ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

DENGAN SUSPECT ATRESIA REKTUM DI RUANG TERATAI (BAYI)

RUMAH SAKIT UMUM ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Subhan Ruangan : Neonatologi

NIM : 010030170 B No. Register : 10067232
Pengkajian diambil tgl. : 24 Juli 2001 Jam : 08.00 wib

I. IDENTITAS KLIEN:
Nama : By. Ny. L
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Banjarmasin, 28 Juni 2012
Umur : 4 Hari
Tanggal MRS : 28 Juni 2012
Tanggal Pengkajian : 02Juli 2012
No RMK : 99 89 33
Anak Ke : Tiga
Nama Ayah : Tn. M.A.S
Umur : 41 Tahun
Nama Ibu : Ny. L
Umur : 35 Tahun
Pendidikan Orang Tua : SMA/DIII
Pekerjaan Orang Tua : TNI/PNS
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jalan Arum Manis RT 44 RW 9 Kec. Landasan Ulin
Banjarbaru 70724

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Prenatal
HPHT tanggal 27 September 2011, menarche usia 14 tahun lama haid 7 hari, siklus
30 hari, taksiran persalinan tanggal 04 Juli 2012.
2. Natal
Komplikasi persalinan ketuban merembes, riwayat persalinan section Caesar
dengan gamelli. Cara melahirkan anak ketiga dengan SC dengan posisi kepala bayi
tertahan di hodge II masa gestasi 39 minggu.

3. Post Natal
Usaha napas sewakru lahir spontan dengan menangis kuat.
BB= 3500 gram, PB= 55 cm, OB= 36 cm, OS= 35 cm, OK= 34 cm, Lingkar dada=
33 cm, Apgar score 7-8-9.
4. Riwayat Kesehatan
Klien telah mendapat imunisasi Hb 0 bulan.

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Orang tua/ibu dan ayah klien tidak mempunyai penyakit menular, seperti: hipertensi,
 diabetes mellitus, asma juga tidak mempunyai riwayat alergi.

IV. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi: orangtua.
2. Anak Yang Lain
Jenis Kelamin Riwayat Persalinan
Riwayat Imunisasi
Anak 1 Perempuan Tanggal Lahir 26-12-2000 Dasar lengkap
dengan SC e-c gamely di
RSUD Ulin Banjarmasin
BBL: 2800 gram
PBL: 51 cm
Anak 2 Perempuan Tanggal Lahir 26-12-2000 Dasar lengkap
dengan SC e-c gamely di
RSUD Ulin Banjarmasin
BBL: 2700 gram
PBL: 50 cm

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medik
BCB-SMK (Bayi cukup bulan-sesuai masa kehamilan) Post section Caesar dan
suspect atresia rektum.
2. Tindakan Operasi
Tidak ada.
3. Status Nutrisi
Refleks menghisap kuat, ASI on demand, klien dipuasakan.
4. Status Cairan
Intake cairan IV, tidak ada tanda-tanda edema dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
intake cairan per-oral.
180 mg via
5. Terapi
- Inf. D10% : NaCL 0,9% : Ca. glukonas : KCL + 15% = 17 Tpm
- Inf. Aminofusin 3gr = 8,8 cc/jam
- Inj. Ampicilin 2x180 mg via IV
- Inj. Gentamycin 18 mg / 36 jam
- Fototerapi
6. Tindakan Keperawatan Yang Telah Dilakukan
- Pemasangan Neoplant
- Perawatan tali pusat
- Imunisasi
- Latih ASI

VI. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 28 Juni 2012.
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 13,2 * 14,00 24,00 g/dl
 Leukosi 28,0 * 4,00 10,5 ribu/ul
Eritrosi 3,58 * 4,80 7,10 juta/ul
Hematokrit 42,9 * 44,00 64,00 vol%
Trombosit 232 150 450 ribu/ul
RDW-CV 19,9 * 11,5 14,7 %
MCV,MCH, MCHc
MCV 11,9 * 80,0 97,0 Fl
MCH 36,8 * 27,0 32,0 Pg
MCHc 30,7 * 32,0 38,0 %
Hitung Jenis
Gran % 36,8 * 50,00 70,00 %
Limfosit % 53,0 * 25,0 40,0 %
MID % 10,2 * 4,0 11,0 %
Gran # 10,30 * 25,00 7,00 ribu/ul
Limfosit # 14,8 * 1,25 4,0 ribu/ul
MID # 2,9 ribu
Kimia Darah
Glukosa
Glukosa Darah Sewaktu 94 < 200 mg/dl

