Asites

Definisi
Penimbunan cairan bebas di dalam rongga peritoneum. Dapat dikarenakan kondisi
langsung yang melibatkan peritoneum (infeksi, keganasan) atau penyakit yang tidak langsung
melibatkan peritoneum (penyakit liver, gagal jantung, hyponatremia).

Etiologi
Sirosis adalah penyebab paling umum dari asites (75%), diikuti dengan keganasan
peritoneum (12%), gagal jantung (5%), dan perionitis tuberculosis (2%).

Mekanisme Pembentukan Asites

Pada sirosis, sumber utama asites berasal dari jaringan sinusoid hepar. Peningkatan
tekanan sinusoid (hipertensi sinusoidal) adalah mekanisme awal terjadinya kebocoran cairan
ke dalam rongga peritoneum. Hipertensi sinusoidal ini terjadi karena terbendungnya aliran
balik hepar oleh jaringan fibrosis dan regenerasi nodul di hepar. Mekanisme lain yang
menyebabkan asites pada sirosis adalah rentensi garam dan air. Dimana karena hipertensi
sinusoidal menyebabkan penurunan volume darah dalam sirkulasi. Penurunan volume darah
ini direspons tubuh dengan menahan garam dan air lebih banyak (overfill teori). Retensi air
dan garam ini juga dapat juga terjadi karena perubahan vaskular (hipotesis underfill dan
peripheral arterial vasodilatation).

Mekanisme
terjadi nya
retensi garam
dan air berasal
dari
vasodilatasi
arteri, hal ini
merupakan
abnormalitas
hemodinamis
yang tipikal
pada pasien
dengan sirosis.
Peningkatan
produksi
vasodilator
Nitric Oxide
(NO)
merupakan
penyebab
utama
vasodilatasi
pembuluh
darah.
Penurunan
volume darah
arteri dan
penurunan
tekanan
arterial
sistemik
mengaktivasi system renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) dan system saraf simpatis
(baroresptoe sinus karotis).

Pada
sepertiga pasien sirosis
dan asites
mempunyai tampilan
aktivitas renin
yang normal atau rendah,
oleh karena hal ini retensi garam dan air ridak berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh
darah. Ada pendapat lain mengenai hal tersebut, adanya perubahan ginjal pada proses awal
dalam merespon insufisiensi hepar atau hipertensi sinusoid yang menyebabkan retensi garam
dan air (overfill teori).

Manifestasi Klinis Asites

Gejala
Umumnya pasien merasakan berat badannya meningkat atau perut terasa membesar
dan tegang. Karena terjadi akumulasi cairan yang kontinu pada rongga peritoneum
menyebabkan diafragma terdorong naik,hal ini menyebabkan pasien mengeluh nafas yang
pendek. Akumulasi cairan ini juga dihubungkan dengan keluhan pasien seperti pasien merasa
kenyang dan nyeri perut umum. Onset gejala yang cepat dalam beberapa minggu membantu
membedakan asites dari obesitas,dimana pada obesitas gejala muncul berbula-bulan sampai
beberapa tahun.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik relative tidak sensitive untuk pemeriksaan asites, terutama pada
cairan asites yg jumlahnya sedikit dan atau pada pasien obesitas. Pasien dengan cairan
minimal 1500 ml baru dapat terdeteksi dengan pemeriksaan fisik. Pada cairan asites yang
sedikit akan tampak perut yang membengkak kesamping kiri dan kanan akibat adanya cairan
pada dinding perut (bulging flanks).
Pada perkusi ditemukan shifting dullness positif yaitu pada perubahan posisi perkusi
yang timpani akan menjadi redup. Pemeriksaan undulasi juga akan positif pada asites
walaupun cara ini kurang sensitive. Pada asites yang tegang sangat sulit untuk dilakukan
palpasi abdomen. Pada jumlah cairan yang sedang, pemeriksaan palpasi abdomen akan
ditemukan ballottement positif pada hepar atau lien, hal ini merupakan indicator baik untuk
pemeriksaan asites.

