ASUHAN KEPERAWATAN

No
1

NANDA
Resiko ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit

Perfusi jaringan perifer tidak

efektif

NOC
Keseimbangan Cairan
Tekanan darah : DBN
Tekanan arteri rata-rata : DBN
Tekanan vena sentral : DBH
Tekanan hambatan pulmonal : DBH
Palpasi nadi perifer
Hipotensi Ortostatik (-)
Kesimbangan intake & output (24jam)
Perubahan suara napas(-)
Kestabilan berat badan
Asites (-)
Distensi vena leher (-)
Edema Perifer (-)
Mata yang cekung (-)
Konfusi yang tidak tampak
Rasa haus abnormal (-)
Hidrasi kulit
Kelembaban mukosa kulit
Elektrolit serum : DBN
Hematokrit : DBN
Berat jenis Urin DBN
Perfusi jaringan :perifer
Kecepatan pengisian kapiler
Kekuatan denyut nadi perifer bawah
Simetris denyut nadi perifer distal
Kenormalan tingkat perasa
Kenormalan warna kulit

NIC
MANAJEMEN CAIRAN/ ELEKTROLIT
Monitor keabnormalan level untuk serum
Dapatkan specimen lab untuk memonitor level cairan/
elektrolit Timbang berat badan tiap hari
Beri cairan
Promosikan intake oral
Beri terapi nasogastrik untuk menggantikan output
Pasang infuse IV
Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan
Monitoring status hemodinamik, termasuk MAP,
PAP,PCWP
Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
Monitor tanda- tanda vital
Monitor manifestasi dari kekurangan keseimbangan
elektrolit
Beri diet yang dianjurkan untuk ketidakseimbangan cairan
atau elektrolit yang spesifik ( seperti sodium menurun )
Kaji sclera,kulit untuk mencari indikasi kekurangan
keseimbangan cairan dan elektrolit
Manajemen sensasi perifer
Pantau ketajaman/ ketumpulan atau panas / dingin bagian
perifer pasien ( kulit )
Pantau adanya Parasthesia : kebas , kesemutan ,
hiperparasthesia dan hipoparasthesi
Instruksikan kepda pasien / keluarga untuk selalu

 Kehangatan ekstermitas
Udem perifer tidak ada

memeriksa / memantau integritas kulit yang mengalami

cedera / gangguan sensasi setiap hari
Diskusikan dan identifikasi dengan tenaga medis lainnya
penyebab dari aanya perubahan sensasi atau sensasi yang
abnormal pada pasien
Pengelolaan Nutrisi

Mengetahui makanan yang disukai oleh pasien

Menentukan kebutuhan nutrisi dari pasien

Diskusikan dengan individu hubungan antara

asupan makanan, olahraga, berat badan dan, penurunan
berat badan

Tentukan berat badan ideal individu

Mengontrol nutrisi sesuai kebutuhan kandungan dan

kalorinya

Memberikan makanan yang telah diseleksi

Merencanakan berat badan mingguan
MANAJEMEN ENERGI
Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien
Jelaskan tanda yang menyebabkan kelemahan
Jelaskan penyebab kelemahan
Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas yang dibutuhkan
untuk membangun energi
Monitor intake nutrisi yang adekuat
Monitor pola tidur
Monitor lokasi ketidaknyamanan/nyeri

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

Status Nutrisi: Intake makanan dan cairan

Intake makanan di mulut
Intake di saluran makanan
Intake cairan di mulut
Intake cairan
Intake TPN*

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas
Respon saturasi oksigen terhadap aktivitas
normal
Respon denyut jantung terhadap aktivitas
normal
Tingkat pernapasan terhadap aktivitas
normal
Tekanan darah sistol terhadap aktivitas
normal
Tekanan darah diastol terhadap aktivitas ang
normal
Warna kulit normal

Kerusakan integritas kulit

Ekg normal
Integritas Jaringan: Kulit & Membran
Mukosa
Temperatur jaringan IER *
Sensasi IER
Elestisita IER
Hidrasi IER
Pigmentasi IER
Perspirasi IER
Warna IER
Tekstur IER
Ketebalan IER
Jaringan bebas lesi
Perfusi jaringan
Pertumbuhan rambut pada kulit IER

POSISI
Menyediakan tempat tidur yang terapeutik
Memelihara kenyamanan tempat tidur
Menempatkan dalam posisi yang terapeutik
Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran tubuh
Kelumpuhan/menyokong bagian tubuh
Memperbaiki bagian tubuh
Menghindari terjadinya amputasi dalam posisi fleksi
Memposisikan untuk mengurangi dyspnea (mis. posisi
semi melayang), jika diperlukan
Memfasilitasi pertukaran udara yang bagus untuk
bernafas
Menyarankan untuk peningkatan rentang latihan
Menyediakan pelayanan penyokong untuk leher
Memasang footboard untuk tidur
Gunakan teknik log roll untuk berputar
Meningkatkan eliminasi urin, jika diperlukan
Menghindari tempat yang akan melukai
Menopang dengan backrest, jika diperlukan
Memperbaiki kaki 20 derajat diatas jantung, jika
diperlukan
Menginstruksikan kepada pasien bagaimana
menggunakan posisi yang bagus dan gerak tubuh yang
bagus dalam beraktifitas
Mengontrol sistem pelayanan untuk mengatur persiapan

Memelihara posisi akan integritas dari sistem

Memperbaiki kepala waktu tidur, jika diperlukan
Mengatur indikasi kondisi kulit
Membantu imobilisasi setiap 2 jam, sesuai jadwal
Gunakan alat bantu layanan untuk mendukung kaki (mis.
Hand roll dan trochanter roll)
Menggunakan alat-alat yang digunakan berulang ditempat
yang mudah dijangkau
Menempatkan posisi tempat tidur yang nyaman agar
mudah dalam perpindahan posisi
Menempatkan lampu ditempat yang mudah dijangkau