Waktu Persalinan dan Efek Buruk dari Persalinan Sesar yang

Berulang pada Kehamilan Janin Tunggal

Tujuan : Untuk membandingkan resiko ibu dan bayi dari persalinan sesar elektif
yang berulang dibandingkan dengan kehamilan yang berlangsung pada usia
kehamilan yang berbeda, mulai dari 37 minggu.
Metode : Kami menganalisis gabungan efek pada ibu dan bayi dari persalinan
sesar yang berulang yang dipelajari secara prospektif lebih dari 4 tahun pada 19
center di US. Efek pada ibu adalah edema paru, histerektomi sesar, abses pelvis,
tromboemboli, pneumoni, transfusi, atau kematian. Efek pada bayi terdiri dari
respiratory

distress,transient

tachypnea,necrotizing

enterocolitis,sepsis,

ventilation, kejang, hypoxicischemic encephalopathy, dirawat di NICU, Apgar 5

menit pertama 3 atau lebih rendah, atau kematian. Efek setelah persalinan sesar
elektif yang berulang tanpa tanda persalinan pada masing-masing usia kehamilan
tertentu dibandingkan dengan efek untuk semua yang lahir selanjutnya sebagai
hasil dari onset persalinan, indikasi obstetri spesifik ataupun keduanya.
Hasil : Dua puluh tiga ribu tujuh ratus sembilan puluh empat pesalinan sesar
berulang yang dimasukkan. Persalinan elektif pada usia kehamilan 37 minggu
mempunyai resiko yang lebih tinggi secara signifikan terhadap efek buruk pada
ibu (odd ratio [OR] 1.56, 95% convident interval [CI] 1.06-2.31), sedangkan
persalinan elektif pada usia kehamilan 39 minggu dihubungkan dengan efek pada
ibu yang lebih baik jika dibandingkan dengan kehamilan yang berlanjut (OR 0.51,
95% CI 0.36-0.72). Persalinan sesar yang berulang pada usia kehamilan 37 dan 38
minggu mempunyai resiko yang lebih tinggi secara signifikan terhadap efek buruk
pada bayi (37 minggu OR 2.02, 95% CI 1.73-2.36; 38 minggu OR 1.39 95% CI
1.24-1.56), sedangkan persalinan pada usia kehamilan 39 dan 40 minggu
memberikan hasil yang lebih baik yang betentangan dengan kehamilan yang

dilanjutkan( 39 minggu OR 0.79, 95% CI 0.68-0.92; 40 minggu OR 0.57, 95% CI

0.43-0.75).
Kesimpulan : Pada wanita dengan persalinan sesar sebelumnya, usia kehamilan 39
minggu adalah waktu yang optimal untuk persalinan sesar yang berulang demi ibu
dan bayi

Resiko dan manfaat dari persalinan pada usia kehamilan tertentu dibandingkan
dengan kosekuensi potensial dari kehamilan yang berlanjut untuk menentukan
waktu yang optimal untul persalinan elektif. Persalinan elektif sebelum usia
kehamilan 39 minggu ditakutkan kalau sudah dipastikan tidak matangnya paruparu bayi, karena penurunan tingkat kesakitan bayi dengan usia kehamilan dari 37
hingga 40 minggu. Bagaimanapun juga alasan bahwa persalinan yang terlalu dini
mungkin juga mampunyai kelebihan seperti menghindari kelahiran mati atau atau
janin yang dicurigai akibat insufisiensi uteroplasenta, pengeluaran janin dari
lingkungan rahim yang tidak bagus, dan resolusi dari kondisi yang mendasarinya
(misalnya, preeklamsia atau diabetes gestasional) sebelum hal itu memburuk atau
berkembangnya

komplikasi

sekunder. Dalam peristiwa persalinan sesar

sebelumnya, risiko ibu dari persalinan yang lebih awal termasuk komplikasi yang
berhubungan dengan pengembangan suboptimal dari segmen bawah rahim dan
hubungannya dengan adhesi dari operasi sebelumnya, menghitung peningkatan
darah yang hilang selama intraoperatif, dan memperpanjang perawatan di rumah
sakit. Persalinan dini juga dapat bermanfaat karena mereka dapat mencegah

