APK

(AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN)

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

YA
1

Apakah RS memiliki kebijakan untuk Ya ada, untuk alur pelayanan pasien diatur dalam kebijakan APK (Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas
alur pelayanan pasien?
Pelayanan).
Bagaimana proses admisi pasien di RS Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar sebagai pasien rawat jalan apabila rumah sakit
Hermina?
dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus melakukan pendaftaran termasuk pasien gawat darurat
dan pasien yang tidak bisa dirawat karena fasilitas dan tempat terbatas

Apakah yang dimaksud dengan Proses

Skrining adalah proses untuk mengetahui apakah pasien yang akan masuk RS diberikan pelayanan
Skrining pasien di Hermina?
sesuai dengan kebutuhan dan kondisinya.
3

Proses Skrining terbagi menjadi 3 yaitu secara visual (1), melalui telfon (2), dan pemeriksaan penunjang
.

(3)

Bagaimana proses skrining visual?

SKRINING NON MEDIS

1. Lakukan skrining secara visual oleh petugas parkir, satpam, ISS, atau petugas lainnya kepada setiap
pasien yang datang ke RS Hermina Palembang
a. Apabila petugas melihat adanya kegawatan (seperti sesak, nyeri perut hebat, lemas, pucat, muntah,
dsb), arahkan atau antarkan pasien ke IGD.
b.

Apabila pasien tidak ditemukan tanda kegawatan, arahkan pasien ke bagian admission.

2. Saat di admission, lakukan skrining visual olehpetugas admission.

a. Apabila petugas menemukan adanya kegawatan, arahkan pasien ke IGD. Apabila pasien dalam keadaan
hamil dan mempunyai keluhan dalam kehamilannya (misal pecah ketuban, perdarahan, kontraksi, dsb),
arahkan pasien ke instalasi kamar bersalin

b. Apabila pasien tidak ditemukan kegawatan, tanyakan tujuan kedatangan pasien atau nama dokter yang
dituju serta jelaskan jenis pelayanan dan waktu pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit kemudian
arahkan pasien ke instalasi yang dituju

3. Saat pasien berada di Instalasi Penunjang medis (Instalasi farmasi, laboratorium, radiologi, rehabilitasi
medik), lakukan skrining visual oleh petugas di instalasi terkait.
a. Apabila petugas menemukan adanya kegawatan, arahkan pasien ke IGD. Apabila pasien dalam keadaan
hamil dan mempunyai keluhan dalam kehamilannya (misal pecah ketuban, perdarahan, kontraksi, dsb) tetapi
tidak ada tanda kegawatan, arahkan pasien ke instalasi kamar bersalin

Apabila tidak ditemukan kegawatanpada pasien, layani pasien sesuai kebutuhannya

SKRINING MEDIS
Lakukan skrining medis oleh dokter atau perawat yang berkontak pertama kali dengan pasien dengan
menanyakan keluhan pasien serta mengamati adanya tanda tanda kegawatan pada pasien

Nama :

TDK

YA

Nama :

TDK

YA

TDK

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

YA
a. Apabila dokter atau perawat menemukan adanya kegawatan, arahkan pasien ke IGD. keluhan dalam
kehamilannya tetapi tidak ada tanda kegawatan, arahkan pasien ke instalasi kamar bersalin.
b. Apabila tidak ditemukan kegawatan pada pasien, dokter atau perawat mengarahkan pasien ke bagian
admission.
Saat di IGD, lakukan triage oleh tim triase sesuai dengan SPO
SKRINING OLEH PETUGAS INFORMASI
Bagaimana alur skrining via telepon?
1. Terima telepon dari pasien/ keluarga pasien dan tanyakan jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien
2. Apabila pasien/ keluarga pasien belum tahu mengenai jenis pelayanan yang dibutuhkan, tanyakan
keluhan yang dirasakan oleh pasien
3. Arahkan pasien kepada jenis pelayanan yang ada sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Apabila pasien membutuhkan informasi lebih lanjut mengenai keluhan/penyakitnya, hubungi petugas
instalasi gawat darurat atau instalasi kamar bersalin (apabila keluhan berhubungan dengan kehamilan) untuk
informasi lebih lanjut
5. Apabila pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien tersedia maka daftarkan pasien sebagai pasien rawat
jalan
6. Apabila pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien tidak tersedia, maka arahkan pasien untuk berobat ke
rumah sakit yang lain yang menyediakan fasilitas tersebut
SKRINING PASIEN RUJUKAN OLEH PETUGAS IGD
1. Terima telepon dari petugas rumah sakit atau fasilitas kesehatan perujuk dan tanyakan jenis pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien, misal ruangan perawatan yang diperlukan, alat medis khusus yang diperlukan
(ventilator, dsb)
2. Tanyakan data dan nomor telepon pihak rumah sakit/ fasilitas kesehatan yang merujuk serta data dan
nomor telepon keluarga yang bisa dihubungi
5

