan atau lingkungan)

- Gangguan skem/ maksud tubu (amnesia atau menyangkal terhadap
-

ekstremitas yang mengalami paralise, kelainan unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek

dengan tepat
Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi ;ingkungan
melalui indera).

6. Patofisiologi
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri
yang membentuk sirkulus willisi: arteri karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau
semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak
terputus selama 15 sampai 20 menit akan terjadi infark atau kematian jaringan. Proses
patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di
dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa (1)
Keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti atrosklerosis dan
trombosis, robeknya dinding pembuluh darah, atau peradangan; (2) Berkurangnya

perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok hiperviskositas darah; (3)
gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung
atau pembuluh ekstrakranium; atau (4) ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau
ruang subarachnoid. Berdasarkan patogenesis stroke, maka perjalanan sakit akan
dijabarkan dibawah ini:
a. Stadium prapatogenesis, yaitu stadium sebelum terjadi gejala stroke. Stadium
ini umumnya penderita sudah mempunyai faktor risiko atau memiliki gaya
hidup yang mengakibatkan penderita menderita penyakit degeneratif.
b. Stadium patogenesis yaitu stadium ini dimulai saat terbentuk lesi patologik
sampai saat lesi tersebut menetap. Gangguan fungsi otak di sini adalah akibat
adanya lesi pada otka. Lesi ini umumnya mengalami pemulihan sampai
akirnya terdapat lesi yang menetap. Secara klinis defisit neurologik yang
terjadi juga mengalami pemulihan sampai taraf tertentu.
c. Stadium pasca patogenesis, yaitu stadium ini secara klinis ditandai dengan
defisit neurologik yang cenderung menetap. Usaha yang dapat dilakukan
adalah mengusahakan adaptasi dengan lingkungan atau sedapat mungkin
lingkungan beradaptasi dengan keadaan penderita. Sehubungan dengan
penatalaksanaannya maka stadium patogenesis dapat dibagi menjadi tiga fase,
yaitu:
-

Fase hiperakut atau fase emergensi. Fase ini berlangsung selama 0-3/
12 jam pasca onset. Penatalaksanaan fase ini lebih ditujukan untuk
menegakkan diagnosis dan usaha untuk membatasi lesi patologik

yang terbentuk
Fase akut. Fase ini berlangsung sesudah 12 jam-14 hari pasca onset.
Penatalaksanaan pada fase ini ditunjukkan untuk prevensi terjadinya
komplikasi, usaha yang sangat fokus pada restorasi/ rehabilitasi dini

dan usaha preventif sekunder

Fase subakut. Fase ini berlangsung sesudah 14 hari sampai kurang
dari 180 hari pasca onset dan kebanyakan penderita sudah tidak
dirawat di rumah sakit serta penatalaksanaan lebih ditujukkan untuk
usaha [revetif sekunder serta usaha yang fokus pada neuro restorasi/
rehabilitasi dan usaha menghindari komplikasi.

7. Pengkajian
a. Riwayat
- Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,

mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala

kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun
pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak muntah, serta kesadaran
-

masih baik.
Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat ipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

anti koagulan, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

mellitus.
Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi

dan pikiran klien dan keluarga.

b. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran
Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar

dimengerti, kadang tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi
Pemeriksaan integumen
Kulit : jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan kembali lambat. Di
samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed

rest 2-3 minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger dan sianosis
Rambut : umumnya tidak ada kelainan
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bentuk normochepalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
Leher : kaku kuduk jarang terjadi
Pemeriksaan dada
Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar suara ronchi,
wheezing, ataupun suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan atau adanya hambatan jalan napas.
-

Merokok merupakan faktor risiko.

Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lamadan
kadang terdapat kembung
Pemeriksaan inguinal, genitalia dan anus
Kadang terdapat inkontinensia atau retensi urin
Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis : umumnya terdapat gangguan
nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun,
diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau

parese wajah.
Pemeriksaan motorik:

hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan,

kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara

kontralateral, dan apraksia.

Pemeriksaan sensorik : dapat terjadi hemihipestes, hilangnya

rangsang sensorik kontralateral

Pemeriksaan refleks
Pada fase akut releks fisiologis sisi yang lumpu akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali

didahului dengan refleks patologis

Sinkop/ pusing, sakit kepala, gangguan status mental/ tingkat
kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,

pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, dan kejang.

c. Pemeriksaan Diagnostik
- Ct Scan: memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya
-

infark
Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secaa

spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal. Tekanan meningkat,

dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdaahan

- EEG : Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
- Ultasonografi Dopler: mengidentifikasi penyakit arteriovena
8. Masalah keperawatan dan diagnosa yang mungkin muncul
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:
- Interupsi aliran darah
- Gangguan oklusif, hemoragi
- Vasospasme serebral