munculnya kelahiran sesar yang terjadwal yang dilakukan dalam keadaan

suboptimal. Menunda kelahiran sesar yang berulang sampai 39 minggu kehamilan
meningkatkan kesempatan bahwa itu akan dilakukan terjadwal dan setelah awal
tanda persalinan, karena hingga 25% wanita hamil mengalami kontraksi uterus
terkait dengan perubahan serviks antara 38 dan 39 minggu kehamilan. Selain itu,
kelahiran sesar berulang dilakukan setelah awal tanda persalinan membawa risiko
tinggi komplikasi seperti ruptur uterus, infeksi, dan kematian ibu dibandingkan
dilakukannya prosedur elektif dalam ketiadaan indikasi obstetrik tertentu. Hal ini
sangat relevan ketika persalinan spontan terjadi pada wanita dengan plasenta
previa, akreta, kelahiran sesar klasik sebelum, atau miomektomi
Studi sebelumnya telah diteliti risiko perinatal dari kelahiran elektif di 37-41
minggu kehamilan dan menyimpulkan bahwa ada risiko yang lebih tinggi dari
morbiditas neonatal untuk persalinan sebelumnya dibandingkan dengan persalinan
pada 39 minggu kehamilan. Meskipun studi ini memberikan informasi yang
berguna, menggunakan wanita yang melahirkan pada 39 minggu kehamilan
sebagai kelompok pembanding dengan tidak memperhitungkan seluruh spektrum
efek buruk yang bisa berasal dari persalinan pada usia kehamilan kemudian. Agar
lebih relevan dengan pengambilan keputusan klinis, risiko melahirkan pada usia
kehamilan tertentu perlu dibandingkan dengan risiko melahirkan di lain waktu.
Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan risiko
kelahiran sesar elektif yang berulang pada setiap usia kehamilan mulai pada 37
minggu dengan kumulatif risiko ibu dan neonatal dari kehamilan yang berlanjut
di luar itu titik waktu.

BAHAN DAN METODE

Ini adalah analisis sekunder dari Bedah Caesar Registry dari Kennedy Shriver
Institut Nasional Eunice Kesehatan Anak dan Pengembangan Manusia Maternal Fetal Medicine Units Network. Penelitian ini disetujui oleh komite subyek
manusia pada setiap pusat yang berpartisipasi . Register berisi rincian , kumpulan
informasi secara prospektif pada kelahiran sesar berulang yang berturut-turut
dilakukan di 19 pusat akademik AS 1999-2002 . Wanita dengan kehamilan
tunggal cukup bulan dan persalinan sesar sebelumnya dipelajari . Rincian
penelitian ini telah diterbitkan di tempat lain . Untuk analisis ini , data dari empat
kelompok yang dimasukkan sebelumnya dilaporkan oleh Spong et al: wanita yang
melahirkan secara elektif ( nonindicated ) persalinan sesar berulang tanpa tanda
persalinan, wanita yang melahirkan secara elektif ( nonindicated ) persalinan sesar
berulang yang dilakukan setelah waktu persalinan, wanita yang melahirkan

dengan indikasi kelahiran sesar berulang tanpa tanda persalinan , dan wanita yang
melahirkan dengan indikasi persalinan sesar berulang dengan tanda persalinan
( Gambar 1 ) .

Hasil utama yang dianalisis adalah gabungan. Gabungan efek pada ibu termasuk
salah satu berikut: kematian, edema paru, histerektomi caesar, abses panggul atau
perut, trombosis vena dalam atau emboli paru, pneumonia, atau transfusi darah.
Gabungan efek pada neonatus terdiri dari salah satu dari berikut: kematian,
distress pernapasan, takipnea transien dari bayi yang baru lahir, necrotizing
enterocolitis, sepsis, ventilasi mekanik, kejang, ensefalopati hipoksik-iskemik,
masuk NICU, atau skor Apgar 5 menit pertama 3 atau lebih rendah. Definisi dari
komponen tertentu yang merupakan gabungan efek ibu dan bayi sebelumnya