3. Informasikan kepada pihak rumah sakit/ fasilitas kesehatan yang merujuk untuk menunggu beberapa
waktu karena pihak rumah sakit akan mengkoordinasikan terlebih dahulu dengan unit terkait
Hubungi instalasi terkait untuk menanyakan ketersediaan jenis pelayanan yang dibutuhkan
pasien
1. Apabila pelayanan yang dibutuhkan pasien tersedia, hubungi kembali rumah sakit/ fasilitas kesehatan
yang merujuk
2. Tanyakan oleh dokter jaga IGD mengenai data klinis (keadaan umum, kesadaran, tanda- tanda vital, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang yang abnormal) serta diagnosis pasien kepada dokter jaga rumah sakit/
fasilitas kesehatan perujuk
SKRINING PASIEN NON RUJUKAN OLEH
PETUGAS IGD
1. Terima telepon dari pasien/ keluarga pasien
2. Tanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien

Nama :

TDK

YA

Nama :

TDK

YA

TDK

NO

PERTANYAAN

Nama :

JAWABAN

YA
3. Berikan informasi yang dibutuhkan pasien terkait keluhannya
4. Arahkan pasien untuk segera datang ke rumah sakit untuk memeriksakan diri lebih lanjut
SKRINING OLEH PETUGAS KAMAR BERSALIN
1. Terima telepon dari pasien/ keluarga pasien
2. Tanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien
3. Berikan informasi yang dibutuhkan pasien terkait kehamilannya

Apa yang dimaksud skrining dengan

pemeriksaan penunjang?

Arahkan pasien untuk segera datang ke rumah sakit untuk memeriksakan diri lebih lanjut
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) melakukan skrining pemeriksaan penunjang berdasarkan
usia dan kondisi/ kebutuhan pasien sesuai dengan panduan skrining.
2. Apabila ada hasil pemeriksaan penunjang yang di luar batas normal, analis laboratorium/ radiografer
segera menginformasikan kepada penanggung jawab laboratorium/ radiologi untuk tindak lanjut segera.

3. Penanggung jawab laboratorium/radiologi meninformasikan hasil pemeriksaan penunjang yang di luar

batas normal tersebut kepada perawat di instalasi terkait untuk ditindaklanjuti.
4. Perawat segera menghubungi DPJP untuk menginformasikan hasil pemeriksaan penunjang tersebut.
5. Hasil skrining laboratorium dapat ditentukan kebutuhan pelayanan sesuai kondisi pasien.
Sebutkan pemeriksaan yang dibutuhkan 1. Kasus Anak
dalam pemeriksaan penujang?
a. Pemeriksaan Hematologi : Darah Tepi (Hemoglobin, Hematrokrit, Leukosit, Trombosit, Hitung Jenis
Leukosit)
b.

Tubex TF / IgM Anti Salmonella typhi (sesuai kasus)

a.

Natrium, Kalium, Clorida, Calcium (sesuai kasus)

1. Kasus Umum
a. Hematologi/ Darah Lengkap : Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit,
dan Hitung Jenis Leukosit.
b. Glukosa darah sewaktu
c. Kimia Klinik Standar : Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT
d. Urinalisis Lengkap (sesuai kasus)
e. EKG (untuk pasien jantung & pasien dewasa usia > 35 tahun)
f.

