PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

DISUSUN OLEH :
Fadhillah Syafitri Suhatril
1102011091

PEMBIMBING :
Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD ARJAWINANGUN
DESEMBER 2015STATUS PSIKIATRI
I.

DATA PRIBADI

Nama
: Tn. H
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 28 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Karang Sambung
Tanggal masuk RS
: 10 Desember 2015
Status perkawinan
: Belum menikah
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
:Dilakukan autoanamnesis :
Tanggal
: 10 Desember 2015
Tempat
: Poli Jiwa RSUD Arjawinangun
II.

Alloanamnesis
Sumber
: Tn. B
Hubungan
: Kakak pasien
Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya
Pasien dibawa ke poli jiwa RSUD Arjawinangun oleh kakanya dengan
keluhan pasien sering tertawa sendiri sejak 3 tahun yang lalu, pasien juga lebih
sering melamun, menyendiri, berbicara sendiri, sulit tidur jika tidak minum obat,
senang mondar-mandir tanpa tujuan dan berbicara dengan keluarga seperlunya
saja. Menurut pengakuan kakaknya, pasien mengeluh mendengar suara-suara
bisikan yang mengejek dirinya jika sedang sendirian. Makan bisa dilakukan
sendiri dan mandi sendiri hanya jika disuruh atau diingatkan. Riwayat pengobatan
sebelumnya tidak ada.
Pada awalnya, pasien berhenti kerja. Menurut kakak pasien, karena ada
masalah di tempat kerja sebelumnya, dan kekasih pasien menikah dengan

III.

saudaranya.
Keluhan
Utama
Tambahan

: Pasien sering tertawa sendiri

: Senang menyendiri, berbicara sendiri dan mondar-mandir
tanpa tujuan

Wawancara Psikiatri (Autoanamnesa)

1.
2.

Assalamualaikum
(Diam)
Perkenalkan nama saya Dhila, nama Tn. H

3.
4.
5.
6.
7.
8.

mas siapa?
Mas kesini sama siapa?
Mas sekarang umur nya berapa?
Mas sekarang kerjaannya apa?
Dulu pernah bekerja?
Sekarang kegiatannya apa di rumah?
Mas sudah menikah?

Sama kakak
26 tahun
Tidak ada
Pernah, bantu jualan di pasar
di rumah
Belum
2 | P R E S E N TA S I K A S U S

9.

Selama

minggu

kemarin

mas Nonton tv saja

10.
11.

kegiatannya apa dirumah?

Tinggal nya dimana mas?
Di Karang Sambung
Sudah sarapan belum? Sarapan dengan Sudah, pake bubur

12.
13.
14.

apa?
Dirumah tinggal dengan siapa?
Sekarang tahu tidak lagi dimana?
Mas kenapa dibawa kesini?

Dengan keluarga
Rumah Sakit
diajak kontrol, katanya dulu pernah

15.
16.
17.
18.
19.

Memang nya mas merasa sakit?

Sekarang hari apa? Tanggal berapa?
Waktu kecil sering main apa?
Dulu sekolah nya dimana?
Mas tahu tidak persamaan bola dengan

kesurupan
Iya pusing, kepalanya berat
Hari.. tanggal?
Main bola
Di deket rumah
Sama-sama bulat

20.
21.

jeruk
Presiden sekarang siapa mas?
Jokowi
Jika dirumah mas suka mendengar Iya denger suara-suara

22.
23.

bisikan tidak?
Boleh saya tahu suara apa?
Diejek nya seperti apa mas?

