DATA BASE ANGGOTA

Nama Lengkap (termasuk gelar)

Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat tahun
Nama Perguruan Tinggi
NIRA PPNI
No.STR / SIP
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP
No. Telp/HP yang mudah dihubungi
Nama dan alamat tempat kerja/praktek

No. Telp./Fax tempat kerja

Verifikator DPD PPNI Kab

NIRA Verifikator
Ketua DPD PPNI Kotabaru
NIRA Ketua
Sekretaris DPD PPNI Kotabaru
NIRA Sekretaris
Verifikator DPD PPNI Kab
NIRA Verifikator

: Zainuddin, AMK
: Jl. Surya Gangga Wangsa GG. Binjai RT.09 RW.02 Kel. Bah
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru Kalimantan Selatan
: Kotabaru, 21 Juli 1990
: Laki-Laki
: 2012
: STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
: 63020039139
: 21 01 5 1 1 12-0587139
: 21 Juli 2017
: 81250908456
: Rumah Sakit Umum Daerah Kotabaru
Jl. Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru
Kalimantan Selatan
: UPF. ANAK RSUD Kotabaru
Jl. Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru
Kalimantan Selatan
: Indrajid, S.Kep.Ns
: 63020036996
: H.Said Syarifudin, S.Kep
: 63020030279
: Suriadi, S.Kep
: 63020030089
: Muhammad Mursalin, S.Kep.Ns
: 63020037013

RT.09 RW.02 Kel. Baharu Utara

u Kalimantan Selatan

in

u
otabaru

otabaru

Lampiran 2
FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ pembuatan SIPP

Kepada Yth,
Ketua DPD PPNI Kabupaten Kotabaru
Kalimantan Selatan
di Kotabaru
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap (termasuk gelar)
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat tahun
Nama Perguruan Tinggi
NIRA PPNI
No.STR / SIP
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP

: Zainuddin, AMK
: Jl. Surya Gangga Wangsa GG. Binjai RT.09 RW.02 Kel. Baharu
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru Kalimantan Selatan
: Kotabaru, 21 Juli 1990
: Laki-Laki
: 2012
: STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
: 63020039139
: 21 01 5 1 1 12-0587139
: 21 Juli 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP/Surat Izin Praktik Perawat (SIPP),
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1
Foto copy KTP
2
Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)PPNI
3
Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4
Pas foto ukuran 4 X 6 cm dua lembar
5
Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Kotabaru,..

Pemohon

Zainuddin, AMK
NIRA 63020039139

KABUPATEN

G. Binjai RT.09 RW.02 Kel. Baharu Utara

Kotabaru Kalimantan Selatan

njarmasin

sebagai syarat

dilakukan

engajuan SIPP)

kan terima

Lampiran 1
LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
NIRA PPNI aktif
No.STR Lama
Tgl/Bln/Thn.STR
Alamat Rumah
No. Telp/HP yang mudah dihubungi
Nama dan alamat tempat kerja/praktek

No. Telp./Fax tempat kerja

:
:
:
:
:
:

Zainuddin, AMK
Kotabaru, 21 Juli 1990
63020039139
21 01 5 1 1 12-0587139
21 Juli 1990
Jl. Surya Gangga Wangsa GG. Binjai RT.09 RW.02 Kel.
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru Kalimantan Selata
: 81250908456
: Rumah Sakit Umum Daerah Kotabaru
Jl. Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru
Kalimantan Selatan
: UPF. ANAK RSUD Kotabaru
Jl. Brigjend H.Hasan Basri No.57 Kotabaru
Kalimantan Selatan

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No.
1

Komponen
Pengalaman kerja
mengelola pasien

Berkas pendukung
SPK Klinik Mandiri Healthy
Care Kotabaru NO: 001/ADMMHC/SPK/II/2013
SK Kepala Puskesmas
Perawatan Serongga Kotabaru
NO:445/1141/TU-PUSK/2016

