Borang Portofolio

No.ID dan Nama Peserta: dr. Frangky Sukwendy

No. ID dan Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang
Topik: Dengue Hemorrhagic Fever stage I
Tanggal (kasus): 13 Februari 2016
Nama Pasien: Sdr. WR, 15 tahun
No. RM:
Tanggal Presentasi: 17 Februari 2016
Pendamping: dr. Koerniadi
Tempat Presentasi: RSUD NGIMBANG
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja Dewa Lansi Bumil
sa
a
Deskripsi: Sdr. WR, 15 tahun, datang ke UGD RSUD NGIMBANG pada tanggal 13 Februari
2016 dengan panas, pusing, mual, dan muntah.
Tujuan: Mendiagnosis DHF dan mengetahui penatalaksanaannya
Bahan Bahasan:
Tinjaua Riset
Kasus

Audit

Cara membahas:

n Pustaka
Diskusi

Presentasi dan

E-mail

Data pasien

Nama

diskusi
: Sdr. WR

No. Registrasi:

Usia

: 15 tahun

Pos

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat

: Ds. Jejel, Kec.

Ngimbang
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Keluhan utama : panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke UGD RSUD Ngimbang dengan keluhan
panas sejak tadi pagi sebelum MRS di RSUD Ngimbang, panas mendadak tinggi.
Pasien juga mengeluh pusing, mual dan muntah sebanyak 3x sehari, muntah berisi
makanan, darah(-), lendir(-), volume sekitar gelas aqua, nafsu makan pasien
berkurang. Mimisan (-), Sariawan (-), Batuk/pilek(-) BAB/BAK normal.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Disangkal.
4. Riwayat penyakit keluarga & lingkungan :
Ada tetangga yang mengalami penyakit serupa.
5. Pemeriksaan Fisik
1

Keadaan umum: tampak sakit sedang. GCS: 4-5-6

Vital sign
Tekanan darah
: 93/43 mmHg
Nadi
: 115 x/menit
Suhu
: 40,1 C
Respiratory rate
: 22 x/menit
Status Generalis
Kepala
: Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dispnea (-).
Lidah
: kotor (-), tremor (-)
Tonsil
: T0, deviasi uvula (-)
Faring : hiperemi (-)
Leher
: PKGB (-),
Thorax
: Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+)
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler/vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
: Flat, supel, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-), Rumple leede (+) CRT < 2
11. Pemeriksaan Penunjang :
13 Februari 2016
- Leukosit : 10.200 (N: 4000-11.000/cmm)
- Hb

: 14,3

(N: 13-18 gr/dl)

- HCT

: 39 % (N: 40-54 %)

- Trombosit: 225.000/cmm(N: 150.000-400.000/cmm)

12. Resume :
Pasien datang dengan keluhan panas sejak tadi pagi. mendadak
tinggi. Pasien juga mengeluh pusing, mual dan muntah sebanyak 3x
sehari, muntah berisi makanan, darah(-), lendir(-), volume sekitar
gelas aqua, nafsu makan pasien berkurang.
Pemeriksaan fisik :
Pasien tampak sakit sedang, tekanan darah 93/43mmHg, suhu 40,10C, nadi
115x/menit, RR 22x/menit
Rumple leede : (+)
13. Assesment :
DHF grade I
2

14. Planning Diagnosis :

DL ulang (Hct, Hb, WBC, Trombosit), IgG IgM anti dengue, Widal Test.
15. Planning Terapi :

IVFD RL 14 tpm

Inj. Norages 3x1 amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

16. Planning Monitoring :

a) Obs. febris
b) Obs. Intake dan outtake cairan
17. Planning edukasi :
a) Jaga kebersihan lingkungan
b) 4M (menutup, mengubur, menguras, dan memantau semua tempat yang dapat
menjadi tempat perindukan nyamuk)

FOLLOW UP
Tanggal
14/02/16

S
Panas tinggi tadi

O
K/U : Composmentis,

A
DHF grade

P
IVFD RL 14 tpm

malam,

tampak sakit sedang

Inj. Norages 3x1

menggigil(-),

T : 116/42mmHg

Inj. Ondansentron 2x1

pusing(+), mual

N : 88x/mnt

Inj. Omeprazole 2x1

dan muntah (+),

T : 36 C

Obs. Vital Sign

badan pegel-

RR : 20x/mnt

DL tiap hari

pegel(+), bapil

K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

(-), BAB dan

Th : simetris, retraksi (-),

BAK normal.

vesicular +/+
Abd : supel, BU normal,
hepar lien tidak teraba

15/02/16

Panas (-),

Ext : AHKM
K/U : Composmentis,

DHF grade

IVFD RL 14 tpm

pusing(+), mual

tampak sakit sedang

Inj. Norages 3x1

dan muntah (+),

T : 114/58mmHg

Inj. Ondansentron 2x1

badan pegel-

N : 81x/mnt

Inj. Omeprazole 2x1

pegel(+), bapil

T : 36 C

Obs. Vital Sign

(-), BAB dan

RR : 20x/mnt

DL tiap hari

BAK normal.

