ASESMEN DOKTER IGD

No. Rekam Medis :

23/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien

Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Alamat Lengkap

Status Perkawinan

Kebangsaan

No. Telepon

Fax

Tgl Kunjungan

Asal pasien

Kondisi pasien

ATS

Riwayat Alergi Obat

Airway

Anamnesis

Keluhan Utama

Laki - laki

/../..
umum
Rujukan perusahaan
emergency
false emergency
Ya
Tidak
Nama obat
paten/tersumbat;
breathing
:

Mata

:
normal/distres pernafasan;

circulation

Obat-obat yang sedang dikonsumsi

Kondisi umum
Kepala

Rujukan Rumah Sakit

non emeregency
lainnya
Hamil
:
tidak
ya

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Perempuan

sesak

sianosis
ikterik
pucat
gelisah
kejang
edema
lainnya
Bentuk
:
normal
kelainan :
Hematoma
:
tidak
ada Lokasi
: Ukuran :
Lainnya ..
ptosis
eksoftalamus,
palpebra
:
Konjungtiva :
hiperemis
tidak hiperemis
pucat
tidak pucat
Sklera
:
normal
ikterik
Pupil
:
isokor
anisokor
Reflek cahaya : ./
lainnya
:
Hal.1

Hidung

tak ada kelainan

epitaksis
fraktur
lainnya :
Mulut, Tenggorokan
tak ada kelainan
stomatitis
perdarahan gusi
faringitis
tonsilitis, T./T
lainnya
:
Leher
tak ada kelainan
kaku kuduk
struma
jejas
massa
lainnya ..
JVP
:
normal
meninggi
KGB
:
Thorak/Dada
Bentuk :
normal
kelainan ..
Pergerakan :
simetris
asimetris
Hematom/jejas :
tidak
ada .
Retrasi
tidak
ada
.
krepitasi
Batas jantung-paru
:
normal
kelainan
Jantung :
.
normal
murmur
gallop
ictus cordis : ICS
Paru
:
vesikuler
bronkial,
bronkovesikuler
ronchi ../..
wheezing .../...
suara nafas .
Lainnya
Abdomen

Genetalia
Anus, Rektum
Ektremitas atas

lemas

kembung
tidak teraba
ballotement

bising usus : ., Nyeri tekan : .

asites
teraba ., Lien :
tidak teraba
teraba, S
Kanan
:
kiri
:
Massa :

Hepar

Ginjal

Lainnya

..

fimosis
hidrokel
orchitis
massa
hernia
.
.
perdarahan
lainnya
abses .
perdarahan
haemoroid ..
lainnya ..
Motorik
: ka
5
4
3
2
1
0
ki
5
4
3
2
1
0
Refleks
: fisiologis
: /.
patologis
: ../
jenis : .
Sensibilitas
: .
edema :
tidak
ya
Tanda fraktur :
tidak
ya tremor :
tidak
ya
Lainnya

Ektremitas bawah

..

..

: ka
5
4
3
2
1
0
ki
5
4
3
2
1
Refleks
: fisiologis
: /.
patologis
: ../
jenis : .
Sensibilitas
: .
edema :
tidak
ya
Tanda fraktur :
tidak
ya ..
Motorik

Lainnya
Columna vertebralis Bentuk
Lainnya

..

normal

kelainan ..

..

Muskuloskeletal

nyeri sendi
trauma
edema
gangguan gerak
bentuk
lainnya
Kulit
petekie
ekimosis
ikterik
luka .
dermatitis
lainnya
Riwayat reproduksi Haid pertama
Umur : ...
.
hamil,
haid terakhir
Wanita
Hamil minggu, G .. P A
lainnya
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
:
Laboratorium
:

Hal.2

Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja

Rawat inap
Indikasi rawat inap

Diagnosis banding

:
:

Keperluan ruangan
DPJP
:
Konsultasi

Terapi oral/tablet

rawat biasa

isolasi

HND
ICU
NICU
Konfirmasi DPJP
Tanggal : ..
20 ....
Tanda tangan DPJP
:
Terapi injeksi

PICU
jam

IVFD :
Jenis cairan :

Jumlah tetesan :

Tindakan/Rencana tindakan

Diet

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada :

pasien
keluarga pasien, nama :
hubungan dengan pasien
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ....

Nama & ttd

dokter/DPJP

Nama & ttd

pasien/keluarga

Jakarta , 20..
Dokter pemeriksa/DPJP

( dr )

hal.3

Ruas
Jari

Ruas
Jari

Tapak
Tangan

Pangkal
Tangan

KananKiri
KananKiri

Kanan

Kiri

KananKiri

KananKiri

KananKiri

Hal.4