Hasil rontgen knee chest tanggal30 Juni 2012

Kesimpulan: Curiga steuosis rektum.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tada vital
Tekanan Darah :-
Nadi : 126 kali/menit
Respirasi : 48 kali/menit
CRT : 2 detik
Temperature : 36,9 C
Refleks Moro : Positif
Refleks Menghisap : Positif
Refleks Menggenggan : Positif
Tonus Otot/Aktivitas : Positif
Kekuatan Menangis : Menangis Kuat
Apgar Score :7-8-9

B. Kepala / Leher
Bentuk kepala mesosefali, wajah simetris, fontanel anterior lunak, pada wajah dan
leher tampak ikterik.
C. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tampak ikterik.
 D. THT
Telinga bentuk normal, tidak ada pernapasan cuping hidung, bibir dan palatum
normal tak ada kelainan, lidah tampak kemerahan, mukosa bibir tampak kering.
E. Abdomen
Abdomen supel, tidak ada distensi abdomen, bising usus ada, bentuk simetris dan
datar, pada palpasi hepar dan lien tidak membesar, massa tidak teraba, perkusi ;
timpani, tampak luka perawatan tali pusat.
F. Toraks
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : Fremitus vokal sole
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Rhonki tidak ada, wheezing tidak ada, bronco vesicular.
G. Jantung
S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan S3 S4 dan bising jantung.
H. Ekstremitas
Tidak terdapat edema parese, akral teraba hangat, pergerakan aktif, kuku agak
panjang, terpasang infuse pada tangan kanan.
I. Genitalia
Jenis kelamin laki-laki, skrotum sudah turun.
J. Rektum
Terdapat lubang anus, BAB tidak spontan keluar, mekonium keluar sedikit setelah
dilakukan wash out.
K. Kulit
Warna kulit putih, tampak ikterik, akral teraba hangat, capillary refill time 2 detik.

VIII. INFORMASI LAIN

Ibu sudah pulang dari ruang Cempaka RSUD Ulin Banjarmasin setelah diijinkan
pulang dari persalinan SC dan bayi terpisah karena dirawat di ruang Teratai (Bayi).

IX. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
1. 02-07-2012 DO: Gangguan Gangguan
- Lubang anus ada
pasase usus, eliminasi
- Bising usus ada
- BAB tidak keluar feses lama BAB
spontan dalam kolon dan
- Mekonium keluar sedikit
recktum
setelah dilakukan wash
sekunder adanya
out
dugaan stenosis
rektum
2. 02-07-2012 DO: Eksresi Gangguan
- Tampak ikterik pada
bilirubin, efek integritas kulit
kulit, konjungtiva,
kemoterapi
wajah, dan leher.
- Bayi dilakukan
 fototerapi
3. 02-07-2012 DO: Klien Defisit
- Mukosa bibir tampak
dipuasakan,tidak volume cairan
kering
adekuatnya
- Bayi menangis keras
- Bayi terlihat kehausan intake cairan
- Bayi di puasakan
- Turgor cepat kembali
dalam 2 detik, BB: 3500
gram
- Pada tangan kanan
terpasang infus

4. 02-07-2012 DO: Ketuban Infeksi

- Tali pusat kering
merembes, neonatal
- Riwayat ketuban
sistem
merembes
- Leukosit: 28 ribu/ul pertahanan
tubuh tidak
adekuat
Prioritas Masalah:
1. Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan bangguan pasase usus, feses lama
dalam kolon dan recktum sekunder adanya dugaan stenosis rektum.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan eksresi bilirubin, efek kemoterapi.
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan klien dipuasakan,tidak adekuatnya
intake cairan.
4. Infeksi neonatal berhubungan dengan ketuban merembes, sistem pertahanan
tubuh tidak adekuat.

X. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Rencana Keperawatan
NO
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan eliminasi Tujuan 1. Kaji adanya 1. Mengetahui
BAB berhubungan eliminasi distensi bertambahnya
dengan terpenuhi abdomen dan pembesaran perut
gangguan pasase
setelah 1x24 auskultasi dan hilangnya
 usus, feses lama jam peristaltik peristaltic usus
dalam kolon dan perawatan usus. menunjukkan
rektum sekunder fungsi usus fungsi defekasi
adanya dugaan normal, feses 2. Kaji fungsi hilang.
2. Memperoleh
stenosis rektum. keluar usus dan
informasi tentang
melalui anus, karakteristik
kondisi usus.
kriteria: tinja.
- Feses 3. Lakukan wash
3. Membantu
keluar out.
memudahkan
melalui
4. Kolaborasi feses keluar.
anus 4. Mengetahui
dengan dokter
- Bising usus
penyebab pasti
untuk
normal
terganggunya
- Tidak ada pemeriksaan
eliminasi BAB
distensi colon in loop
abdomen dan konsultasi
dengan dokter
bedah anak.
2. Gangguan integritas Integritas 1. Kaji warna kulit 1. Mengetahui
kulit berhubungan kulit normal, setiap 4-8 jam. adanya perubahan
dengan eksresi kriteria: kulit.
2. Ubah posisi
- Tidak ada 2. Mencegah
bilirubin, efek
setiap 2
ikterik terjadinya
kemoterapi.
- Tidak ada jam/sesuai
penekanan dan
kebutuhan.
perlukaan pada
kulit dalam waktu
yang lama.
3. Jaga kebersihan
kulit bayi. 3. Menghindari
terjadinya
4. Kolaborasi lecet/perlukaan
dengan dokter pada kulit bayi.
4. Mengetahui
untuk
perubahan nilai
pemerikasaan
bilirubin.
bilirubin.
3. Defisit volume Defisit 1. Observasi 1. Mengidentifikasi
cairan berhubungan volume intake dan keseimbangan
dengan klien cairan tidak output cairan cairan antara
dipuasakan,tidak terjadi dalam setiap hari. intake dan output
 adekuatnya intake waktu 1x24 2. Monitor berat cairan.
2. Membantu dalam
cairan. jam, kriteria: badan.
- Bayi memantau
menerima keefektifan
3. Diskusikan
cairan aturan terapeutik.
dengan orang
3. Keterlibatan
dengan
tua tentang
orang tua
adekuat
pemberian
- Reflek diperlukan secara
ASI.
menghisap aktif.
4. Kolaborasi
bayi terus
dengan dokter
meningkat 4. Memenuhi
untuk
kebutuhan bayi.
pemberian
cairan
intravena.
4. Infeksi neonatal Infeksi dapat 1. Berikan 1. Agar bayi
berhubungan dengan dicegah/bayi lingkungan terhindar dari
ketuban merembes, terhindar yang resiko terjadinya
sistem pertahanan infeksi melindungi infeksi.
tubuh tidak adekuat. sekunder klien dari
selama dalam infeksi seperti:
- Cuci tangan
perawatan
sebelum dan
3x24 jam,
sesudah
kriteria:
- Tanda- menyentuh
tanda bayi.
- Ikuti protap 2. Meminimalkan
infeksi
isolasi pada terjadinya infeksi.
tidak
bayi.
terlihat 3. Mengetahui
2. Batasi kontak
- Leukosit
setiap perubahan
langsung
dalam batas
pada bayi.
dengan bayi.
normal 4. Potensial
3. Monitor suhu
- Tanda-
entrimikroorganis
tubuh.
tanda vital
me ke dalam
dalam batas 4. Rawat tali pusat
tubuh.
normal dengan teknik 5. Mengetahui
aseptik dan adanya infeksi
antiseptik. dini.
5. Monitor hasil 6. Meminimalkan
pemeriksaan terjadinya infeksi.
 laboratorium.
6. Teruskan terapi
sesuai indikasi