Kondisi Khusus yang Dihubungkan dengan Asites

Hernia umbilikalis
Peningkatan tekanan intraabdominal akan berkembang menjadi diastasis recti atau
hernia di umbilicus, femoral,atau region inguinal. Pada pasien dengan sirosis dan asites 20%
mengalami hernia, dan mungkin akan meningkat sampai 70% pasien dengan asites yang
lama, berulang, dan tegang. Risiko komplikasi utama dari hernia adalah ruprur dan
incracerata.

Hepatic Hydrothorax
Efusi pleura terjadi pada 5-10% pasien dengan sirosis,meskipun hal tersebut sering
pada pasien dengan asites. Hepatic hydrothorax terjadi pada pasien dengan asites yang tidak
terdeteksi. Efusi pleura kanan pada 85% kasus, kiri pada 13% kasus, dan keduanya pada 2%
kasus. Hal ini terjadi karena defect yang terjadi pada diafragma yang menyebabkan cairan
asites masuk ke rongga pleura. Diagnosis hepatic hydrothorax dapat ditegakan dari
pemeriksaan radionuclde scanning. Akumulasi cairan sedikit di rongga pleura menyebabkan
nafas yang pendek sangat berat dan hipoksemi.
Peripheral Edema
Hal ini biasa nya menyertai asites dan dihubungkan dengan hipoproteinemia.

Pemeriksaan Penunjang

1. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi adanya asites,ultrasonografi mempunyai ketelitian yang tinggi.
Sangat sensitive untuk mendeteksi cairan asites walaupun kurang dari 100 cc dan sekaligus
dideteksi adanya hipertensi portal dengan melihat ukuran limpa > 12 cm dan vena porta yang
melebar > 13 mm. Kelainan lain dalam abdomen dapat dideteksi sebagai diagnosis banding
dari asites seperti pasien kegemukan, kista ovarium, dan masa lain dalam mesenterium.
2. CT- Scan
Juga dapat digunakan untuk mendeteksi asites namun pemeriksaan ini biaya nya
mahal. CT-Scan digunakan jika pemeriksaan USG sukar memastikan adanya asites.
3. Parasentesis/ Pungsi Asites
Pungsi abdomen merupakan cara yang cepat dan ekonomis untuk mendiagnosis
adanya asites, melihat profil/warna cairan dan analisis cairan untuk menentukan penyebab.
Pungsi asites aman dilakukan walaupun ditemukan adanya koagulopati.
Kontraindikiasi pungsi asites :
a. Asites yang baru timbul
b. Pasien dengan asites yang telah dirawat berulang kali
c. Terdapat tanda infeksi seperti demam, nyeri perut, leukositosis
d. Asites refrkater yang menyebabkan sesak napas.
Teknik dan tempat pungsi :
Menggunakan jarum suntik ukuran 22 dengan teknik Z track untuk mencegah cairan
merembes setelah pungsi dilakukan.
Lokasi pungsi pada kuadran kiri bawah 2 jari diatas dan 2 jari medial spina iliaka
anterior superior (SIAS) atau pada garis tengah antara simfisis pubis dan umbilicus.
Analisis cairan asites pada inspeksi cairan asites dapat dibedakan dalam hal
:

Warna cairan:
Transparan agak kekuningan, darah,cairan kious, keruh, atau pus. Cairan asites
yang hemoragik sering dihubungkan dengan keganasan. Warna kemerahan dapat
juga dijumpai pada asites karena sirosis hati akibat rupture kapiler peritoneum.
Chillous asites merupakan tanda rupture pembuluh limfe, sehingga cairan limfe
masuk kedalam peritoneum.
Hitung jenis sel
Bila terjadi infeksi/inflamasi seperti pada peritonitis bakteri spontan,
ditemukan neutrositik asites ( PMN e>250 sel/mm3 ). Sedangkan peningkatan MN
lebih sering pada peritonitis tuberkulosa atau karsinomatosis
Untuk asites yang mengandung darah :
jumlah sel darah merah > 10.000/mm3 dan setiap 250 sel eritorosit dikeluarkan
1 sel PMN untuk koreksi 1 sel PMN yang masuk kedalam cairan asites.
Gradien nilai albumin serum dan asites ( Serum-Ascites Albumine Gradient).
Penting untuk membedakan asites yang dihubungkan dengan hipertensi porta
atau asites eksudat. Disepakati bahwa gradient dikatakan tinggi bila nilainya > 1,1
gram/dL. Kurang dari nilai itu disebut rendah. Gradien tinggi terdapat pada asites
transudasi dan berhubungan dengan hipertensi porta sedangkan nilai gradient
rendah lebih sering pada asites eksudat.