K/L : A/I/C/D : -/-/-/Th : simetris, retraksi (-),

vesicular +/+
Abd : supel, BU normal,
hepar lien tidak teraba
Ext : AHKM
Pemeriksaan Penunjang:
-Hb : 13,7 gr/dl
-WBC : 3600/UL
-Trombosit : 113.000/UL
-PCV : 39%

INFEKSI VIRUS DENGUE

A. Definisi
Infeksi virus dengue merupakansuatu penyakit demam akut yang disebabkan
oleh virus genus Flavivirus, famili flaviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DENV1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau
Aedes albopictus. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, DEN-3
merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat,diikuti
serotipe DENV-2. 2
Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rat 10-25/100.000 penduduk,
namun angka kematian telah menurun bermakna <2%. Umur terbanyak yang
terkena infeksi dengue adalahkelompok umur 4-10 tahun, walaupun makin banyak
kelompok umur lebih tua. 2
B. Klasifikasi
Spektrum klinis infeksi dengue dapat dibagi menjadi: 2
1. Gejala klinis paling ringan tanpa gejala (silent dengue infection)
2. Demam dengue (DD)
3. Demam berdarah dengue (DBD)
4. Demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue/DSS)1
Menurut klasifikasi WHO (2011), dibagi menjadi: 4
1. Undifferentiated fever
2. Dengue fever
3. Dengue Haemorhagic fever (DHF), yang diklasifikasikan lagi menjadi 4
derajat, dengan grade III dan IV sebagai Dengue Shock Syndrom (DSS)
C. Patogenesa dan patofisiologi
1. Transmisi Virus Dengue
a. Siklus Enzootik: siklus ini dipertahankan oleh nyamuk-aedes-monyet yang
diberitakan di Asia Selatan dan Afrika. Tidak bersifat patogenik terhadap
monyet dan viremia terjadi 2-3 hari.
b. Siklus Epizootik
Virus dengue menyerang primata non-manusia yang bergabung melalui
siklus epidemik pada manusia. Pernah diberitakan di Sri Lanka
c. Siklus Epidemik
5

Siklus epidemik dipertahankan melalui siklus manusia-Aedes Aegyptimanusia secara periodik/ lingkaran epidemik. Secara keseluruhan, semua
tipe bersirkulasi an memberikan resiko terhadap daerah hiperendemis.
2. Transmisi DF/DHF
Transmisi terjadi melalui nyamuk aedes aegepti yang wanita akan
menginfeksi manusia selama fase viremia yang memberikan manifestasi 2
hari sebelum onset demam dan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah
menelan darah yang terinfeksi, virus akan bereplikasi pada sel epitel
pencernaan nyamuk dan kemudian berpindah ke haemocole untuk
menginfeksi

kelenjar

ludah

dan

kemudian

masuk

ke

saliva

yang

menyebabkan infeksi selama menyerap darah.

a. Virus
Dengue Virus (DENV) adalah virus RNA berantai satu yang dibagi
4 stereotype (DENV-1 DENV-4). Stereotype tersebut merupakan
anggota genus Flavivirus, family Flaviviridae. Bagian yang matang dari
virus

Dengue

berbentuk

spheris

dengan

diameter

50nm

yang

mengandung berbagai macam copy 3 macam struktur protein, hostderived memiliki selapis membran dan memiliki genome single RNA
berantai satu.
Genome ni merupakan hasil pembelahan host dan protease dari
virus dengan mengandung 3 struktur (capsid, membran protein dan
protein E) dan 7 macam protein nontruktural.Diantara protein nonstruktural terdapat pembungkus glycoproteinyaitu NS-1 yang penting
untuk

diagnostic.Berukuran

45

kDa

dan

berhubungan

dengan

hemaglutinasi dan aktivitas netralisasi dari virus.Diantara stereotipe

tersebut yang merupakan genotipe Asian DENV-2 dan DENV-3 sering
dihubungkan dengan derajat keparahan penyakit yang biasanya disertai
dengan infeksi dengue sekunder.4
b. Vector
Berbagai macam serotipe dari virus dengue ditransmisikan ke
manusia melalui gigitan dari nyamuk Aedes yang terinfeksi, terutama
Aedes aegypti. Nyamuk ini merupakan spesies tropikal dan subtropikal
yang tersebar meluas di seluruh dunia, kebanyakan pada lintang utara 35
6