telah dilaporkan. Sesuai dengan Maternal-Fetal Medicine Units Network

procedures, data yang dikumpulkan menjalani suntingan dan audit rutin.
Waktu kelahiran ditentukan oleh kecukupan minggu dari kehamilan sehingga 37
minggu ( sebagai contoh) termasuk kelahiran pada 37 0/7-37 6/7 minggu
kehamilan . Usia kehamilan didasarkan pada perkiraan obstetrik yang terbaik
( periode menstruasi terakhir dibandingkan dengan ultrasonografi ) ditentukan
oleh penyedia layanan kesehatan dan digunakan untuk membuat keputusan klinis.
Kejadian dari efek merugikan pada ibu dan bayi dihitung untuk setiap minggu
yang lengkap dari kehamilan pada saat kelahiran sesar . Odds rasio ( OR )
digunakan untuk membandingkan gabungan efek ibu dan bayi setelah kelahiran
sesar elektif tanpa tanda persalinan pada usia kehamilan tertentu dengan hasil
untuk semua kelahiran kemudian sebagai hasil dari onset persalinan , indikasi
obstetri tertentu, atau keduanya . Model regresi logistik digunakan untuk
menyesuaikan pembaur potensial termasuk ras dan etnis , jumlah kelahiran sesar
sebelumnya, status perkawinan , gaji, merokok , riwayat kesehatan , usia ibu , dan
indeks massa tubuh ( dihitung sebagai berat badan ( kg ) / [ Tinggi ( m) ] 2 ) .
Variabel kategori dianalisis menggunakan uji x2 atau Fisher exact test . Variabel
kontinu dianalisis dengan menggunakan Wilcoxon Uji rank-sum . Sebuah dua sisi
P <.05 dianggap signifikan secara statistik . Data dianalisis menggunakan SAS

HASIL
Dari 378.063 perempuan yang terdaftar dalam Eunice Kennedy Shriver Institut
Nasional Kesehatan Anak dan Pengembangan Manusia Ibu - Fetal Medicine Unit
Jaringan Cesarean Registry , 23.794 menjalani kelahiran sesar berulang pada atau
setelah 37 0 / 7 minggu kehamilan . Diantaranya, 14.993 dilahirkan secara sesar
sebelum waktu persalinan dan tidak adanya indikasi medis atau obstetrik (Gambar
1 ). Kelahiran elektif yang didefinisikan menurut untuk Spong et al (Gambar 1 ) .
Distribusi rinci dari kriteria eksklusi yang ketat diterapkan untuk memilih

kelahiran sesar elektif sebelum waktu persalinan telah dilaporkan sebelumnya.

Dalam populasi penelitian , 12,1 % ( N52 , 866 ) yang dilahirkan pada 37 minggu
kehamilan, 30,6 % ( n57 , 280 ) pada 38 minggu , 41,7 % ( N59 , 921 ) pada 39
minggu , 11,0 % ( N52 , 611 ) pada 40 minggu , 3,8 % ( n5901 ) pada 41 minggu,
dan 0,9 % ( n5215 ) pada 42 minggu atau lebih . Karakteristik ibu dari populasi
penelitian ditampilkan pada Tabel 1 . Perempuan melahirkan pada usia kehamilan
tertentu , bila dibandingkan dengan mereka yang dilahirkan di lain waktu , lebih
sering terkena oleh gangguan medis , telah menjalani lebih dari satu kelahiran
sesar sebelumnya ( 37-40 minggu kehamilan ) , dan lebih seperti Kaukasia ,
menikah, dan diasuransikan . Data tentang efek buruk pada

individu dan

gabungan ibu dan neonatus disajikan pada Tabel 2 . Kejadian transfusi darah
secara signifikan lebih tinggi pada wanita yang meahirkan pada 37 minggu
kehamilan sebagai lawan untuk yang dikelola sesuai harapan ( P=.016 ) ; tren
yang berlawanan terlihat dengan 39 minggu kelahiran ( P < .001 ) . Demikian pula
, pneumonia lebih sering dengan kelahiran elektif pada 37 minggu kehamilan
( P<.042 ) , sedangkan histerektomi sesar lebih sering ditemui pada mereka yang
masih hamil setelah 39 minggu kehamilan ( P=.035 ) . Tingkat komposit hasil ibu
secara signifikan lebih tinggi di antara wanita yang melahirkan secara elektif pada
37 minggu kehamilan bila dibandingkan dengan wanita yang dikelola sesuai
harapan ( P5.03 ) , tapi itu secara signifikan lebih rendah di antara 39 minggu
kelahiran jika dibandingkan dengan kelahiran kemudian ( P , .001 ) . Sindrom
gangguan pernapasan , takipnea transien bayi baru lahir , sepsis , ventilasi
mekanis , dan dirawat di NICU secara signifikan lebih menonjol dalam kelompok
kelahiran secara electif pada 37 dan 38 minggu kehamilan dan di antara
kehamilan yang dikelola sesuai harapan setelah 40 minggu kehamilan (kecuali
ventilasi mekanis ) . Secara signifikan lebih banyak kematian neonatal dicatat
pada saat kehamilan yang penuh yang dikelola setelah 40 minggu kehamilan
sebagai perbandingan dengan kelahiran elektif
( P=.031 ) .

