RESPONSI ILMU PENYAKIT JANTUNG

Pembimbing :
dr. Beny Jovie, Sp. JP
Penyusun
Widiartha Wahyudi
NIM. 2008.04.0.0006
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA 2012

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. Kasmunah
Umur
: 73 tahun
Pekerjaan
: IRT
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Berat badan
: 40 kg
Agama
: Islam
Alamat
: Bendul Merisi IX / 30
MRS
: 11 Desember 2012Jam 05.10

II.
o

AUTOANAMNESA
Keluhan Utama
Sesak napas
Keluhan Tambahan
o Mual
o Muntah
o Batuk 2 hari, sputum kuning kental
o Lemas
o Nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasa sesak sejak 1 minggu, kadang muncul lalu hilang
sendiri. Biasanya sesak bertambah dan juga merasa capek setelah
berjalan 1m dan gejala hilang apabila istirahat. Setelah 2 hari lalu
pasien merasa sesak terus menerus, bahkan saat istirahat. Pada
waktu tidur pasien suka terbangun karena merasa sesak dan lebih
enak dalam posisi duduk. Pasien menggunakan bantal lebih dari 1 jika
tidur malam.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Diabetes Mellitus (1993)
o Hipertensi
o Jantung (Infark Miokard Lama)
Riwayat Penyakit Keluarga
o Diabetes Melllitus
o Jantung
Anamnesa Umum
Sistem CNS
kesadaran (-)

: Parestesi (-), Parese (-), gangguan

 Sistem CV
: Sinkop (-), Edema tungkai (-),
Sesak (+), Nyeri dada (-), Hipertensi (+)
Sistem Pernapasan
: Sesak napas (+), Batuk (+)
Sistem Gastrointestinalis
: Mual (-), Muntah (-)
Sistem Hepatobiliari
: Pembesaran Hepar (-)
Sistem Ginjal
: Nyeri pinggang (-), Kencing keruh
(-)
Sistem Endokrin
: Poliuria (+), polifagi (+), polidipsi
(+)
Sistem Hematologi
: Riwayat kurang darah (-)
Sistem Rematologi
: Kaku sendi (-), Nyeri Sendi (-)
Sistem Tropikal Medik
: Riwayat DHF (-), Demam tifoid (-),
Malaria (-)
Sistem Allergi dan Imunologi : Riwayat alergi obat dan makanan
(-),masih mengkonsumsi Metformin, Glucodex,, Sohobion
Anamnesa Gizi
o Pasien makan tidak teratur
o Karbohidrat berasal dari nasi, tela, dan kentang
o Protein bersumber dari tempe, tahu, telur
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Sakit Sedang
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: 4-5-6
BB
: 40 kg
Tinggi
: 151 cm
Tekanan darah
: 130 / 80 mmHg
Nadi
: 110x / menit (reguler)
RR
: 32x / menit
Suhu
: 36oC
ORGAN
a) Kepala
: A/ I / C / D : - / - / - / +
Hipersekresi mukus (-)
Lidah normal
Deviasi septum (-)
b) Mata
: Edema Palpebra (-)
Conjungtiva anemis (-)
Sclera icterus (-)
Post operasi katarak
c) Telinga
: Daun telinga simetris, sekret (-)
d) Hidung
: Deviasi septum (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)
e) Mulut
: Cyanosis (-), faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)
f) Leher
: Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)

Deviasi trakea (-)

Bendungan JVP (-)
Pulsasi A. Carotis (-)
g)

Thorax
Inspeksi : Normochest, sela iga simetris, gerak napas simetris
Palpasi
: Gerak napas simetris, fremitus suara simetris
Perkusi
:
Depan
Kanan
Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Belakang
Kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Auskultasi
Suara Napas Depan
Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara Napas Belakang

Kanan
Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Wheezing :
Kanan
-

Kiri
-

Ronkhi
:
Kanan
+

Kiri
+

h) Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tampak

Palpasi
: Ictus Cordis teraba di ICS V Anterior Axillary Line
Sinistra. Kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung kiri ICS V Anterior Axillary Line Sinistra
Batas jantung kanan ICS V Parasternal Line Dextra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur sistolik (-), gallop
(-)
i) Abdomen
Inspeksi
: Datar, simetris
Palpasi
: Supel, HLR (-)
Perkusi
: Timpani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
j) Ekstremitas
Akral hangat
+
+
+
+
Oedema
-

IV.
RESUME
Pasien wanita berumur 73 tahun, datang ke UGD dengan keluhan sesak
yang hilang timbul dan dialami sejak 3 hari yang lalu, sesak timbul saat
beraktivitas, memberat saat tidur berbaring, dan mengeluh sering
terbangun saat malam hari karena sesak. Nafsu makan pasien juga
menurun.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik ternyata ditemukan tanda dyspneu,
ronkhi pada basal dari pulmo dextra dan sinistra, pada inspeksi Jantung
tampak adanya Ictus Cordis, pada palpasi jantung Ictus Cordis teraba di
ICS V Anterior Axillary Line Sinistra dan kuat angkat. Pada perkusi jantung
disimpulkan batas jantung kiri ICS V Anterior Axillary Line Sinistra dan
batas jantung kanan ICS V Parasternal Line Dextra.
V.