XI. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari / Diagnosa
Tanggal Keperawatan Implementasi Evaluasi
.
1. Senin, Gangguan eliminasi 1. Mengkaji adanya S=
O=
02 Juli BAB berhubungan distensi abdomen dan
- Distensi
2012 dengan auskultasi peristaltic
abdomen tidak
gangguan pasase usus,
usus.
ada.
feses lama dalam kolon 2. Mengkaji fungsi usus
- Bising usus
dan rektum sekunder dan karakteristik tinja.
normal.
3. Melakukan wash out
adanya dugaan stenosis - Feces/mekonium
1x sehari.
rektum. keluar bila
4. Meneruskan
dilakukan wash
pemeriksaan radiologi
out.
colon inloop dan
- Lubang anus
mengkonsultasikan
ada.
kondisi gangguan
A= Masalah belum
eliminasi anak dengan
teratasi
dokter spesialis bedah
P= Intervensi
anak.
teruskan
2. Senin, Gangguan integritas 1. Mengkaji warna kulit S=
O=
02 Juli kulit berhubungan setiap 4-8 jam.
- Tampak ikterik
2. Mengubah posisi bayi
2012 dengan eksresi bilirubin,
pada kulit,
sesuai kebutuhan.
efek kemoterapi.
3. Menjaga kebersihan kunjungtiva,
kulit bayi dengan wajah, dan leher
diseka/ mengganti bayi.
- Bayi tampak
popok bayi setiap
menjalani
basah/kotor.
4. Meneruskan/ fototerapi.
- Tidak tampak
memonitor hasil-hasil
adanya iritasi
pemeriksaan bilirubin
kulit.
A= Masalah belum
teratasi
P=Intervensi
 teruskan
3. Senin, Defisit volume cairan 1. Mengobservasi intake S=
O=
02 Juli berhubungan dengan dan output cairan
- BB: 3500 gram.
2012 klien dipuasakan,tidak setiap hari - Bayi tampak
2. Memonitor berat
adekuatnya intake menangis kuat
badan.
cairan. dan kehausan.
3. Mendiskusikan dengan
- Mukosa bibir
orang tua tentang
kering.
pemberian ASI. - Turgor cepat
4. Meneruskan terapi
kembali dalam 2
cairan IVFD.
detik.
- Terpasang Inf.
D10% : NaCL
0,9% : KCL 15%
= 17 tpm.
(mikro).
A= Masalah belum
teratasi
P=Intervensi
teruskan
4. Senin, Infeksi neonatal 1. Mencuci tangan S=
O=
02 Juli berhubungan dengan sebelum dan sesudah
- Luka tali pusat
2012 ketuban merembes, menyentuh bayi,
tampak kering
sistem pertahanan tubuh mengikuti protap
dan bersih.
tidak adekuat. isolasi pada bayi, - Hasil
menerapkan teknik laboratorium
steril dalam tindakan. leukosit 28
2. Membatasi
ribu/ul.
pengunjung. - Tidak ada tanda-
3. Memonitor suhu
tanda infeksi
tubuh.
sekunder.
4. Merawat tali pusat
- Suhu: 36,8 C.
sesuai protap yang - Nadi: 126
berlaku. x/Menit
5. Memonitor hasil
A= Masalah belum
pemeriksaan
teratasi
laboratorium.
P=Intervensi
6. Meneruskan terapi
teruskan
sesuai indikasi
XII. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Nomor
No. Evaluasi
Tanggal Diagnosa
1. Senin, No 1 S=
O=
02 Juli
- Lubang anus ada.
2012 - Bising usus ada.
- Tidak ada distensi abdomen.
- Feces/mekonium keluar sedikit bila dilakukan wash
out.
A= Masalah belum teratasi
P= Intervensi teruskan no 1, 2, 3, 4.
2. Senin, No 2 S=
O=
02 Juli
- Tampak ikterik pada kulit, kunjungtiva, wajah, dan
2012
leher bayi.
- Bayi tampak menjalani fototerapi.
- Tidak terdapat iritasi pada kulit bayi.
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.
3. Senin, No 3 S=
O=
02 Juli
- BB: 3500 gram.
2012 - Bayi tampak menangis kuat dan kehausan.
- Mukosa bibir kering.
- Bayi dipuasakan
- Turgor cepat kembali dalam 2 detik.
- Terpasang Inf. D10% : NaCL 0,9% : KCL 15% = 17
tpm. (mikro).
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.
4. Senin, No 4 S=
O=
02 Juli
- Luka tali pusat tampak kering dan bersih.
2012 - Hasil laboratorium leukosit 28 ribu/ul.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi sekunder.
- Suhu: 36,9 C.
- Nadi: 126 x/Menit
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.
 Hari / Nomor
No. Evaluasi
Tanggal Diagnosa
1. Selasa, No 1 S=
O=
03 Juli
- Lubang anus ada.
2012 - Bising usus ada.
- Tidak ada distensi abdomen.
- Feces keluar mekonium tanpa dilakukan wash out.
- Hasil pemeriksaan konsul dokterr spesialis bedah anak:
Lubang anus ada dan tidak ada tahanan/stenosis
- Kembung tidak ada.
- Lubang anus lebih dari jari kelingking orang dewasa.
- Klien tidak dipuasakan lagi.
- Bila kembung, lakukan colon in loop.
- ASI boleh diberikan.
A= Masalah belum teratasi
P= Intervensi teruskan no 1, 2, 3, 4.
2. Selasa, No 2 S=
O=
03 Juli
- Masih terdapat ikterik pada kulit, kunjungtiva, wajah,
2012
dan leher bayi.
- Bayi tampak menjalani fototerapi.
- Tidak terdapat iritasi pada kulit bayi.
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.
3. Selasa, No 3 S=
O=
03 Juli
- BB: 3400 gram.
2012 - Bayi tampak menangis kuat dan kehausan.
- Bayi masih dipuasakan.
- Turgor masih cepat kembali dalam 2 detik.
- Terpasang Inf. D10% : NaCL 0,9% : KCL 15% = 17
tpm. (mikro).
- Hasil pemeriksaan rectal oleh dokter spesialis bedah
anak: klien boleh diberi ASI.
- Inf. Aminofusin 3gr = 8,8 cc/jam
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.