dan lintang selatan 350. Batasan geografis menunujukkan hanya terbatas

pada daerah dingin 10 0.4

Transmisi biasanya terjadi saat musim hujan dimana suhu dan
kelembapan kondusive untuk membangun populasi nyamuk. Pada musim
panas biasanya populasi nyamuk akan membangun populasinya pada
wadah-wadah buatan manusia
c. Host
Periode inkubasi 4-10 hari. Faktor resiko masing-masing individu
dapat menjelaskan derajat keparahan penyakit termasuk infeksi sekunder,
usia, etnik dan adanya penyakit kronis (asma bronkial,anemia sickle sel
dan diabetes mellitus). Anak-anak biasanya kurang mampu untuk
mengkompensasi terjadinya kebocoran kapiler dan seringnya beresiko
menjadi shock dengue.
Virus dengue masuk melalui kulit ketika nyamuk yang terinfeksi
menghisap darah. Selama fase akut virus berada didarah (viremia) dan
berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh
makrofag4. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan
memprosesnya menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang
menempel dimakrofag ini akan mengaktivasi sel T-Helper (CD4 +) dan
menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan
mengaktivasi sel T-sitotoksik (CD8+) yang akan melisis makrofag yang
sudah memfagosit virus. Selain itu T-Helper akan diferensiasi yaitu TH1
akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2
memproduksi IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10 Juga akan mengatifkan sel B yang
akan

melepas

antibody,

yaitu

antibodi

netralisasi,

antibody

hemagglutinasi, antibody fiksasi komplemen.3

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary
heterologous infection yang menyatakan bahwa dhf terjadi bila seseorang
terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang bebeda.Re-infeksi
menyebabkan reaksi anamnestic antibody sehingga mengakibatkan
konsentrasi kompleks imun yang tinggi.
Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan
aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan
7

interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga

disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF, IL-6 dan
histamine yang mengakibatkan disfungsi sel endotel dan terjadi
kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh
kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan kebocoran plasma. 3
Trombositopnia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:
1)supresi sumsum tulang, dan 2) destruksi pemendekan masa hidup

trombosit.3
Selain itu terdapat teori ADE (antibodies dependent enhancement).
Pada teori ini terdapat 3 hal yang berkontribusi terhadap terjadinya DSS
dan DBD yatu antibody enhance infection, T-cells enhance infection, serta
limfosit T dan monosit. Teori ini menyatakan bahwa jika terdapat antibody
spesifik terhadap jenis virus tertentu, maka antibody tersebut dapat
mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibody yang terdapat
dalam tubuh tidak dapat menetralisir penyakit, maka justru dapat
menimbulkan penyakit baru.3
D. Gejala Klinis

1. Dengue Fever
Setelah masa inkubasi 3-14 hari, terdapat gejala-gejala seperti sakit
kepala, nyeri punggung, dan lemah lesu seluruh badan.Tipe onset DF suhu
naik mendadak tinggi yang dihubungkan dengan muka merah dan sakit
kepala.Kadang-kadang, menggigil disertai dengan kenaikan suhu yang
mendadak.Adanya nyeri retro-orbital pada pergerakan mata atau adanya
tekanan pada mata, fotofobi, nyeri punggung dan nyeri pada otot-otot dan
tulang/sendi.
Gejala lainnya bisa berupa anorexia dan perubahan sensasi rasa,
konstipasi, nyeri kolik dan nyeri tekan perut,dan nyeri tenggorok. Biasanya
gejala-gejala akan menetap beberapa hari-beberapa minggu

Demam: suhu tubuh biasanya antara 39 C dan 40, demam biasanya

bifasik selama 5-7 hari dalam kebanyakan kasus

Rash:kemerahan yang bersifat diffuse yang dapat terlihat di muka,
leher, dan dada selama 2-3 hari pertama, rash yang mencolok dapat
berupa maculopapular sekitar hari ketiga atau keempat. Pada akhir
fase demam dan setelah fase kritis, rash akan memudar dan hanya
terlokalisasi berupa bintik-bintik petekie yang tampak pada dorsum
pedis, lengan, tangan dan telapak tangan

Manifestasi perdarahan: perdarahan kulit tampak berupa tes tourniquet

positive/petekie. Perdarahan lain seperti epistaksis, hipermenorhe,

perdarahan GIT jarang terjadi pada DF.

Hasil Laboratorium:Pada daerah endemic, tes tourniquet + dan
leukopenia (WBC 5000 cells/mm3) akan membantu dalam membuat
diagnose awal dengan nilai prediksi positif 70%-80%. Penemuan
laboratorium selama episode akut DF:
WBC total normal pada saat fase demam, kemudian leukopenia
dengan penurunan neutrophil
Jumlah platelet biasanya normal. Mild thrombocytopenia (100.000150.000 cells/mm3 banyak terjadi, sementara setengah kasus
banyak terjadi trombosit dibawah 100.000 cells/mm 3, tetapi
trombositopenia berat <50.000 cells/mm 3 jarang terjadi.
Hematokrit ringan yang meningkat (>10%) dapat ditemukan
sebagai konsekuensi akibat dehidrasi yang dihubungkan dengan
demam yang tinggi, muntah, dan anoreksia.
Liver enzymes dan aspartate amino transferase (AST) mungkin
bisa meningkat
Sebagai catatan, penggunaan pengobatan seperti analgesic,
antipiretik dan antibiotic dapat menginterfensi fungsi lver dan

