RUMAH SAKIT UMUM MITRA

SEHAT
Jl. Wates Km. 9 Ngaran, Balecatur, Gamping, Sleman,D.I. Yogyakarta
Telp. (0274) 6498555, 6498556, 0851 0038 3031 Fax. (0274) 6498555
Izin Mendirikan : 503/4131/DKS/2011
Izin Operasional :
503/3219/405/DKS/2014

SURAT KETERANGAN DIAGNOSIS

Nomor:.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Medis RSU Mitra Sehat menerangkan bahwa:
Nama

: .

No. RM

Tanggal Lahir

: .....

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan*

Pekerjaan

: .....

Alamat

: .....
.
.

Lama Dirawat

: ........

Diagnosis Medis

: ...Kode ICD: ..
....

Diagnosis
Keperawatan

: .......Kode Diagnosis: ..

Pengobatan,
: .
tindakan dan terapi ..
..
Keadaan waktu
pulang

: .....

Perlu perawatan lanjutan di rumah/tidak: ..

Harap mejadi periksa,
Yogyakarta,.20.
A.n. Tim Pelayanan

RUMAH SAKIT UMUM MITRA

SEHAT
Jl. Wates Km. 9 Ngaran, Balecatur, Gamping, Sleman,D.I. Yogyakarta
Telp. (0274) 6498555, 6498556, 0851 0038 3031 Fax. (0274) 6498555
Izin Mendirikan : 503/4131/DKS/2011
Izin Operasional :
503/3219/405/DKS/2014

..
Tanda tangan dan nama lengkap