Anda di halaman 1dari 2

BPJS Kesehatan

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VII - SURABAYA / MOJOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

Puskesmas/Dokter Keluarga
Kabupaten/Kota

:
:

Kepada Yth. TS dr. Poli

PKM MOJOWARNO
JOMBANG

Kode :
Kode :

: UGD
:

Di RS

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

Umur :

No. Kartu BPJS

Status :

Diagnosa

:
:

Telah diberikan

Tahun
(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat,

2016

NB : P CARE ERROR

Dr. Didin sudiana


NIP 1966031620021003

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama

: .........................................................................................................................................

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................


Lain-lain : ............................................................

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)