24.
25.
26.

saya
Sekarang masih suka mendengar?
Sudah jarang
Suaranya berasal dari mana?
dari perasaan
Orang yang membisikannya seperti Tidak ada, cuma

27.

apa bentuknya?
mengganggu tidur
Apa mas pernah melihat bayangan atau Tidak ada

Tidak ada, itu.. hanya suka diejek

Diejek saja, kayak di jelek-jelekin

suara

saja

penampakan yang orang lain tidak

28.

lihat?
Apakah mas suka merasa ada yang tidak ada

29.
30.

mengikuti?
Sejak kapan mas merasakan hal ini?
Sudah lama
Apakah mas sering berbicara dengan Iya (sambil menggelengkan kepala)

31.

keluarga jika dirumah?

Mas suka main di luar rumah tidak?

32.
33.

melanjutkan)
Mas tahu sekarang jam berapa?
jam berapa mbak?
Mas merasa suka marah-marah tidak Tidak

34.
35.

dirumah?
Mas sudah punya pacar belum?
Sudah. Ada jauh.
Apakah mas suka melakukan kegiatan iya, kadang-kadang. Main bola, main

36.

di luar rumah?
ps. Tapi (lalu diam)
Jika disini mas menemukan dompet, (Diam)

Iya,

suka

tapi

(diam

3 | P R E S E N TA S I K A S U S

tidak

37.

apa yang mas lakukan?

Jika disini ada kebakaran, apa yang (Diam)

38.

mas lakukan?
Dulu pernah terbentur tidak mas Tidak mbak

39.
40.

kepalanya?
Mas masih ingat nama saya?
(Diam, geleng-geleng kepala)
Baik mas sudah selesai, terimakasih. (Diam, keluar ruangan)
Asslamualaikum

IV.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset
: 3 tahun
Faktor Presipitasi
:Faktor stressor
: berhenti dari tempat kerja dan kekasih menikah
dengan saudaranya

V.

RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan, dan ditolong oleh dukun.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa kanak-kanak (0-3 tahun)
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak
mengalami gangguan tingkah laku.
3. Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)
Pasien memiliki interaksi baik dengan teman, beramin secara normal dan tidak
memiliki fobia tertentu.
4. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien bersekolah hingga SMP, hubungan dengan teman-teman dan guru
disekolah baik.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
b. Riwayat pernikahan
c. Agama
d. Aktivitas sosial

: Membantu jualan di pasar

: Belum menikah
: Islam
: Sosialisasi kurang baik,

senang

menyendiri
e. Situasi kehidupan sekarang

: tinggal bersama orang tua, 1 orang

kakak dan 1 orang adik

f. Riwayat hukum

: Tidak diketahui

6. Riwayat psikoseksual
7. Riwayat keluarga

: Tidak diketahui
: Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara,

riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal

8. Impian
: Tidak diketahui
VI.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4 | P R E S E N TA S I K A S U S

VII.

Psikiatrik dan terapi

:
Pasien rutin kontrol/berobat ke poli jiwa RSUD Arjawinangun selama 2
tahun dan tidak ada efek samping obat
Medik dan terapi
:
Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, demam tinggi, kejang,
hipertensi dan penyakit neurologis lain
Penyalahgunaan zat
: tidak ada
Alergi, efek samping obat
: tidak ada

RIWAYAT KELUARGA
Psikiatrik : tidak ada saudara kandung yang mengalami hal serupa
Medik
: tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hipertensi atau

diabetes mellitus
Genogram :

VIII. PSIKODINAMIKA
Pre-morbid
Durante morbid

: tidak bersosialisasi dengan baik

: hilangnya pekerjaan dan kekasih yang menikah
dengan orang lain
STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan 10 Desember 2015

I.

KESAN UMUM
a. Kesan sakit
: Sedang
b. Penampilan
:
Seorang laki-laki usia 28 tahun, tampak tenang, sering menyeringai,
postur tubuh tinggi agak gemuk, kulit bewarna sawo matang,
menggunakan kaos pendek garis-garis, celana pendek bewarna coklat,
rambut tampak acak-acakan sedikit panjang, sering menyeringai
tampak kurang merawat diri.
c. Perilaku dan aktivitas
: Tampak tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa
: Kooperatif

II.