- Edema serebral
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:
- Kerusakan neuromuskuler
- Kelemahan, parestesia
- Paralisis spastis
- Kerusakan perseptual/ kognitif
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
- Kerusakan sirkulasi serebral
- Kerusakan neuromuskuler
- Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial
- Kelemahan/ kelelahan

Rencana asuhan keperawatan

NO

Diagnosa Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
gangguan oklusif, trombus
embolus, hemoragik, interupsi
aliran darah, vasopasme
serebral, edema serebral

Ditandai dengan :
Ds:

Tujuan
Kriteria Evaluasi

Intervensi

Rasional

MANDIRI

Pantau atau status neurologis sesering

Setelah dilakukan
mungkin dan bandingkan dengan
tindakan keperawatan keadaan normal
selama 3x24jam klien
mampu
memperlihatkan:
Tentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyebab khusus
- Tanda vital
selama koma dan potensial terjadi
stabil
- Tidak ada tanda peningkatan TIK
peningkatan
TIK
- Tingkat
Pantau tanda-tanda vital: hipertensi,
kesadaran
hipotensi
membaik

Pantau frekuensi irama jantung

Catat pola dan irama pernafasan

Mengetahui kecendrungan tingkat

kesadaran dan poensial peningkatan
TIK

Mempengaruhi penetapan intervensi,

kerusakan atau kemunduran tanda dan
gejala neurologis

Hipotensi postural dapat menjadi factor

pencetus

Adanya bradkardi dapat terjadi sebgai

akibat adanya kerusakan otak

Ketidakteraturan pernafasan dapat

memberi gambaran lokasi kerusakan

NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional
serebral

Do:
Perubahan tingkat
kesadaran

Evalusi pupil, catat ukuran, bentuk,

kesamaan dan reaksinya terhadap
cahaya

Perubahan dalam respon

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial

okulomotor (III) dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak
tersebut masih baik

motorik atau sensorik

Perubahan tanda-tanda

Catat perubahan dalam penglihatan

Gangguan penglihatan yang spesifik

mencerminkan daerah otak yang terkena

Letakkan kepala dengan posisi agak

ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Menurunkan tekanan arteri dengan

meningkatkan drainage dan
meningkatkan sirkulasi atau perfusi
serebral

vital
Defisit sensori, bahasa,
intelektual dan emosi

Pertahankan keadaan tirah baring;

ciptakan lingkungan yang tenag; batasi
pengunjung/aktifitas pasien sesuai
indikasi

Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat

meningkatkan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam
kasusu stroke hemoragik

NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Cegah mengejan saat defekasi

Rasional

Manuver valsava dapat meningkatkan

TIK dan memperbesar resiko terjadinya
perdarahan
Merupakan indikasi adanya iritasi
meningeal.

Kaji kegelisahan yang meningkat dan

serangan kejang

Kejang mencerminkan adanya

peningkatan TIK

KOLABORASI
Berikan oksigen

Menurunkan hipoksia yang dapat

menyebabkan vasodilatasi serebral

Berikan obat sesuai indikasi:

Dapat digunakan untuk meningkatkan

aliran darah serebral dan mencegah
pembekuan saat embolus atau thrombus

Antikoagulasi

Antihipertensi

Hipertensi lama atau kronis

memerlukan penanganan yang hati-hati,
sebab penanganan yang berlebihan
meningkatkan terjadinya perluasan

NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional
kerusakan jaringan

Perlunakan feses

Pantau pemeriksaan lab

Kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan
kelemahan, parastesia,
paralysis spastis.

Kriteria Evaluasi
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
, diharapkan selama
3x24jam klien
mampu:

Ditandai dengan :

- Mempertahankan
posisi optimal dari
fungsi yang
dibuktikan oleh
tidak adanya

Ds:

Mencegah proses mengejan selama

defekasi dan yang berhubungan dengan
peningkatan TIK

Memberikan informasi tentang

keefektifan pengobatan atau kadar
terapeutik

MANDIRI
Kaji kemampuan secara fungsional
kerusakan awal dan dengan cara yang
teratur

Mengidentifikasi kekuatan atau

kelemahan dan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan

Ubah posisi minimal setiap 2 jam

Menurunkan resiko terjadinya trauma

atau iskemia jaringan dan sirkulasi yang
jelek yang dapat menimbulkan
kerusakan pada kulit

NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan
kontraktur/
footdrop
- Mempertahankan/
meningkatkan
kekuatan dan
fungsi bagian
tubuh yang terkena
atau kompensasi
- Mendemonstrasika
n teknik/ perilaku
yang
memungkinkan
melakukan
aktivitas
- Mempertahankan
integritas kulit