Gradien Tinggi
Sirosis hati
Gagal hati akut
metastasis masif
gagal jantung kongestif

Gradien Rendah
Karsinomatosis peritoneum
Peritonitis tuberkulosa
Asites surgikal
Asites biliaris

sindrom Budd-chiari
Penyakit jaringan ikat
Penyakit veno-oklusif
Sindrom nefrotik
miksedema
Asites pankreatik
Konsentrasi protein asites kadang dapat menunjukan asal asites. Protein asites
< 3 gram/dL sering dihubungkan pada asites transudate. Sedangkan protein asites > 3
gram/ dL dihubungkan pada asites eksudat.
Biakan kuman
Sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai terinfeksi. Asites yang terinfeksi
akibat perforasi usus akan menghasilkan kuman polimikroba, sedangkan pada peritonitis
bakteri spontan monomikroba.
Pemeriksaan sitology
Pada kasus karsinomatosis peritoneum, karsinoma hepatoselular masif, tumor
hati mestatasis, limfoma yang menekan aliran limfe.

Tatalaksana Asites
1. Tirah Baring
Dapat memperbaiki efektifitas diuretika, pada pasien asites transudate yang berhubungan
dengan hipertensi porta. Perbaikan efekdiuretika tersebut berhubungan dengan perbaikan
aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus akibat tirah baring. Tirah baring akan menyebabkan
aktivitas system renin angiotensin-aldosteron menurun. Yang dimaksud tirah baring adalah
tidur terlentang,kaki sedikit diangkat, selama beberapa jam setelah minum obat diuretika.

2. Diet
Diet rendah garam ringan sampai sedang dapat membantu diuresis. Konsumsi garam
(NaCl) perhari sebaiknya dibatasi hingga 40-60 mEq/hari.

3. Diuretika
Diuretika yang dianjurkan adalaah diuretika yang bekerja sebagai antialdosteron,
misalnya spironolakton. Diuretika ini merupakan diuretika hemat kalium, bekerjanya di
tubulus distal dan menhan reabsorbsi Na. Dosis yang dianjurkan antara 100-600 mg/hari.
Jarang diperlukan dosis yang lebih tinggi.
Diuretika loop sering dibutuhkan sebagai kombinasi. Diuretika ini lebih berpotensi daripada
diuretika distal. Pada sirosis hati karena mekanisme utama reabsorbsi air dan natrium adalah
hiperaldosteronisme, diuretika loop menjadi kurang efektif.
Komplikasi diuretika pada pasien sirosis seperti : gagal ginjal fungsional, gangguan elektrolit,
gangguan keseimbangan asam-basa, dan ensefalopati hepatikm. Spironolakton dapat
menyebabkan libido menurun, ginekomastia pada laki-laki dan gangguan menstruasi pada
perempuan.

4. Terapi Parasentesis

Untuk setiap liter cairan yang dikeluarkan sebaiknya diikuti dengan substitusi albumin
parenteral sebanyak 6-8 gram. Parasentesis asites sebaiknya tidak dilakukan pada pasien
sirosis dengan Child-Pugh C, kecuali asites tersebut refrakter.

5. Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari

Asites sebagai komplikasi penyakit-penyakit yang dapat diobati, dengan menyembuhkan
penyakit yang mendasari akan dapat menghilangkan asites.