pembekuan darah.
2. Dengue Hemorraghic Fever dan Dengue Syok Sindrom
Kasus tipe DHF dikarakteristikkan oleh demam tinggi disertai kemerahan
pada muka dan gejala lain yang menyerupaai demam dengue, seperti
anorexia, muntah, sakit kepala dan nyeri pada otot dan sendi.Rasa tidak
nyaman pada epigastrium, rasa nyeri pada bawah costa kanan- seluruh
abdominal.
Demam yang tinggi biasanya pada kebanyakan kasus selama 2-7 hari
sebelum jatuh ke normal.Kadang-kadang suhu bisa mencapai 40 0c dan
kejang demam dapat terjadi.Pola demam bifasik dapat terlihat.
Tes tourniquet + (10 bintik/inch kotak), kebanyakan perdarahan yang
sering terjadi, dapat dilihat pada awal fase demammudah pecah dan
berdarah pada saat pemasangan intravena juga terdapat pada banyak
10

kasus.Petekie yang halus menyebar pada ekstremitas, axilla dan muka dapat
terlihat pada fase awal demam.
Liver sering teraba pada awal fase, 2-4cm dibawah costa kanan. Ukuran
liver tidak berhubungan dengan derajat keparahan,namun hepatomegaly
sering pada kasus syok. Liver nyeri tekan, tapi jaundice tidak selalu dapat
terlihat.
Fase kritis dari DF merupakan periode saat kebocoran plasma..penurunan
serum albumin >0.5 gm/dl dari baseline atau <3,5 gm% merupakan tanda
tidak langsung dari kebocoran plasma.
Pada kasus ringan DHF semua tanda dan gejala akan menghilang setelah
demam turun pasien akan membaik setelah terapi cairan atau spontan.Pada
kasus DHF yang moderate, kondisi pasien akan memburuk beberapa setelah
onset demam. Akan terdapat tanda-tanda warning sign seperti muntah yang
terus-menerus, lethargi, hipotensi postural dan oligouri.
Pada akhir fase demam, suhu akan turun atau 3-7 hari setelah fase
demam, meupakan tanda adanya kegagalan sirulasi, kulit akan jadi dingin,
mulut cyanosis, nadi jadi lemah dan cepat. Nyeri abdomen akut sering terjadi
sebelum onset syok.
Syok dikarakteristikan oleh nadi yang lemah dan penyempitan pulse
pressure 20 mmHg dengan peningkatan tekanan diastolik, contoh
100/90mmHg atau hipotensi. Tanda berkurangnya perfusi jaringan adalah
delayed capillary refill (>3 detik), kulit dingin lembab. Pasien bila tidak diterapi
dengan tepat dapat jatuh ke syok yang lebih parah hingga tekanan darah
tidak teraba. Bila pasien tidak di terapi akan meninggal dalam waktu 12-24
hari
Penyembuhan DHF
Diuresis dan kembalinya nafsu makan merupakan tanda penyembuhan
dan

merupakan

indikasi

untuk

pemberhentian

terapi

cairan.Masapenyembuhan pada pasien dengan/tanpa syok biasanya cepat.

Pada pasien dengan syok yang parah akan sembuh dalam waktu 2-3 hari.
Laboratorium DHF:
Jumlah WBC akan normal atau dengan dominan neutrophil pada fase
awal febris. Setelah itu akan terjadi leukopenia (5000 sel/mm3) dan
11

neutrophil<limfosit berguna untuk memprediksi fase kritis dari kebocoran

plasma.
Jumlah platelet biasanya normal pada fase awal demam. Trombosit yang
turun secara tiba-tiba dibawah 100.000 terjadi pada fase akhir demam
sebelum terjadinya syok. Level trombosit berhubunga engan derajat
keparahan DHF. Trombositopenia dibawah 100.000sel/mm3 ditemukan

biasanya antara hari ketiga-kesepuluh.

Hematokrit normal pada fase awal.