Pemeriksaan Radiologi : Foto Rontgen Thorax (sesuai kasus)

2. Perawatan Geriatri
a. Darah Tepi (Hemoglobin, Hematrokrit, Leukosit, Trombosit, Hitung Jenis)
b. Glukosa darah sewaktu
c. Kimia Klinik Standar : Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT
d. Urinalisis Lengkap (sesuai kasus)
e. Elektrolit (sesuai kasus)

Eritrosit, LED,

Nama :

TDK

YA

Nama :

TDK

YA

TDK

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

YA
f. EKG, Rontgen Thorax (sesuai kasus)
3. Perawatan Perinatologi
a. Hematologi Rutin
b. Glukosa darah sewaktu
c. CRP dan IT Ratio
d. Kultur Darah
e. Bilirubin Bayi (bilirubin total, bilirubin direk/ indirek)
f.

Radiologi : Thoracoabdomen

4. Perawatan NICU
a. Hematologi Rutin
b. Glukosa darah sewaktu
c. CRP dan IT Ratio
d. Kultur Darah
e. PT / APTT (sesuai kasus)
f. Radiologi : Thoracoabdomen.
g. Analisa Gas Darah + elektrolit
5. Perawatan ICU
a. Hematologi : Darah Lengkap
b. Gula Darah Sewaktu
c. Analisa Gas Darah
d. Kimia Klinik Standar : Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, Albumin, Globulin
1. Perawatan Pra Operatif
a. Untuk Golongan Operasi Sedang :
1) Hematologi Rutin
2) PT / APTT
3) Gula darah sewaktu
b. Untuk Golongan Operasi Besar :
1) Hematologi Rutin
2) LED
3) Golongan Darah dan Rhesus
4) AGD + elektrolit
5) PT / APTT
6) Bilirubin Total/Direk/Indirek
7) Ureum / Creatinin
8) SGOT /SGPT
9) Glukosa Puasa dan Glukosa 2 jam PP
10) Urine puasa
11) Protein total/Albumin/Globulin
12) Urine Lengkap
13) Rontgen : Foto Thorax
14) EKG
15) Konsul Pre Operatif : dokter Sesialis Jantung / dokter Spesialis penyakit dalam & dokter Spesialis
Anestesi

Nama :

TDK

YA

Nama :

TDK

YA

TDK

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

YA
Apabila hasil pemeriksaan penunjang di atas didapatkan nilai yang tidak normal, maka petugas laboratorium/
radiologi segera menginformasikan kepada perawat atau dokter pada instalasi terkait untuk segera
ditindaklanjuti
8
9

10

Apakah yang dimaksud dengan Triase Triase adalah proses pemilihan pasien berdasarkan tingkat kegawatannya untuk ditentukann apakah pasien
pasien di RS?
perlu ditangani dengan segera.
Siapa yang melakukan proses Triase?

Perawat Triase yang terlatih dan dokter jaga IGD.

Bagaimana prosedur Triase?

a. Level II (emergensi)
Pasien berada dalam keadaan gawat, akan menjadi kritis dan mengancam nyawa / fungsi anggota badan bila
tidak segera mendapat pertolongan atau tindakan darurat. contoh : perubahan status mental (altered mental
state), cedera kepala dengan GCS 10-13, trauma berat, neonatus (bayi < 7 hari berisiko hiperbilirubinemia,
kelainan jantung kongenital yang tidak terdiagnosis, sepsis dan biasanya gejala klinis tidak jelas), trauma
kimia pada mata, nyeri dada akut, overdosis, nyeri abdomen akut yang hebat, perdarahan saluran cerna
masif, stroke, gangguan pernafasan berat dengan PO2 >85% (sesak atau serangan asma berat), dehidrasi
berat, demam 38C (pada pasien immunocompromised, sepsis, anak usia kurang dari 3 bulan), nyeri hebat,
psikosis akut / gangguan psikiatri berat.

b. Level III (urgensi)

Pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah serius, tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat, dan tidak mengancam nyawa. Contoh : cedera kepala (GCS 14-15, dapat
disertai mual, muntah, nyeri ringan), trauma sedang (moderate trauma), serangan asma rinagn sedang,
derajat ringan sedang, perdarahan non masif, psikosis akut atau usaha bunuh diri, nyeri akut.

a. Level IV (less urgent)

Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, dan tidak memerlukan tindakan segera tetapi
masih berpotesi menyebabkan perburukan atau komplikasi apabila tidak ditangani dalam waktu 1-2 jam.
Pasien harus diperiksa / ditangani oleh dokter dalam waktu 60 menit. Contoh : cedera kepala ringan (tanpa
muntah dan tanda tanda vital normal),trauma minor / ringan, nyeri abdomen ringan, nyeri kepala ringan,
nyeri telinga (otitis media dan eksterna), benda asing di kornea (tanpa perubahan ketajaman visual), chronic
back pain, dan sakit ringan.

b. Level V (rutin)
Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, tidak memerlukan tindakan segera, dan tidak
berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi. Contoh : nyeri tenggorokan, infeksi saluran nafas atas,
nyeri abdomen ringan yang kronik dan berulang, ganti verban, permintaan rujukan, kontrol ulang, medical
check up.

Nama :

TDK

YA

Nama :

TDK

YA

TDK

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

YA
Bagaimana alur pelayanan rawat jalan?

Pasien datang Mendaftar di front office Nurse Station Poliklinik Ruang praktek dokter
Pemeriksaan penunjang bila perlu Apotik kasir Pasien pulang.

Bagaimana alur singkat pelayanan rawat

inap?

11

Pasien IGD

Pasien datang IGD mendaftar registrasi kamar front office ruang perawatan bila pasien sdh stabil
12

Pasien Poliklinik
Pasien datang Poliklinik mendaftar registrasi kamar di front office Observasi IGD atau langsung ke
ruang perawatan bila pasien stabil.
13

Siapa Case Manager di RS Hermina ini?

Apa tugas Case Manager?

Dr
a. Case manager dan tenaga profesional lainnya harus merencanakan penatalaksanaan pasien sejak pasien
dirawat sampai dengan pasien pulang perawatan dan pasca perawatan
b. Case manager harus mengkoordinasikan dan bekerja secara kolaboratif dengan pemberi asuhan pasien
yaitu DPJP, perawat, ahli gizi, dan tenaga farmasi serta staf rumah sakit lainnya

14

c. Dalam penanganan kasus bermasalah selain bekerjasama dengan para profesional, case manager juga
harus bekerjasama dengan manajer pelayanan medis dan komite medis
Bagaimana prosedur pemberian informed
Pasien dijelaskan tentang hasil diagnosis penyakit, rencana tindakan dan pengobatan, kemungkinan
consent tindakan kedokteran?
penyulit & kemungkinan adanya komplikasi serta prognosisnya.
15

16

Bukti edukasi pasien serta persetujuan / penolakan didokumentasikan didalam rekam medis pada
formulir:
1. Komunikasi informasi dan Edukasi.
2. Persetujan tindakan kedokteran/penolakan tindakan kedokteran.
Bagaimana prosedur bila pasien
mengalami penundaan pelayanan dokter
praktek?
Bagaimana prosedur penanganan pasien
bila tempat tidur RS penuh?

17

Beritahukan kepada pasien tentang keterlambatan dokter.

Berikan pilihan pada pasien apakah tetap mau menunggu atau pindah dokter?

Dokumentasikan dalam status pasien / dalam buku penundaan.

Pertolongan awal IGD tetap sesuai prosedur skrining dan triase.

Perawat akan menginformasikan tentang tempat tidur RS penuh kemudian membantu mencarikan
tempat tidur di RS lain sesuai kebutuhan medis pasien.

18

Jika tidak ada pilihan RS lain yang tersedia, RS harus mengubah fasilitas yang ada dengan maksimal.

Bagaimana prosedur menahan pasien

Pertolongan awal di IGD tetap sesuai prosedur skrining dan triase.
untuk observasi?

Observasi di IGD dilakukan maksimal 4 jam untuk kemudian di tentukan apakah pasien ditransfer ke
ruang perawatan, dipulangkan, atau dirujuk ke RS luar.
Bagaiamana merujuk pasien ke luar RS?

Jelaskan tentang rencana pasien perlu dirujuk dengan alasan apakah karena tempat tidur penuh,
membutuhkan fasilitas yang lebih lengkap.

Sebelum pasien dirujuk, tanyakan mengenai RS mana yang dikendaki oleh pasien / keluarga pasien,
dengan tetap mempertimbangkan kriteria rumah sakit yang sesuai dengan kondisi pasien.