4. Selasa, No 4 S=
O=
03 Juli
- Luka tali pusat tampak kering dan bersih.
2012 - Hasil laboratorium leukosit 28 ribu/ul.
- Suhu: 36,5 C.
- Nadi: 139 x/Menit
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi sekunder.
- Inj. Ampicilin 2x180 mg/IV
- Inj. Gentamycin 18 mg/36 jam
 A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.

Hari / Nomor
No. Evaluasi
Tanggal Diagnosa
1. Rabu, No 1 S=
O=
04 Juli
- Tidak ada distensi abdomen.
2012 - Kembung tidak ada.
- Terdapat lubang anus dan tidak ada tanda-tanda
stenosis rektum.
- Hasil pemeriksaan colon in loop: colon dan rektum
tadak ada kelainan/normal.
- Mekonium sudah keluar secara spontan
A= Masalah teratasi
P= Intervensi teruskan no 1, 2, 3, 4.
2. Rabu, No 2 S=
O=
04 Juli
- Masih terdapat ikterik pada kulit, kunjungtiva, wajah,
2012
dan leher bayi.
- Bayi masih menjalani fototerapi.
- Tidak terdapat iritasi pada kulit bayi.
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.
3. Rabu, No 3 S=
O=
04 Juli
- BB: 3500 gram.
2012 - Bayi tidak dipuasakan lagi.
- Bayi sudah diberi ASI on demand oleh ibunya.
- Mukosa bibir tampakbasah.
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.
4. Rabu, No 4 S=
O=
04 Juli
- Luka tali pusat tampak kering dan bersih.
2012 - Hasil laboratorium leukosit 28 ribu/ul.
- Suhu: 36,7 C.
- Nadi: 130 x/Menit
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi sekunder.
- Inj. Ampicilin 2x180 mg/IV
- Inj. Gentamycin 18 mg/36 jam
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Hari / Nomor
No. Evaluasi
Tanggal Diagnosa
1. Kamis, No 2 S=
O=
05 Juli
- Masih terdapat ikterik pada kulit, kunjungtiva, wajah,
2012
dan leher bayi.
- Bayi masih menjalani fototerapi.
- Tidak terdapat iritasi pada kulit bayi.
- Hasil laboratorium:
Bilirubin total 25,69 mg/dl
Bilirubin direct 2,83 mg/dl
Bilirubin indirect 22,86 mg/dl
Ul : Bilirubin negatif (Negatif)
A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi teruskan 1, 2, 3, 4.
2. Kamis, No 3 S=
O=
05 Juli
- BB: 3500 gram.
2012 - Bayi minum ASI on demand oleh ibunya.
- Mukosa bibir tampakbasah.
- Reflek menyusu kuat.
A= Masalah teratasi
P=Intervensi hentikan 1, 2, 3, 4.
3. Kamis, No 4 S=
O=
05 Juli
- Luka tali pusat tampak kering dan bersih.
2012 - Hasil laboratorium urinalisa leukosit : trace (Negatif)
urinalisa (sedimen), leukosit 1-3 (0-3)
- Suhu: 36,3 C.
- Nadi: 128 x/Menit
- Tidak ada tanda-tanda infeksi sekunder.
A= Masalah teratasi
P=Intervensi hentikan 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Hari / Nomor
No. Evaluasi
Tanggal Diagnosa
1. Jumat, No 2 S=
O=
06 Juli
- Ikterik pada kulit, kunjungtiva, wajah, dan leher bayi
2012
berkurang.
- Bayi masih menjalani fototerapi.
- Tidak terdapat iritasi pada kulit bayi.
- Hasil laboratorium:
Bilirubin total 25,69 mg/dl
Bilirubin direct 2,83 mg/dl
Bilirubin indirect 22,86 mg/dl
Ul : Bilirubin negatif (Negatif)
A= Masalah sebagian teratasi
P=Discharge planning/perencanaan pulang:
1. Tingkatkan pemberian ASI on demand.
2. Fototerapi teruskan.
3. Kontrol keadaan umum dan fisik bayi.
4. Bila kondisi bayi menurun cepat rujuk ke Rumah
Sakit.