Samarinda, 10 Maret 2010

Nomor

: 422.1 /

/ DP.SI / SDN.020 / 03 / 2010

Lampiran

: --

Perihal

: Permohonan Ijin Belajar

Kepada
Yth. Bapak Walikota Samarinda
Melalui Sekretaris Daerah
Kota Samarinda
Di
Samarinda

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Tempat / Tgl Lahir
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Jenis Kepegawaian
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Herniati
19611217 198201 2 014
Sanga sanga, 17 Desember 1961
Pembina / IV A
Guru Kelas
SDN 020 Samarinda Ilir
Pegawai Negeri Sipil
Jl. Damai RT. 25 No 55

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar menyelesaikan pendidikan pada :

Universitas
Program
Fakultas / Jurusan
Tahun Akademik
Alamat

:
:
:
:
:

Universitas Mulawarman
PGSD SI
FKIP / Pendidikan
2008 2009
Jl. Gunung Kelua

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan yang dimaksud dalam Peraturan Walikota Samarinda Nomor 020
Tahun 2009 Tanggal 27 Juli 2009 tentang Pendidikan dan Pelatihan, Tugas belajar dan
Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 24 Tahun 2005 Tanggal 25 Mei 2005 tentang
Penetapan Tugas Belajar dan Ijin Belajar Pegawai Negeri Sipil Daerah Provinsi Kalimantan
Timur.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Surat pernyataan bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku

Surat pernyataan Pimpinan Instansi / Satuan Tugas Organisasi
Photo Copy DO 3 terakhir
Photo Copy Kartu Pegawai (Karpeg)
Photo Copy SK Pangkat Terakhir
Photo Copy SK Jabatan
Photo Copy Ijazah Terakhir
Surat Keterangan dari Universitas
Proposal

Demikian untuk mendapat pertimbangan dan penyelesaian sebagai mana mestinya.

Mengetahui :

PNS Yang Bersangkutan

Kepala Instansi

Nurhayati
Nip. 19590824 198111 2 022

Herniati
Nip. 19611217 198201 2 014

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Tempat / Tgl Lahir
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Jenis Kepegawaian
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Herniati
19611217 198201 2 014
Sanga sanga, 17 Desember 1961
Pembina / IV A
Guru Kelas
SDN 020 Samarinda Ilir
Pegawai Negeri Sipil
Jl. Damai RT. 25 No 55

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.
2.
3.
4.

Bersedia melaksanakan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil

Waktu Kuliah diluar jam kerja
Sanggup menanggung sendiri biaya pendidikan
Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan ketentuan yang berlaku dalam hal ini
Surat Edaran Gubernur KDH Tingkat I Kaltim No. 82.1 982 14259 Tanggal 06
Desember 1988
5. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah, kecuali formasi
dan pertimbangan pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan .
6. Bersedia untuk mutasi sesuai dengan disiplin ilmunya.
7. Melaporkan kepada atasan / pimpinan instansi setiap adanya kegiatan pendidikan
yang menggunakan jam kerja.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran pelanggaran sesuai
penggarisan tersebut diatas, saya bersedia menerima sangsi yang dijatuhkan sebagai
akibat pelanggaran tersebut.

Dibuat di

: Samarinda

Pada Tanggal

: 10 Maret 2010

Pegawai Negeri Sipil Yang Bersangkutan

Herniati
Nip. 19611217 198201 2 014

SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN UNIT KERJA / SATUAN ORGANISASI
Yang Bertanda Tangan Di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan

:
:
:
:

Drs. Juwaini, M.Pd

19540112 198103 1 011
Pembina / IV A
Kepala Sekolah SDN 020 Samarinda Ilir

:
:
:
:

Herniati
19611217 198201 2 014
Pembina / IV A
Guru Kelas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan

Sesuai dengan permohonan yang bersangkutan dapat dipertimbangkan untuk

memberi ijin Surat Ijin Belajar mengingat sifat tugasnya memerlulkan pendidikan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakn sebagai mestinya.

Samarinda, 10 Maret 2010

Kepala Sekolah

Drs. Juwaini, M.Pd

Nip. 19540112 198103 1 011