Diagnosis Banding Asites

Gagal Jantung
Definisi
Sindroma klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak nafas dan
fatik (saat istirahat atau aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau
fungsi jantung.
Diagnosis gagal jantung berdasarakan Kriteria Framingham
Kriteria Mayor

Kriteria Minor

Paroksismal nocturnal dispnea

Distensi vena leher

Edema ekstremitas
Batuk malam hari

Ronki paru
Kardiomegali

Dyspnea deffort
hepatomegali

Edema paru akut

Efusi pleura
Gallop S3
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Peninggian tekanan vena jugularis
Takikardi (>120x/menit)
Hepatojugular refluks
Diagnosis gagal jantung ditegakan minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.

Mekanisme Asites pada Gagal Jantung Kanan

Jika terjadi kegagalan pada jantung kanan, darah akan mengalir balik ke seluruh tubuh
melewati vena kava superior dan inferior. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan kenaikan
tekanan vena jugularis. Vena jugularis pada leher bermuara langsung ke vena kava superior
yang bermuara langsung ke jantung kanan. Aliran balik venous return tersebut dapat
mencapai hati, abdomen, dan bagian tubuh yang lain lewat vena kava inferior. Gejala asites
(adanya cairan dalam rongga abdomen), kongesti hati dan edema perifer ( adanya cairan pada
pergelangan kaki, tungkai) dapat menjadi tanda-tanda gagal jantung kanan.

Pemeriksaan Penunjang
Pada analisis cairan asites akan ditemukan SAAG > 1,1 mg/dL dan protein asites >2,5
g/dL

Keganasan Asites

Biasanya ditemukan gejala dan tanda yang dikarenakan tumor primernya. Setelah
dilakukan parasentesis, hepar akan membesar dan bernodul. Pemeriksaan sitology cairan
biasanya ditemukan sel endothelial normal di peritoneum dan juga sel ganas. Mestastasis
massif hepar akan memberikan gambaran klinis asites, dimana mekanisme nya karena
hipertensi sinusoid. Untuk kasus ini gambaran keganasan asites juga memiliki karakteristik
gambaran sirosis hepar.

Tuberkulosis Perioteneal
Definisi
Merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sering mengenai seluruh peritoneum dan alat-alat
sitem gastrointestinal, mesenterium, serta organ genitalia interna. Penyakit ini jarang terjadi
berdiri seniri,biasanya merupakan kelanjutan proses tuberculosis di tempat lain terutama di
paru. Namun, pada waktu diagnosis ini ditegakan, proses tuberculosis paru sudah tidak
kelihatan lagi.

Patogenesis
Perioteneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara:
1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi
3. Dari kelenjar limfe mesenterium
4. Melalui tuba fallopii yang terinfeksi
Pada kebanyakan kasus bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuitataum, tetapi sering
karena reaktifitas proses laten yang terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui
penyebaran hematogen proses primer terdahulu.

Gejala Klinis
Keluhan yang paling sering timbul adalah tidak nafsu makan, batuk, dan demam.Pada
pemeriksaan fisik ditemukan : asites, demam, pembengkakan perut dan nyeri, pucat, dan
kelalahan. Pada perempuan sering dijumpai tuberculosis peritoneal disertai oleh proses
tuberculosis pada ovarium atau tuba.

Diagnosis
Laboratorium
1. Pemeriksaan darah ditemukan:
Anemia penyakit kronik
Leukositosis ringan
Leukopenia
Trombositositosis
LED meningkat.
2. Negative uji tuberculin
3. Pemeriksaan cairan asites
Umumnya memperlihatkan eksudat dengan protein > 3g/dL. Jumlah sel di antara 1003000 sel/ml, biasanya lebih dari 90% limfosit. LDH biasanya meningkat. Cairan asites yang
purulent dapat ditemukan, begitu juga cairan asites yang bercampur darah. Basil tahan asam
didapati hasilnya < 5% yang positif dan kultur cairan ditemukan <20% yang positif.

Perbandingan albumin serum asites pada tuberculosis peritoneal ditemukan rasionya <
1,1 g/dL namun hal ini juga dapat dijumpai pada keadaan keganasan, sindrom nefrotik,
penyakit pancreas, kandung empedu atau jaringan ikat.

Perbandingan glukosa asites dan darah pada tuberculosis peritoneal tersebut < 0,96,
sedangkan pasien asites dengan penyebab lain rasionya >0,96.