pada 39 minggu kehamilan

Gambar 2 dan 3, masing-masing, meringkas tingkat efek gabungan ibu dan bayi
pada wanita yang melahirkan seara elektif pada usia kehamilayang berturut-turut
sebagai perbandingan dengan mereka yang dikelola. Efek yang merugikan baik
ibu dan bayi menurun pada merekayang melahirkan secar elektif setelah 39
minggu kehamilan dan meningkat pada mereka yang dikelola setelah 39 minggu
kehamilan. Tabel 3 memberikan OR mentah dan disesuaikan dengan gabungan
efek ibu dan hasil neonatal dari persalinan sesar elektif dibandingkan dengan
manajemen hamil di berbagai usia kehamilan. persalinan elektif pada 37 minggu
kehamilan memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk efek yang merugikan dari
ibu dibandingkan dengan kelahiran kemudian (OR 1,56, 95% confidence interval
[CI] 1,06-2,31), sedangkan 39 minggu kelahiran dikaitkan dengan efek yang lebih
baik pada ibu bila dibandingkan dengan kehamilan yang dilanjutkan ( OR 0,51 ,
95 % CI 0,36-0,72 ) . kelahiran sesar berulang yang elektif pada 37 dan 38
minggu kehamilan memiliki risiko lebih tinggi secara signifikan pada efek buruk
neonatal dibandingkan dengan manajemen hamil ( 37 minggu OR 2,02 , 95 % CI
1,73-2,36 ; 38 minggu OR 1,39 , 95 % CI 1,24-1,56 ) , sebaliknya , 39 dan 40
minggu kelahiran dikaitkan dengan efek baik bagi neonatal bila dibandingkan
dengan kelanjutan kehamilan ( 39 minggu OR 0,79 , 95 % CI 0,68-0,92 ; 40
minggu OR 0,57 , 95 % CI 0,43-0,75 ) . asosiasi ini tetap setelah disesuaikan
untuk pembaur .
Analisis sekunder tidak dirancang untuk mengevaluasi risiko bayi lahir mati ,
karena peristiwa sangat langka dalam kelompok kohort ( hanya enam kematian
janin intrauterin terdeteksi pada kehamilan 37 minggu kehamilan atau lebih dan
ini dikeluarkan dari kelompok) . Tidak diragukan lagi , beberapa kelahiran mati
bisa dicegah jika kelahiran sesar berulang dilakukan pada 37 atau 38 minggu
kehamilan daripada menunggu sampai 39 minggu kehamilan . Namun, ini adalah
langka dan persalinan yang lebih awal akan menimbulkan risiko yang jauh lebih
tinggi pada ibu dan bayi yang ada banyak kehamilan untuk mencegah tidak
proporsional rendahya angka dari kematian dalam rahim . Selain itu , dengan
asumsi kejadian kematian janin intrauterin dari 0,5 % pada 37-40 minggu

kehamilan dan 0,1 % pada 41-42 minggu kehamilan , 15,16 lebih dari 800.000
peserta akan diperlukan untuk mendeteksi dengan keyakinan yang adekuat dan
presisi sebuah penurunan laju kelahiran mati dari 0,1 % menjadi 0,05 %
mengantisipasi kelahiran elektif dari 41-37 minggu kehamilan .
PEMBAHASAN
Kami menemukan bahwa pada wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya ,
persalinan selama minggu ke-39 kehamilan adalah waktu yang optimal untuk
persalinan elektif dengan risiko terendah dari komplikasi pada maternal dan
neonatal , bahkan setelah mempertimbangkan risiko terkait dengan kehamilan
yang dilanjutkan .
Kekhawatiran bahwa persalinan

pada 39 minggu kehamilan mungkin

dihubungkan dengan efek buruk pada ibu , khususnya diantara perempuan dengan
persalinan sesar sebelumnya, telah disarankan sebagai salah satu alasan untuk
merekomendasikan persalinan lebih awal. Namun , kami menemukan bahwa efek
pada ibu cenderung lebih baik dengan kehamilan lanjutan dibandingkan kelahiran
sesar pilihan pada 37 atau 38 minggu kehamilan. Temuan kami konsisten dengan
pekerjaan Tita dkk yang menunjukkan insiden transfusi darah yang lebih tinggi
dan rawat inap ibu lebih dari 5 hari antara kelahiran sesar elektif berulang di 3738 minggu kehamilan dibandingkan dengan 39 minggu kehamilan . Para penulis
berspekulasi bahwa pengembangan segmen bawah rahim dan hubungannya
dengan adhesi akibat operasi sebelumnya mungkin tidak optimal untuk
menghindari kehilangan darah sebelum 39 minggu kehamilan. Dibandingkan
dengan kelahiran spontan pervaginam , persalinan sesar berhubungan dengan
meningkatnya morbiditas maternal , tetapi ketika dilakukan secara elektif , risiko
komplikasi ibu lebih rendah daripada bila dilakukan inpartu atau secara
emergency. Kenyataannya, persalinan sesar terjadwal dilakukan selama persalinan
atau akibat kerusakan ibu atau janin yang terkait dengan tinggi risiko pecahnya
rahim , infeksi , trombosis vena dalam , dan kematian ibu dibandingkan prosedur
elektif , bahkan , mereka juga memiliki komplikasi yang terkait anestesi yang

