MORNING REPORT

PEMBIMBING : DR. ISNAINI SP.JP (K)

DM:
LIDYA ANIN / 0607012310008
IDENTITAS
No. RM : 459029

•Nama : Ny. M
•Usia : 41 Tahun
•Alamat : Teluk nibung timur 7/22, Surabaya
•Pekerjaan : IRT
•Masuk IGD : 05/06/22 (18.00)
•Agama : Islam
SUBJECTIVE

Keluhan Utama: Sesak

RPS :
- Pasien datang ke IGD dengan keluhan Sesak (+) sejak 10 hari SMRS dan
memberat siang ini sekitar 5 jam SMRS. Saat berjalan 10 langkah, dada pasien
terasa engap dan sesak semakin memberat. Dengan istirahat, sesak dirasakan
tidak berkurang/membaik. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak.
Pasien kesulitan tidur di malam hari dan lebih nyaman tidur menggunakan 2
bantal / dengan posisi duduk.
- Pasien juga mengeluhkan batuk (+) sejak 2 minggu SMRS, dahak (+) berwarna
putih.
- Mata berkunang-kunang (+), pusing (+), Nyeri dada (-), demam (-), Mual (-),
muntah (-), diare (-), nyeri perut (-) keringat dingin (-), kaki bengkak (-)
- Nafsu makan dirasakan menurun dari biasanya, BAB dan BAK dbn
SUBJECTIVE

•RPD : Keluhan sesak sudah lama (sejak tahun 2011), tidak pernah periksa, HT (+),
jantung (+), DM (-)

•Alergi : disangkal

•RPK : Disangkal

•RPO : Revatio (sidenafil sitrat 20 mg)

•RK : Merokok (-), alkohol (-), suka makan gorengan dan berlemak, Olahraga (-)

•RSE : Bekerja sebagai IRT dan aktif bergerak

OBJECTIVE

•Keluhan : Sesak
•KU : Lemah, GCS : 4-5-6, compos mentis
•TD : 135/88 mmHg
•HR : 115 x/menit
•RR : 28 x/menit
•Spo2 : 70% FA
•Temp : 36.7oC
OBJECTIVE

•Kepala a/i/c/d : -/-/-/+, PCH (-)

•Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), trakea letak tengah, JVP (+), Hepatojugular reflex (+)

•Thorax
•Pulmo
oI: simetris, retraksi (-)
oP: simetris, Pergerakan dada simetris, fremitus raba simetris
oP: sonor +/+
oA: Ves/ ves +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
•Cor
oI: Ictus cordis tidak terlihat
oP: Ictus cordis tidak teraba
oP: Pelebaran batas jantung (-)
oA: S1/S2 single, murmur (+), gallop (-)
OBJECTIVE

•Abdomen:
oI: massa (-), Distensi abdomen (-)
oA: Bising usus (+) normal
oP: Tympani
oP: Nyeri (-), hepar dan lien tidak teraba
•Extremities:
Akral hangat kering merah, CRT <2 detik, pitting edema -/-
EKG
EKG 15 Juni 2022

•Irama : Sinus takikardia

•Frekuensi 107x/ menit

•Axis: Right Axis Deviation (lead 1 negatif dan aVF

positif)

•P-R interval : 0.144

•QRS interval : 0,122

● ST depresi lead II, III, aVF, V1-6

● Defleksi terminal di V1
● P mitral di lead I

Conclusion: Sinus takikardia 107x/menit + Iskemia

inferior dan anterior + Hipertrofi chamber jantung kanan
RONTGEN

Thorax Photo
•Projection AP, simetris

•Trachea ditengah, COR bentuk normal, CTR <>50% (75%)

•Costa 8 memotong diafragma

•Gambaran infiltrat di kedua paru

Cephalisasi (+)

•Sinus phrenicocostalis dextra & sinistra tajam

•Diaphragm intact and curved

•Tulang dan soft tissue baik

Kesimpulan : Cardiomegali dan Pneumonia

LABORATORIUM
 Temporary Problem List Permanent Problem List

● Dyspneu in effort (+) ● Cor Pulmonale

● Hipertensi ● Hipertensi pulmonal
● Murmur (+)
● JVP meningkat (+)
● Hepatojugular reflux (+)
● Foto thorax : cardiomegaly
● EKG : Sinus takikardia 107x/menit +
Iskemia inferior dan anterior + Hipertrofi
chamber jantung kanan

● Batuk 2 minggu ● Pneumonia

● Rontgen: Infiltrat paru
ASSESSMENT

•Diagnosis etiologi : Riwayat ASD, Riwayat hipertensi

•Diagnosis anatomi : Cardiomegali
•Diagnosis fungsional : Cor pulmonale + Hipertensi pulmonal +
Pneumonia
PLANNING DIAGNOSTIC

● Echocardiography
● EKG serial
● NT-Pro BNP
● Profil lipid
PLANNING THERAPY

● O2 JR 15 lpm
● Infus PZ 1 kolf 7 tpm /24 jam
● Revatio 3x1
● Spironolacton 25mg 1x1
● Lasix 3mg/jam
● kateter urine
PLANNING MONITORING & EDUCATION

Monitoring Education
•Main complaint •Get enough rest
•Serial EKG •Limit fried and fatty foods (healthy diet)
•Take medicine on time and routinely
•Vital signs control
•Bloodwork •Limit too much activity
•Light exercise
•Urine output and fluid input •If dispneu is experienced, immediately
•Echocardiography head to the ER