Sedikit

meningkat

sebagai

konsekuensi akibat dehidrasi yang dihubungkan dengan demam yang

tinggi, muntah, dan anoreksia. Hematokrit yang meningkat tiba-tiba juga
ditemukan setelah trombosit yang tiba-tiba turun. Peningkatan HCT 20%

dari baseline, ex: dari HCT 35% menjadi 42%

Hiproteinemia/albuminemia (akibat kebocoran plasma), peningkatan AST

(200 U/L) dengan rasio AST:ALT >2

PTT dan PT memanjang

Setelah masa inkubasi, diikuti oleh 3 fase yaitu fase febris, fase kritis dan fase
recovery.4
1. Fase febris
12

Demam yang langsung tinggi timbul mendadak. Fase akut febris terjadi
sekitar 2-7 hari dan sering diikuti oleh kemerahan pada muka, eritema pada
kulit, ,mialgia, arthralgia dan sakit kepala. Sering didaptkan mual,muntah dan
susah makan (anorexia). Disini akan susah membedakan demam karean
dengue atau non-dengue. Hasil tes tourniquet (+) pada fase ini memperbesar
kemungkinan demam karena dengue.Manifetasi perdarahan ringan seperti
munculnya ptechiae dan perdarahan membrane mukosa (hidung dan gusi)
dapat juga terlihat.Liver sering membesar dan terasa lunak beberapa hari
setelah demam. Abnormalitas penurunan jumlah sel darah putih yang
progressive bisa menjadi peringatan akan kemungkinan terjadinya infeksi
dengue.4
2. Fase kritis
Ketika suhu turun menjadi 37,5-38 0C atau kurang, yang biasanya terjadi pada
hari 3-7, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang bersamaan dengan
peningkatan hematocrit. Tanda-tanda ini merupakan dimulainya fase
kritis.Terjadinya kebocoran plsasma terjadi 24-48 jam.Leukopenia yang
progressive diikuti oleh penurunan trombosit selalu menunjukan adanya
kebocoran plasma. Pada saat ini pasien tanpa peningkatan permebilitas
kapiler akan membaik, dan pasien dengan peningkatan permeabilitas kapiler
akan memburuk sebagaimana terjadi kehilangan sejumlah plasma. Derajat
kebocoran volume plasma dapat bermacam-macam, efusi pleura dan ascites
mungkin secara klinis dapat dideteksi tergantung dari derajat kebocoran
plasma dan volume dari terapi cairan. Disini foto rontgen dan USG abdomen
dapat digunakan untuk membantu menegakan diagnose. Derajat peningkatan
hematokrit sering menunjukan derajat keparahan kebocoran plasma.
Shok terjadi ketika sejumlah plasma hilang melalui kebocoran.Hal ini sering
ditandai dengan adanya warning sign.Temperatur tubuh mungkin menjadi
subnormal ketika shok terjadi. Dengan terjadinya shok berkepanjangan dapat
menyebabkan hipopefusi organ yang mengakibatkan gangguang organ yang
progressive, asidosis metabolic dan DIC (disseminated intravascular
Cogulation).4
3. Fase recovery
13

Jika pasien dapat bertahan dalam 24-48 jam fase kritis, akan erjadi
reabsorpsi bertahap dari pengambilan cairan extravascular pada 48-72 jam.
Kondisi

umum

akan

membaik,

nafsu

makan

kembali,

gejala-gejala

gastrointestinal akan membaik, status hemodinamik stabil.

Hematokrit akan stabil atau mungkin jadi lebih rendah karena ada efeknya
dilusi dari reabsorbsi caira. Leukosit akan mulai untuk meningkat lagi, tetapi
platelet akan meningkat lebih lama dibanding leukosit. 4
E. Diagnosis
1. Anamnesa
- Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari
- Disertai lesu, tidak mau makan dan muntah
- Pada anak besar dapt mengeluh nyeri kepala, nyeri otot dan nyeri perut
- Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan
2. Pemeriksaan Fisik
- Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi kemerahan pada
muka, muntah, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri tenggorok dengan faring
hiperemis, nyeri dibawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta lebih
-

mencolok pada DD daripada DBD

Hepatomegaly dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD
Perbedaan Antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembasan plasma,
hypovolemia dan syok. Perembasan plasma mengakibatkan ekstravasasi

cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24-48 jam
Fase krisis sekitar hari ke-3 hingga hari ke-5 perjalanan penyakit. Pada
saat ini suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada

infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan awal tanda syok.
- Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, ataupun hematuria.
Tanda-tanda syok4
- Anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis
- Adanya perdarahan yang sgnifikan
- Tekanan darah turun, pulse pressure 20 mmHg atau memiliki tandatanda perfusi kapiler yang buruk (extremitas yang dingin, capillary refil
time yang lambat >3 detik atau nadi lemah tidak terdeteksi, tekanan nadi
-

yang menyempit atau pada syok lanjut tidak terukurnya tekanan daah)
Gangguan kesadaran
Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen
yang hebat atau bertambah, ikterik)
14

Gangguan

organ

berat

(gagal

hati

akut,

gagal

ginjal

akut,

ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi taklazim lainnya.