Intervensi

Mulailah melakukan latihan rentang

gerak aktif dan pasif pada semua
ekstermitas

Sokong ekstremitas dalam posisi

fungsionalnya

Rasional

Meminimalkan atropi otot,

meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur

Mencegah kontraktur atau foot drop dan

memfasilitasi kegunaannya jika
berfungsi kembali
Penggunaan penyangga dapat
menurunkan resiko terjadinya
subluksasio lengan dan sindrom bahu
lengan

Do:
Ketidakmampuan
bergerak

Gunakan penyangga lunak ketika

pasien berada dalam posisi tegak

Membantu dalam melatih kembali jaras

saraf, meningkatkan respon
protrioseptik dan motorik

Bantu untuk mengembangkan

keseimbangan duduk

Jaringan yang mengalami edema lebih

mudah mengalami trauma dan

Kerusakan koordinasi
Keterbatasan rentang
gerak

NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional
penyembuhannya lambat

Penurunan kekeuatan
otot

Observasi daerah yang terkena

termasuk warna, edema, atau
gangguan sirkulasi

Dapat berespon dengan baik jika daerah

yang sakit tidak menjadi lebih
terganggu dan memerlukan dorongan
serta latihan aktif untuk menyatukan
kembali sebagian dari tubuhnya sendiri

Mencegah kerusakan kulit atau

terbentuknya dekubitus dan
meningkatkan sirkulasi shg menurunkan
terjadinya vena statis

Anjurkan pasien untuk membantu

pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstermitas yang tidak
sakit untuk menyokong daerah tubuh
yang mengalami kelemahan

KOLABORASI
Berikan tempat tidur dengan matras

Untuk menemukan kebutuhan yang

berarti atau menjaga kekurangan dalam
keseimbangan dan kekuatan

Untuk menghilangkan spastisitas pada

ekstermitas yang terganggu

NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

bulat, tempat tidur air

Mungkin diperlukan untuk pemulihan
Konsultasi dengan fisioterapi
Gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan kerusakan
sirkulasi serebral, kerusakan
neuromuskuler, kehilangan
tonus atau kontrol otot fasial
atau oral, kelemahan atau
kelelahan umum.

Ditandai dengan :
Ds:

Kriteria Evaluasi
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3x24jam
diharapkan klien
dapat:

Kaji tipe disfungsi spt : paien tidak

tampak memahami kata atau tampak
kesulitan bicara

Perhatikan kesalahan dalam

- Mengidentifikasika komunikasi dan berikan umpan balik
n pemahaman
tentang masalah
komunikasi
- Membuat metode
komunikasiu
Bedakan antara afasia dan disatria
dimana kebutuhan
dapat
diekspresikan
- Menggunakan
sumber- sumber
dengan tepat

Membantu menentukan daerah dan

derajat kerusakan serebral yang terjadi

Pasien mungkin kehilangan kemampuan

untuk memantau ucapan yang keluar
dan tidak menyadari bahwa komunikasi
yang diucapkannya tidak nyata.

Afasia adalah gangguan dalam

menggunakan dan menginterfrestasikan
symbol-simbol bahasa dan melibatkan
komponen sensorik atau motorik.
Disatria dapat memahami, membaca
dan menulis bahasa tetapi mengalami
kesulitan mengucapkan kata dengan
kelemahan dan paralisi dari oto-otot
daerah oral

NO

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Tunjukkan objek dan minta pasien

untuk menyebutkan nama benda
tesebut

Mintalah pasien untuk mengucapkan

suara sederhana seperti : Sh atau
Push

Berikan metode komunikasi alternatif,

spt : menulis, menggambar

Do:

Bicaralah dengan nada normal dan

hindari percakapan yang cepat

Kerusakan artikulasi :
tidak dapat bicara
(disatria)
Ketidakmampuan untuk

Konsultasi dengan ahli terapi wicara

Rasional

Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan motorik

Mengidentifikasi adanya disatria yang

dapat mempengaruhi artikulasi

Memberikan komunikasi tentang

kebutuhan berdasarkan keadaan yang
mendasarinya

Memfokuskan respon dpat

mengakibatkan frustasi dan
menyebabkan pasien terpaksa untuk
bicara otomatis
Pengkajian secara individual mengenai
kemampuan bicara dan sensori, motorik
dan kognitif berfungsi untuk
mengidentifikasi kekurangan atau

NO

Diagnosa Keperawatan
bicara, menemukan dan
menyebutkan kata-kata,
mengidentifikasi objek :
ketidakmampuan
memahami bahasa
tertulis atau ucapan
Ketidakmampuan
menghasilkan
komunikasi tertulis

Tujuan

Intervensi

Rasional
kebutuhan terapi