lebih tinggi seperti intubasi gagal dan aspirasi paru . Dalam analisis kami , kami
menunjukkan penurunan komplikasi ibu dengan persalinan elektif dilakukan pada
39 minggu kehamilan , temuan tersebut dapat terkait dengan tingkat yang lebih
rendah dari persalinan sesar yang dilakukan pada inpartu , karena banyak wanita
pergi melahirkan setelah 39 minggu kehamilan.
Mengingat bahwa mayoritas wanita dengan persalinan sesar sebelumnya memilih
persalinan sesar berulang , lebih dari 25 % dari persalinan sesar primer
dijadwalkan , dan bahwa persalinan sesar yang diminta ibu, waktu persalinan
sesar dan efeknya pada neonatus butuh pelayanan kesehatan yang penting.
Temuan kami konsisten dengan hasil studi kohort lain yang dilakukan di Amerika
Serikat dan Eropa menunjukkan peningkatan morbiditas dan mortalitas neonatal
dengan persalinan sesar elektif sebelum 39 minggu gestation. Demikian pula ,
kami menegaskan bahwa memilih persalinan pada 39 dan 40 minggu kehamilan
berhubungan dengan efek buruk pada neonatus yang sidikit daripada kehamilan
yang dilanjutkan.
Kematian mendadak janin dalam rahim memiliki implikasi tragis, terutama ketika
cara alternatif telah bisa menjadikan neonatus sehat pada persalinan terdahulu.
Risiko bayi lahir mati yang tidak dapat dijelaskan telah dilaporkan meningkat
setelah 37 minggu kehamilan. Persalinan lebih awal juga dapat mencegah
komplikasi kehamilan dari kehamilan dengan diabetes yang tidak terkontrol ,
hipertensi kehamilan, preeklamsia , dan eklampsia yang meningkat secara
proporsional dengan usia kehamilan. Namun, meskipun ukuran sampel yang besar
, analisis sekunder ini tidak dirancang untuk mengevaluasi risiko bayi lahir mati .
Kekuatan analisis kami meliputi besar ukuran sampel, sejumlah besar situs dan
diwakili praktek klinis , calon dan pengumpulan data yang ketat, dan kemampuan
kita untuk menyesuaikan untuk beberapa pembaur potensial . Selain itu,
penggunaan pendekatan bahaya untuk mengevaluasi risiko yang terlibat dalam
keputusan untuk kelahiran dibandingkan dengan tidak lahir pada berbagai usia
kehamilan adalah representasi yang lebih akurat dari implikasi sebenarnya

keputusan tersebut . Studi sebelumnya telah membandingkan hasil maternal dan

neonatal di usia kehamilan yang berbeda tapi tidak memperhitungkan potensi
konsekuensi kehamilan berlanjut.Sebaliknya , pendekatan bahaya memungkinkan
kita untuk membandingkan hasil setelah kelahiran sesar elektif berulang di usia
kehamilan tertentu dengan hasil dari semua yang dilahirkan kemudian. Studi kami
juga memiliki beberapa kelemahan . Kami tidak memiliki informasi tentang
pengujian untuk kematangan paru . Selain itu, kami tidak dapat menentukan
semua nuansa sekitar persalinan sesar elektif , termasuk indikasi persalinan seperti
kelelahan atau kecemasan ibu.
Dengan menghitung risiko yang terkait dengan kehamilan yang berlanjut di luar
usia kehamilan tertentu, analisis kami mengkonfirmasi bahwa 39 minggu
kehamilan adalah waktu optimal untuk persalinan elektif bagi ibu dan neonatus .
Temuan ini lebih mendukung penegakan suatu kebijakan yang merekomendasikan
persalinan sesar yang berulang setelah 39 minggu kehamilan adanya indikasi
khusus ibu atau janin untuk melahirkan lebih awal