3. Pemeriksaan Penunjang
- Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit, hematocrit, trombosit, pada
-

hapusan darah tepi juga dapat dinilai limfosit plasma biru. 2

Test liver function, serum elektrolit, urea dan creatinine. 2
Pemeriksaan radiologis: Indikasi
a. Dalam keadaan klinis yang ragu-ragu
b. Pemantauan klinis sebagai pedoman pemberian cairan
Diagnosis konfirmatif diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu
isolasi virus, deteksi antibodi dan deteksi antigen atau RNA virus.
Imunoglobulin M (Ig M) biasanya dapat terdeteksi dalam darah mulai hari
ke3-5 onset demam, akan meningkat dengan cepat 2mgg dan menurun
hingga tidak terdeteksi 2-3 bulan. IgG akan terdeteksi tapi rendah pada
akhir mingggu pertama, dan akan meningkat hingga waktu yang lama
(untuk beberapa tahun). Pada infeksi primer, konsentrasi Ig M lebih tinggi
dibandingkan pada infeksi sekunder. Pada infeksi primer, Imunoglobulin G
(IgG) dapat terdeteksi pada hari ke -14 dengan titer yang rendah (<1:640),
sementara pada infeksi sekunder IgG sudah dapat terdeteksi pada hari
ke-2 dengan titer yang tinggi (>1 :2560) dan dapat bertahan seumur
hidup. Ratio IgG dan IgM dapat digunakan untuk membedakan infeksi
virus primer atau sekunder. Dimana IgM/IgG bila > 1,2 sebagai infeksi
primer, bila <1,2 sebagai infeksi sekunder.s 2
Akhir-akhir ini dikembangkan pemeriksaan Antigen protein NS-1 Dengue
(Ag NS-l) diharapkan memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan
pemeriksaan serologis lainnya karena antigen ini sudah dapat terdeteksi
dalam darah pada hari pertama onset demam dan akan menurun hingga
tidak dapat terdeteksi pada hari ke 5-6.2
Dengan adanya pemeriksaan Ag NS-l yang spesifik terdapat pada virus
dengue ini diharapkan diagnosis infeksi dengue sudah dapat ditegakkan
lebih dini.Penelitian Dussart dkk (2002) pada sampel darah penderita
infeksi dengue di Guyana menunjukkan Ag NS-l dapat terdeteksi mulai
hari ke-0 (onset demam) hingga hari ke-9 dalarn jumlah yang cukup tinggi.
Pada penelitian ini didapatkan sensitivitas deteksi Ag NS-l sebesar 88,7%
15

dan 91 % sedangkan spesifisitas mencapai 100%, dibandingkan terhadap

pemeriksaan isolasi virus dan RT-PCR dengan kontrol sampel darah
infeksi non-dengue20. Penelitian lainnya di Singapura pemeriksaan NS1antigen secara Elisa memberikan sensitivitas sampai 93,3 %. 1

Diagnosis DBD ditegakkan berdasar kriteria klinis dan Laboratorium

(WHO,2011)
- Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-

menerus 2-7 hari

Terdapat manifestasi pedarahan, termasuk tes tourniquet +, petekie,

ekimosis, epistaksis, perdarahn gusi, hematemesis, dan/melena

Hepatomegaly
Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan darah, kaki

dan tangan dingin, kulit lembab pasien tampak gelisah

Kriteria laboratorium:
Trombositopenia ( 100.000/ml)

Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematocrit 20% menurut

standar umur dan jenis kelamin

16

2 kriteria klinis+ trombositopenia dan peningkatan HCT, dapat menegakan

diagnose DHF.
F. Tatalaksana4
Klasifikasi dari derajat keparahan memiliki potensial yang tinggi bagi para tenaga
medis untuk menentukan dimana dan bagaimana secara intensive pasien
diobservasi dan diterapi.
Petunjuk untuk tiga kategori untuk manajemen kasus:
1. Grup A (pasien yang menjalani rawat jalan)
Pasien yang masih mau makan dan minum dan dapat mengeluarkan urin 6
jam, dan tidak memiliki warning sign. Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap
hari (penurunan sel darah putih, dan adanya warning sign) hingga mereka keluar
dari periode kritis. Dengan hematocrit yang stabil dapat dikirim kerumah setelah
mendapat edukasi untuk kembali ke rumah sakit segera jika ada tanda-tanda
warning sign dan diikuti dengan tindakan:

17

a. Mendorong pasien untuk tetap melanjutkan asupan oral, bisa dengan jus
buah dan cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti
sejumlah cairan yang hilang yang berasal dari demam dan muntah (dengan
catatan: cairan yang mengandung glukosa dapat memicu hiperglikemi pada
pasien diabetes mellitus.
b. Berikan paracetamol untuk demam tinggi bila pasien merasa tidak nyaman.
Interval pemberian dosis paracetamol seharusnya tidak kurang dari 6 jam.
Jangan memberikan asam salisilat (aspirin), ibuprofen atau NSAID lainnya
karena merupakan obat yang memicu gastritis atau perdarahan.
c. Beritahukan pada keluarga yang merawat untuk segera membawa ke rumah
sakit dengan segera bila: tidak ada perbaikan klinis nyeri perut yang berat,
muntah yang terus-menerus, ekstremitas jadi dingin dan basah, terjadi
penurunan kesadaran, perdarahan (feses hitam, atau muntah darah), tidak
dapat kencing 6 jam.
Pasien rawat jalan harus dimonitor setiap hari oleh petugas kesehatan: pola
temperature, volume cairan yang masuk dan keluar, urin output (volume dan
frekuensi), warning sign, tanda-tanda kebocoran plasma dan perdarahan,
hematocrit dan leukosit dan trombosit.
2. Grup B (Pasien yang rawat Inap)
Pasien yang dikirim ke pusat kesehatan untuk observasi adalah mereka yang
memasuki fase kritis. Disini termasuk pasien dengan warning sign, pasien
dengan factor komorbid (seperti kehamilan, bayi, usia tua, obesitas, diabetes
mellitus, gagal ginjal, penyakit hemolysis kronis), dan adanya permasalahan
sosial ( tinggal sendirian, tinggal jauh dari pusat kesehatan dengan tidak adanya
kendaraan)
a. Manajemen pasien DF/DHF selama fase kritis (trombositopenia 100.000
sel/mm3)
1. Parameter yang harus diobservasi:
-

Kondisi umum: nafsu makan, muntah, perdarahan

Tanda-tanda vital: T, PR, RR, BP di cek tiap 1-2 jam pada pasien syok,
2-4 jam pada pasien non-syok
18

Hct seri di cek 6 jam pada pasien stabil, dan lebih sering pada pasien
yang tidak stabil. Perlu diketahui Hct seharusnya selesai dilakukan
sebelum resusitasi cairan, jika tidak mungkin lakukan setelah infus

terapi, bukan selama infus terapi.

Urine output dicatat tiap 8-12 jam pada kasus non-syok, dan tiap jam
pada kasus syok dan overload cairan. Jumlah urine otput 0.5
ml/kg/jam.

2. Terapi IV pada pasien DHF selama fase kritis

Indikasi cairan IV:
Pasien tidak dapat cairan oral yang adekuat atau muntah
Hct berlanjut meningkat 10-20% meskipun degan dehidrasi oral
Syok/impending syok
Prinsip terapi cairan:
-

Cairan kristaloid isotonis digunakan pada fase kritis kecuali pada

bayi <6bulan menggunakan NaCl 0,45%

Cairan hiper-onkotik (osmolaritas >300mOsm/l) seperti dxtran 40
atau stratch solution dapat digunakan pada pasien dengan
kebocoran plasma yang massive dan tidak respon terhadap

kristaloid.
Jumlah cairan maintenance +5% dehidrasi untuk pasien dengan

sirkulasi yang masih adekuat

Durasi terapi IV tidak lebih 24-48 jam untuk yang syok. Pada
pasien dengan tidak syok, durasi IV terapi dapat lebih panjang tapi
tidak lebih 60-72 jam. Karena pasien baru saja memasuki periode

kebocoran plasma.
Pada pasien obes, digunakan rumus cairan yang sesuai dengan
masa tubuh

19

a. Jika pasien dengan warning sign, tindakan yang dilakukan:

Dapatkan nilai hematocrit sebelum terapi cairan. Berikan cairan isotonis
seperti NS 0,9%, RL atau cairan Hartman. Dimulai dengan 5-7 ml/kg/jam
selama 1-2 jam kemudian kurangi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam dan
kemudian kurangi menjadi 2-3 ml/kg atau kurang yang tergantung dari respon

klinis
Cek ulang status klinis

dan

penilaian hematocrit. Jika hematocrit masih

sama atau meningkat sedikit lanjutkan dengan nilai yang sama (2-3ml/kg/jam)
selama 2-4 jam. Jika tanda-tanda vital memburuk dan hematocrit meningkat
dengan cepat naikan nilai jadi 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Cek status

klinis dan hematocrit lagi.

Berikan IV cairan minimal yang dibutuhkan untuk mempertahan perfusi yang
bagus dan produksi urin sekitar 0,5 ml/kg/jam. IV dibutuhkan selama 24-48
jam. Kurangi IV secara bertahap ketika kebocoran plasma berkurang dan
telah mendekati akhir fase kritis. Diindikasikan oleh produksi urin dan atau
cairan yang masuk sangat adekuat atau hematocrit menurun mendekati nilai

normal pasien
b. Manajemen DHF grade I, II ( kasus non-syok)
Cairan yang diberikan (oral+IV) sebagai maintenance (selama 1 hari) +5%
deficit, dapat diberikan 48 jam. Sebagai contoh pasien anak bb20 kg, deficit
5% adalah 50ml/kgx20 = 1000ml. Cairan maintenance 1500 ml diberikan 1
hari. Jumlah total cairan tersebut diberikan dalam 48 jam pada non-syok
pasien.
20

