PROSEDUR

PENGISIAN LEMBAR INFORMED CONSENT

RSU PKU
Muhammadiyah
Delanggu

Standar Prosedur
Operasional

Nomor Dokumen
.................

Nomor Revisi
00

Tanggal Terbit :

Jumlah Halaman
1
Disahkan :

Pengertian

dr. Muhamad Mamun Sukri

Direktur
Tentang cara penulisan informed consent.

Tujuan

Sebagai acuan untuk mengetahui penulisan informed consent.

Kebijakan

Informed Consent harus dilakukan semua tindakan yang akan dilakukan

pada pasien.

Prosedur

1. Keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan medis

dilakukan.
2. Petugas mengisi jenis tindakan medis yang akan dilaksanakan dan
mengisi tanggal pembuatan informed concent.
3. Setelah penjelasan diberikan, keharusan pasien atau keluarga mengisi
nama, umur, alamat, dan kesediaan/ penolakan tindakan medis.
4. Keharusan dokter yang memberikan penjelasan dan pasien atau
keluarganya menandatangani formulir informed concent.
5. Keharusan saksi ikut menandatangani formulir informed concent.
6. Setelah data terisi lengkap, kemudian dokter menandatangani informed
concent.

Unit Terkait

1. Instalasi Rekam Medis

2. Semua petugas medis dan para medis

PROSEDUR PENILAIAN KELENGKAPAN LEMBAR

INFORMED CONSENT
RSU PKU
Muhammadiyah
Delanggu

Standar Prosedur
Operasional
Pengertian

Nomor Dokumen
.................

Nomor Revisi
00

Tanggal Terbit :

Jumlah Halaman
1
Disahkan :

dr. Muhamad Mamun Sukri

Direktur
Kegiatan Pengecekan tentang kelengkapan pengisian lembar Informed
Consent.

Tujuan

1. Mengetahui Kelengkapan berkas dan Mutu Rekam Medis.

2. Sebagai bukti pelindung apabila terjadi kasus.

Kebijakan

Penilaian lembar Inform Concent dilakukan untuk dapat melakukan evaluasi.

Prosedur

1. Berkas yang sudah di assembling akan dicek kelengkapan .

2. Untuk menilai kelengkapan Informed Consent dibuat kolom tanggal,
nomor rekam medis, lengkap dan tidak lengkap.
3. Berkas/ lembar dikatakan lengkap apabila :
-

Identitas Penanggung jawab pasien terisi.

Jenis Tindakan.

Identitas Pasien terisi.

Tanda tangan penanggung jawab.

Tanda tangan Dokter.

Saksi satu orang.

4. Hasil evaluasi kelengkapan pengisian lembar informed consent di

laporkan ke bagian analising dan reporting setiap 1 (satu) bulan sekali.
Unit terkait

1. Bangsal/ Rawat Inap.

2. Instalasi Rekam Medis.