Pengalaman sebagai
dosen pembimbing klinik

SK Direktur RSUD Kotabaru

NO :445/004/RSUD
KTB/2016
Salinan surat
keterangan sebagai
pembimbing klinik dari
pimpinana institusi

T
2012
x

Pengalaman sebagai
pengelola pelayanan
keperawatan :
- Kepala bid
keperawatan
- Kasi
keperawatan
- Ketua tim
- Supervisor
Kepala puskesmas
- Ketua
komite
keperawatan
- Kepala ruangan
- Penanggung jawab pustu

Salinan surat
keterangan atasan yang
berwenang

Pengalaman sebagai
praktisi praktikmandiri
keperawatan

SIPP Nomor: 503.3/163/SIPPBPPTPM/2016

G. Binjai RT.09 RW.02 Kel. Baharu Utara

Kotabaru Kalimantan Selatan

Kotabaru
No.57 Kotabaru

u
No.57 Kotabaru

Tahun
2013

2014

2015

2016

C. Data Kegiatan Ilmiah

No.
1

Komponen
Seminar/Temu Ilmiah

Berkas pendukung
1 Deteksi Dini CA.Cervix (Peserta) PPNI Kotabaru
2 Perawatan Luka Diabetik Dan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) Perawat Indonesia Dalam Rangka
Perpanjangan STR / Re-register (Peserta) PPNI Kotabaru
3 Hidup Modern Dengan Peduli Kesehatan Ibu Dan Bayi (Peserta)
PPNI Tanah Bumbu
4 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Perawat
Indonesia Di Kalimantan Selatan (Peserta) PPNI Kab Banjar
5 Bantuan Hidup Dasar Dan Lanjut ( Basic Life Support) Serta
Pengenalan EKG Yang Mengancam Jiwa (Peserta) PPNI Tanah
Bumbu
6 Legal Aspek Tata Laksana STR, PKB, Dan Caring Dalam Praktik
Keperawatan Paska Diundangkan Undang-Undang Keperawatan
(Peserta) PPNI Kab Banjar

Workshop/Lokakarya

Pelatihan

1 The Latest Integrated Management Of Diabetes (Caring,

Therapeutic Communication, Medicine & Nutrition ) (Peserta)
PPNI Kab Banjar

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No.
1

Komponen
Meneliti
(pengembangan
pelayanan atau

Berkas pendukung
1 Laporan penelitian yang
ditanda tangani
atasan

penyelesaian masalah di
pelayanan)
Publikasi
1 Jurnal internasional

2 Jurnal internasional
terakreditasi

3 Jurnal nasional tidak

terakreditasi

1 Salinan manuskrip jurnal

internasional..
2 Salinan cover jurnal
internasional..
1 Salinan manuskrip jurnal
internasional
terakreditasi ..
2 Salinan cover jurnal
internasional
terakreditasi ..
1 Salinan manuskrip jurnal
nasional tidak
terakreditasi ..
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ..

as pendukung

Tahun
2012

Peserta) PPNI Kotabaru

2013

2014

2015

2016

Dan Pengembangan Keprofesian

awat Indonesia Dalam Rangka
egister (Peserta) PPNI Kotabaru

eduli Kesehatan Ibu Dan Bayi (Peserta)

an Berkelanjutan (PKB) Perawat

Selatan (Peserta) PPNI Kab Banjar

n Lanjut ( Basic Life Support) Serta

Mengancam Jiwa (Peserta) PPNI Tanah

a STR, PKB, Dan Caring Dalam Praktik

dangkan Undang-Undang Keperawatan
ar

nagement Of Diabetes (Caring,

ion, Medicine & Nutrition ) (Peserta)

as pendukung

Tahun
2012

2013

2014

2015

2016

No.
3

Komponen
Buku
1 Menulis Buku

2 Menerjemahkan
buku
3 Menyunting buku

Presetasi oral

Berkas pendukung
1
2
1
2
1
2
1
2
3

Tahun
2012

2013

Salinan cover
buku ..
Salinan isi buku
Salinan cover
buku ..
Salinan isi buku
Salinan cover
buku ..
Salinan isi buku
Salinan cover prosiding
seminar ..
Salinan jadwal seminar
..
Salinan abstrak/
manuskrip seminar
..