19

Nama :

TDK

YA

Nama :

TDK

YA

TDK

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

YA

19

Menghubungi RS yang dituju dan memastikan kamar dan fasilitas yang dibutuhkan pasien tersedia di
RS yang dituju

Rumah sakit harus memastikan kondisi pasien stabil dan transportable saat dirujuk/ ditransfer antar
ruangan (intra hospital) maupun ke rumah sakit lain (inter hospital) dengan melakukan asesmen
Apakah dokter wajib mendampingi setiap
proses rujukan? Apa syaratnya?

20

Tidak wajib proses transfer pasien antar RS dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.

Jika pasien pada keadaan membutuhkan observasi ketat atau dengan alat bantuan pernapasan
maupun menerima obat continous drip (derajat 2 3, baca SPO transfer pasien antar rumash sakit) maka
dokter wajib mendampingi.
Bagaimana proses transfer pasien di
dalam rumah sakit?

1. Rumah sakit harus memastikan kondisi pasien stabil dan transportable saat dirujuk/ ditransfer antar
ruangan (intra hospital) maupun ke rumah sakit lain (inter hospital) dengan melakukan asesmen. Tentukan
keadaan pasien berdasarkan derajat :

a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di rumah sakit tujuan; biasanya tidak
perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer)
b. Derajat 1
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di High Care
Unit (HCU) ; dimana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan
dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh paramedik, ambulans, perawat dan atau dokter (selama
transfer).

c.

Derajat 2

Pasien yang membutuhkan observasi/intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu system
organ atau perawatan pasca operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh
petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat/paramedic lainnya)

d. Derajat 3
Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan lanjut (advance respiratory support) atau bantuan pernafasan
dasar (basic respiratory support) dengan dukungan/bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasienpasien yang membutuhkan penanganan kegagalan mulyi-organ; harus didampingi oleh petugas yang
kompeten, terlatih dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat

21

Nama :

Nama :

TDK

YA

Nama :

TDK

YA

TDK

AP
(ASSESEMEN PASIEN
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
Apakah yang dimaksud dengan
Asesmen Pasien?

Serangkaianpengkajiankondisipasiensejakawalsebelummasukrumahsakit(
fase pre hospital), saat di rumahsakit ( fase hospital) dan
sesudahkeluarrumahsakit ( post hospital), yang
dilakukansecaraterusmenerus dan dinamispadarawatinap dan rawatjalan.

AsesmenAwaladalah?

Proses asesmenygdilakukanpadda proses awalpelayanankepadapasien

yang memberikaninformasisebagai data awal,
dilakukananalisaawaluntukmenentukan diagnosis awal,
dengantujuanuntukmengidentifikasikebutuhanpasien dan
merencanakansuatu proses pelayanan.

AsesmenRawatJalanadalah?

Asesmen yang dilakukanolehdokter,

perawatmaupuntenagakesehatanlainnyapadapasien yang
datanguntukmendapatkanpelayananrawatjalan, minimal 2 jam
dicantumkanhasilasesmendalamlembarcatatanmedisrawatjalansetelahpasi
endiperiksa.

AsesmenRawatInap?

Asesmen yang dilakukanolehdokter,

perawatmaupuntenagakesehatanlainnyapadapasien yang
datanguntukmendapatkanpelayananrawatinap, minimal 24 jam
dicantumkanhasilasesmendalamlembarcatatanmedisrawatinapsetelahpasi
endiperiksa.

Asesmengawatdarurat?

Asesmen yang dilakukanolehdokter,

perawatmaupuntenagakesehatanlainnyapadapasien yang
datanguntukmendapatkanpelayanangawatdarurat, minimal 5
menitpertamatelahdilakukanasesmen, dan dalam 15-30menit telahselesai.
Atau sesuai dengan Triase pasien tersebut.

Apakah yang dimaksud Ases menulang?

Pada siapa dilakukan dan berapa kali
dilakukan ases menulang? Siapa yang
melakukan asesmen ulang?

Asesmen yang dilakukan pada interval tertentu (minimal 1x24jam) dalam

menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau pemulangan pasien.