ASSESMENT
Gagal jantung kiri
Hipertensi terkontrol
Diabetes Mellitus Kronis
Cardiomyopathy Sekunder

VI.
PEMERIKSAAN KHUSUS
11 Desember 2012
Leukosit
: 9.800 /mm3

Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
GDA
Na
K
Cl

: 12,6 /g%
: 37,4%
: 215.000 /mm3
: 208 mg/dL
: 136 mmol/L
: 4,69 mmol/L
: 104,2 mmol/L

pH 7,504 ()
PCO2 24,4 mmHg ()
PO2 150 mmHg ()
VII.

DIAGNOSA FUNGSIONAL
Gagal Jantung Kiri

VIII.

DIAGNOSA BANDING
Acidosis Metabolik
Oedema Paru

IX.

PLANNING DIAGNOSA
DL
ECG
Chest X-ray
Echocardiography

X.

DIAGNOSA
Gagal jantung kiri / LHF functional class IV + Cardiomyopathy
sekunder

XI.

PLANNING
a. Terapi
Nitrat
Diuretika IV
Morfin
ACE Inhibitor
Keseimbangan asam basa
Dopaminergic
CCB
Perawatan IMA
b. Monitoring

Vital Sign

Lab: DL, GDA, GD 2 jam pp, GDP

EKG

X-ray
c. Edukasi

Fowler position
Ruangan tenang dan sejuk
Bantuan moril
Diet rendah garam dan lunak
Minum sesuai kondisi penyakit
Hindari merokok
Hindari alkohol

XII. FOLLOW UP
12 Desember 2012
S : sesak napas sudah berkurang, tidur baik, makan teratur, tidak BAB,
BAK lancar, tidak ada mual dan muntah, nafsu makan menurun
O : Vital Sign
BP
: 110/60 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 60 x/menit (reguler)
T : 35,3oC
GCS : 4-5-6
Kepala :
A/I/C/D=-/-/-/Leher
:
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran Tiroid (-)
JVP (-)
Sela otot bantu napas (-)
Thorax :
a. Jantung
I
: Ictus Cordis tampak
P
: Ictus Cordis teraba dan kuat angkat (Anterior Axillary
Line)
P
: Batas Jantung kanan pada Parasternal Line ICS V
Batas Jantung Kiri pada Anterior Axillary Line ICS V
A
: S1 dan S2 tunggal, regular
b. Pulmo
I
: Simetris, gerak napas simetris, normochest
P
: fremitus raba simetris
P
: Sonor sonor
A
: Vesikuler
Wheezing
Kanan
Kiri
Ronkhi
Kanan
Kiri
+
+
c. Abdomen
I
: Cembung simetris
P
: Nyeri tekan (-), supel (-), HLR (-)
P
: Timpani
A
: BU (+)
d. Extremitas

Akral hangat
+
+

+
+

Oedema
-

A : PJK OMI Inferior dan Anteroseptal + DM kronis + HT terkontrol

DC grade IV
P : Posisi duduk
RL life line
Diet lunak rendah kolesterol
Furosemide IV 2 x 1 ampul
Spironolakton 25 mg 1 0 0
Fasorbid 3 x 5 mg
Fitbone 1 x 1
Actapin 5 mg 0 0 1
XIII.

13 Desember 2012
S : sesak berkurang, nafsu makan turun, belum BAB selama 3 hari
O : Vital Sign
BP
: 120/60 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 68 x/menit (reguler)
T : 36oC
GCS : 4-5-6
Kepala :
A/I/C/D=-/-/-/Leher
:
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran Tiroid (-)
JVP (-)
Sela otot bantu napas (-)
Thorax :
e. Jantung
I
: Ictus Cordis tampak
P
: Ictus Cordis teraba dan kuat angkat (Anterior Axillary
Line)
P
: Batas Jantung kanan pada Parasternal Line ICS V
Batas Jantung Kiri pada Anterior Axillary Line ICS V
A
: S1 dan S2 tunggal, regular
f. Pulmo
I
: Simetris, gerak napas simetris, normochest
P
: fremitus raba simetris
P
: Sonor sonor
A
: Vesikuler
Wheezing
Kanan
Kiri
Ronkhi
Kanan
Kiri
g. Abdomen
I
: Cembung simetris
P
: Nyeri tekan (-), supel (-), HLR (-)
P
: Timpani
A
: BU (+)
h. Extremitas
Akral hangat
+
+

+
Oedema
-

A : PJK OMI Inferior dan Anteroseptal + DM kronis + HT terkontrol

DC grade IV
P : Posisi duduk
Diet lunak rendah kolesterol
ISDN Fasorbid 3 x 5 mg
Furosemide IV 2 x 1 ampul
Fitbone 1 x 1
Ranitidin injeksi 2x1 amp
Actapin 5 mg 0 0 1