Yang di follow up: suhu tubuh, volume cairan yang masuk dan keluar,

Produksi urin (volume dan frekuensi), hematokrit, platelet dan leukosit. Tes
laboratorium yang lain liver function tes dan renal function tes.
c. Manajemen DHF Grade III
DSSadalahsyok hipovolemik disebabkan oleh kebocoran plasma dan
ditandai dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik, ditunjukkan dengan
tekanan nadi menyempit (tekanan sistolik dipertahankan dengan peningkatan
tekanan diastolik, misalnya 100/90mmHg). Ketika hipotensi terjadi, kita harus
menduga bahwa pendarahan parah, dan sering tersembunyi perdarahan
gastrointestinal, mungkin terjadi selain kebocoran plasma.
Perlu dicatat bahwa resusitasi cairan dari DSS berbeda dari jenis syok
lainnya sepertisyok septik.Sebagian besar kasus DSS akan merespon
terhadap pemberian cairan 10ml/kg pada anak-anak atau 300-500mlpada
orang dewasa lebih satu jam atau dengan bolus, jika perlu. Namun, sebelum
mengurangi tingkat penggantian IV, kondisi klinis, tanda-tanda vital, urin
output dan hematokrit tingkat harus diperiksa untuk memastikan perbaikan
klinis.
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan di kedua shock dan kasus
non-shock bila tidak ada perbaikan terlihat setelah penggantian volumeyang
memadai.Sangat pentingbahwa tingkat cairan IV dikurangi setelah perfusi
perifer meningkatkan; tetapi harus terus untuk durasi minimal 24 jam dan
dihentikan

oleh 36 sampai 48 jam. cairan yang

berlebihan

akan

menyebabkan efusi besar karena permeabilitas kapiler meningkat.

21

d. Manajemen DHF grade IV

Resusitasi cairan awal di DHF grade IV harus lebih adequat agar cepat
mengembalikan darah investigasi tekanan darah dan laboratorium harus
dilakukan sesegera mungkin untuk ABC serta keterlibatan organ. Bahkan
hipotensi ringan harus ditangani secara agresif. Sepuluh ml / kg cairan bolus
harus diberikan secepat mungkin, idealnya dalam waktu 10 sampai 15 menit.
Ketika tekanan darah dipulihkan, cairan intravena lebih lanjut dapat diberikan
seperti di grade 3.
Jika syok tidak reversibel setelah yang pertama 10 ml/kg, bolus ulangi 10
ml / kg dan laboratorium hasil harus dikejar dan dikoreksi segera mungkin.
Transfusi darah yang mendesak harus dianggap sebagai langkah berikutnya
(setelah

menilai

HCT

pre

resuscitation)

dan

ditindaklanjuti

dengan

22

pemantauan lebih dekat, misalnya kateterisasi kandung kemih terus menerus

dan kateterisasi vena.
Perlu dicatat bahwa memulihkan tekanan darah sangat penting untuk
kelangsungan hidup dan jika ini tidak dapat dicapai dengan cepat maka
prognosis sangat serius. Inotropik dapat digunakan untuk mendukung
tekanan darah, jika penggantian volume membahayakan seperti tekanan
tinggi central venous pressure (CVP), atau kardiomegali, atau dengan riwayat
kontraktilitas jantung yang buruk.
Jika tekanan darah pulih setelah resusitasi cairan dengan atau tanpa
transfusi darah, dan terdapat gangguan organ, pasien harus dikelola secara
tepat dan khusus untuk mendukung pengobatan. Contoh suport organ adalah
dialisis peritoneal, terapi penggantian ginjal terus menerusdanventilasi
mekanis.
Jika akses intravena tidak dapat ditemukan segera, coba solusi elektrolit
oral jika pasien sadar atau rute intraosseous jika sebaliknya.Akses
intraosseous adalah alternatif dan harus dicoba setelah2-5menit atau setelah
dua kali gagal diakses vena perifer atau setelah oral gagal.
e. Tanda-tanda perbaikan:
1. Pulse, BP, RR stabil
2. Suhu normal
3. Tidak ada kejadian perdarahan internal dan external
4. Kembali nafsu makan
5. Tidak ada mual dan nyeri perut
6. Urine output baik
7. Hct stabil
8. Petekie menyembuh
f. Kriteria KRS
- Tidak ada demam kurang 24 jam tanpa obat penurun panas
- Kembalinya nafsu makan
- Perbaikan klinis yang tampak
- Urin output yang baik
- Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
- Tidak ada respiratory distress karena efusi pleura dan ascites
- Jumlah trombosit > 50.000/mm3
-

23

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Buletin jendela Epidemiologi. Volume 2 Agustus 2010. Pusat Data dan
Surveilans Epidemiologi Kementerian Kesehatan RI
2. http://www.who.int/tdr/publications/documents/dengue-diagnosis.pdf
WHO, 2009. Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, And Control.
.
3. http://www.wpro.who.int/mvp/documents/handbook_for_clinical_management_of
_dengue.pdf
WHO, 2010 . Handbook for Clinical Management of Dengue

25