KONTAK DAN RAPPORT

Baik

III.

SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran
: Compos Mentis
b. Orientasi
Orang
: baik, menjawab dengan siapa datang ke RS
Tempat: baik, menjawab dimana keberadaannya
Waktu
: buruk, tidak ingat ini hari apa, tanggal berapa
c. Konsentrasi
: baik, menjawab pertanyaan tanpa pengalihan
d. Memori dan Perhatian
5 | P R E S E N TA S I K A S U S

IV.

Jangka pendek

: baik, menjawab pertanyaan makan apa

tadi pagi
Jangka menengah
: buruk, tidak dapat menjawab kegiatan
selama seminggu yang lalu
Jangka panjang
: baik, dapat menjawab masa kanakkanak
e. Pengetahuan : baik, mengetahui siapa presiden sekarang
f. Berfikir abstrak: baik, dapat menjawab persamaan jeruk dengan bola
PERSEPSI
Perilaku halusinasi auditorik (+) merasa mendengar suara yang menjelekjelekkan pasien

V.

BICARA
Pembicaraan cenderung tenang, terputus-putus, kadang suka bergumam
(rambling)

VI.

VII.

PIKIRAN
Proses/bentuk pikir
Isi pikir
EMOSI
Mood
Afek
Keserasian

: blocking, asosiasi longgar, koheren

: waham (-)

: Hipotimia, aleksitimia, tampak bingung

: Sempit
: Tidak serasi

VIII. WAWASAN DIRI/INSIGHT

Tilikan derajat 4
IX.

PERTIMBANGAN/PENILAIAN

: baik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

I.

STATUS GENERALIS
1. Tinggi badan
2. Berat badan
3. Tanda vital
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Pernapasan
d. Suhu
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
b. Mata
c. Leher
d. Jantung
e. Pulmo

: 168 Cm
: 68 Kg
: 120/80 mmHg
: 86 x/menit
: 23 x/menit
: 36,2C
: Normocephal
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
: pembesaran kelenjar getah bening (-)
: BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
: VBS kanan=kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
6 | P R E S E N TA S I K A S U S

f. Abdomen
g. Ekstremitas
Atas
Bawah
5. Defisit neurologis

: bising usus (+), nyeri tekan (-)

: hangat ++/++
: hangat ++/++, edema tungkai -/: tidak ada

II.

EVALUASI MULTIAXIAL
1. Aksis I
: F20.1 Skizofren Hebefrenik
2. Aksis II
: tidak ada gangguan kepribadian
3. Aksis III
: tidak ada kelainan medis
4. Aksis IV
: ada masalah berkaitan dengan pekerjaan dan lingkungan
sosial
5. Aksis V
: GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Psikiatri
: tidak dilakukan
2. Medik fisik
: tidak dilakukan

IV.

DIAGNOSIS BANDING
Gangguan penyalahgunaan zat

V.

RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
- Haloperidol 5mg 2x1 Tab
b. Non-farmakologi
- Terapi perilaku
o Latihan komunikasi dengan orang lain yang sebaya
- Terapi berorientasi dengan keluarga
o Melakukan pendekatan dengan keluarga
o Memberikan support agar pasien cepat membaik
- Psikoterapi individual
o Menjaga hubungan dengan pasien
o Memberikan dukungan dan pengertian kepada pasien
- Manipulasi keluarga
o Memberikan informasi tentang keadaan pasien serta informasi
tentang pengobatan yang harus dijalani oleh pasien
o Memberikan pengarahan bahwa pentingnya dukungan dari keluarga
untuk kemajuan keadaan pasien

VI.

PROGNOSIS
a. Ad vitam
: dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia ad malam
c. Ad sanationam : dubia ad malam

Nama Pemeriksa

: Fadhillah Syafitri S

7 | P R E S E N TA S I K A S U S

Tanda tangan

8 | P R E S E N TA S I K A S U S