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
1. Setiap pasien harus dilakukan ases menulang untuk menentukan
respon pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan
atau pemulangan pasien
2. Setiap pasien harus dilakukan ases menulang dalam interval minimal
1 kali per 24 jam sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi
perubahan yang signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan
kebutuhan individual

3. Asesmen ulang harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien

4. Asesmen dan ases menulang pasien dilakukan oleh petugas yang

kompeten, yang memiliki izin / lisensi sesuai undang undang dan
peraturan atau memiliki sertifikasi, termasuk asesmen gawat darurat,
asesmen medis, dan keperawatan

Asesmen pasien dengan risiko mendapat Asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan
kekerasan fisik
lainnya pada pasien yang datang dengan risiko atau kemungkinan telah
mendapatkan kekerasan dalam bentuk fisik sebelum pasien datang
kerumah sakit.

Asesmen populasi khusus?

Asesmen yang dilakukan pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu
yang dimodifikasi sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien
dengan tepat ( asesmen kebidanan, neonatus, pediatrik)

Siapa yang boleh melakukan asesmen?

Tenaga yang kompeten yang telah melalui proses kredensial atau

rekredensial. Asesmen medis oleh dokter, Asesmen keperawatan oleh
perawat, asesmen lain seperti oleh fisioterapis dan ahligizi

Kerangka waktu penyelesaian asesmen

pasien

1. Pasien di IGD mendapatkan asesmen dalam waktu 5 menit pertama

10

2. Asesmen pasien yang di lakukan oleh staf yang berkualifikasi di

selesaikan dalam waktu 15 menit- 30 menit baik di IGD maupun
poliklinik

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
3. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan / konsultasi spesialistik
maka asesmen dapat di lakukan dalam waktu 2 jam
4. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin
minimal 1 jam, atau di sesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksaan
5. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan
kedatangan dan kegawatannya
6.
Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan
mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang di
butuhkan sampai hasil di terima sesuai dengan jenis pemeriksaan

7. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen di dapatkan

dalam waktu 1 jam
8. Asesmen medis dan keperawatan di lakukan dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat dan di catat dalam rekam medis
9. Apabila pasien memerlukan tindakan harus di laksanakan kurang
dari 24 jam
10. Temuan Asesmen dari RS luar akan di lakukan asesmen
terutama hasil yang lebih dari 30 hari

ulang

11. Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari, namun
ada perubahan yang berarti maka akan di lakukan asesmen ulang
Asesmen di catat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
Pelaporan Nilai kritis adalah ?

11

Nilai kritis adalah : suatu nilai abnormal dari hasil pemeriksaan

laboratorium, baik nilai abnormal tinggi atau rendah, bila didapatkan
pada seorang penderita/pasien dapat menimbulkan kondisi yang
berbahaya dan mengancam jiwa dan penyampaian nilai hasil pemeriksaan
nilai kritis yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke
DPJP secepat mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
Prosedur pelaporan nilai kritis?
12

1. Petugas laboratorium segera mencermati bila terdapat nilai hasil

laboratorium yang mencapai nilai kritis, yaitu dengan memastikan tidak
ada sampel error, memastikan prosedur pemeriksaan sudah benar dan
dilakukan pemeriksaan duplo, kemudian hasil dikonsulkan keDokter
Patologi Klinik.

2.
Petugaslaboratoriumsegeramenyampaikan/melaporkanhasilkritiske
unit
rawatinap,
rawatjalan
dan
unit
gawatdaruratsesuaidengandimanapasienberada.

3. Petugas laboratorium yang melaporkan hasil kritis mencatat

TANGGAL dan WAKTU menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS
KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA LENGKAP YANG
MENELPON.
4. Petugas/Dokter yang menerima laporan, harus mencatat tindakan
yang diambil untuk pasien atau informasi lain terkait klinis
5. Petugas/Dokter yang menerima hasil kritis menulis hasil nilai kritis
dan baca kembali (read back), proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam
medis.
6. Petugas/Dokter yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme
pelaporan hasil kritis sebagai berikut:
Harus segera melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil
meghubungi, ke langkah berikut:
5 menit kedua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil
menghubungi ke langkah berikut:
5 menit ketiga: Bila hari kerja dapat
menghubungi: Kepala Instalasi terkait. Bila diluar jam kerja/hari
libur menghubungi
dokter ruangan yang bertugas, bila belum berhasil menghubungi ke
langkah berikut.
5 menit ke empat: menghubungi dokter IGD yang bertugas, bila
belum berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai
berikut:
1. Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi
2. Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi
3. Manager Keperawatan & Manager PelayananMedis

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu di waspadai
tersebut, bertanggung jawab terhadap inter pretasi hasil dan pengambilan
tindakan terhadap pasien

13

14

Apakah yang
dimaksuddenganpenjelasantentang diet
khususpadapasien?