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No.
1

Komponen
Kegiatan sosial
masyarakat,
memberikan
penyuluhan

Berkas pendukung
1
2

Salinan surat keputusan/

surat tugas ..
Salinan Laporan kegiatan yg
disyahkan penanggung jawab
..

Penanggulangan
bencana

1
2

Salinan surat keputusan/

surat tugas ..
Salinan Laporan kegiatan yg
disyahkan penanggung jawab
..

Pokja
keprofesian

1
2

Salinan surat keputusan/

surat tugas ..
Salinan Laporan kegiatan yg
disyahkan penanggung jawab
..

Bekerja di DTPK

Salinan surat keputusan atau

surat tugas dari atasan

Tahun
2012

2013

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI
Propinsi, DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam
satu periode kepengurusan.
Berkas pendukung :
1
Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2
Salinan Surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui,
Verifikator DPD PPNI Kab

Permohonan
DKP PPNI/Individu Perawat

Indrajid, S.Kep.Ns
NIRA 63020036996

Suriadi Amk
NIRA 0

Tahun
2014

2015

2016

2015

2016

Tahun
2014

Permohonan
NI/Individu Perawat

Amk
0

Berkas pendukung :
1
Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2
Salinan Surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui,
Verifikator DPD PPNI Kab

Indrajid, S.Kep.Ns
NIRA
63020036996

periode kepengurusan)
NAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Kelengkapan PPNI.

Permohonan
DKP PPNI/Induvidu Perawat

Muhammad Mursalin, S.Kep.Ns

NIRA 0

TEMPAT KERJA / PRAKTIK

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

NAMA

Muhammad Mursalin
Dwi Nurhayati

TEMPAT KERJA
4
1

TEMPAT PRAKTIK

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128

129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218

219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263

264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353

354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443

444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488

489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533

534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578

579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600

RE

PELATIHAN

SKP total
4
1

Th.I

Th.II

Th.III

Th.IV

Th.V

2012

2013

2014

2015
4

2016
1

SKP total
5
0

REKAP SKP SELURUH ANGGOTA PPNI KABUPATEN KO

SEMINAR

Th.I

Th.II

Th.III

Th.IV

Th.V

2012

2013

2014
4

2015

2016
2

SKP total

Th.I
2012

6
0

UPATEN KOTABARU TAHUN 2016

WORKSHOP

PENGEMBANGAN

Th.II

Th.III

Th.IV

Th.V

2013

2014

2015

2016

SKP total
0
0

Th.I

Th.II

2012

2013

PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Th.III

Th.IV

Th.V

2014

2015

2016

PENGABDIAN MASYARAK

SKP total
0
0

Th.I

Th.II

Th.III

2012

2013

2014

GABDIAN MASYARAKAT

Th.IV

Th.V

2015

2016

SKP total

JUMLAH
TOTAL SKP

0
0

15
1

NO

NAMA

PRAKTIK PROFESIONAL
Lama

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Muhammad Mursalin

Mengetahui,
Verifikator

Indrajid, S.Kep.Ns
NIRA 63020036996

JUMLAH

Baru
4

KEGIATAN ILMIAH
Lama

KEGIATAN ILMIAH

JUMLAH

Baru
11

PENGEMBANGAN ILMU
PENGETAHUAN
Lama

11

JUMLAH

Baru

PENGABDIAN MASYARAKAT
Lama

GABDIAN MASYARAKAT

JUMLAH

TOTAL

SISA

15

10

Baru

Menyetujui
Ketua DPD PPNI Kotabru
Kalimantan Selatan

H.Said Syarifudin, S.Kep

NIRA 63020030279