Penjelasanapasaja yang
diberikanterkaitdengan diet
khususpasien?

Penjelasantentang diet
khususpadapasienadalahmemberikanpenjelasantentangaturanaturansampaidenganpilihanmakanan yang dianjurkan, yang
dilakukanolehDokterSpesialisGizi dan atau Ahli Gizi
1. Diet yang dianjurkan
2. Tujuan diet
3. Berapa lama diet harusdilakukan
4. Pilihanmakanan yang dianjurkansesuai diet dan
ataupenggantianbahanmakananuntukmendapatkanresepsesuai diet
yang dianjurkan
5. Interaksiobat dan makanan yang mungkinterjadi
(kewenanganDokterSpesialisGiziKlinik)
6. Pentingnyamengikuti diet sesuaianjuran dan dokter yang
merawat dan
menghindarimakanan yang merupakanpantangan
7. Memberikanpenjelasan dan membantupasienmembuat agenda
makan yang tepatsecaratertulis

Keterangan :
Cara menghitung total nilai dengan rumus :
Hasil : 80% - 100%
nilai 10
20% - 79%
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ______________________________________________________________________________

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

Nama :

ya

tidak

Nama :

ya

tidak

Nama :

ya

tidak

Nama :

ya

tidak

Nama :

ya

tidak

(....)

PP
PELAYANAN PASIEN
Nama:
NO

PERTANYAAN

Ya
1.

Apakah tujuan dari pelayanan pasien?

Memberikan pelayanan kepada pasien dengan cara mengkoordinasikan pelayanan pada

unit kerja sesuai dengan ketentuan untuk mendapatkan keseragaman pelayanan
terhadap pasien.

2.

Apa pengertian dari case manager?

Case manager adalah professional dalam rumah sakit yang bekerja secara koloboratif
dengan para pemberi asuhan (PPA) kepada pasien.
Fungsi Case manager / Manajer pelayanan pasien adalah :

up.

Menjaga kontinuitas pelayanan pasien selama di RS dan setelah pulang / followMenjaga kendali mutu dan biaya.
Kolaborasi dengan PPA dang pemangku kepentingan lainnya.

3.

Siapa saja yang dimaksud PPA lain, selain DPJP? Professional pemberi asuhan (PPA) lainnya perawat, bidan, apoteker, ahli gizi,
fisioterapis, terapi wicara.

4.

Sebutkan kualifikasi case manager?

5.

Karyawan purna waktu.

Kepala instalasi.
Apa yang dimaksud dengan formulir khusus Formulir yang digunakan untuk menulis semua perintah dari DPJP sebagai
perintah?
pendelegasian kepada dokter ruangan, perawat / bidan, ditulis oleh dokter ruangan /
perawat / bidan.

6.

Jelaskan prosedur pengisian formulir khusus I.

perintah?
II.
III.
IV.

Dokter umum.

Tuliskan tanggal dan jam perintah yang diberikan oleh DPJP.

Tuliskan uraian perintah.
Tuliskan nama pemberi perintah.
Tuliskan nama pelaksana perintah.

V.
Tuliskan waktu pelaksanaan perintah dimulai.
VI.
Tuliskan waktu pelaksanaan perintah selesai.
VII.
Serah terimakasih perintah DPJP kepada tenaga kesehatan yang bertugas di
shift selanjutnya dengan mencocokan instruksi yang ada dalam formulir catatan medis
rawat inap terintegrasi dan formulir khusus perintah.
7.

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN

Apakah yang dimaksud dengan pelaporan pasien Suatu cara pelaporan pasien kepada dokter / saat operan pasien antar shift
dengan teknik S-BAR?
berdasarkan :
S : Situation.
Laporkan kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
B : Background

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

7.

Apakah yang dimaksud dengan pelaporan pasien

dengan teknik S-BAR?
Nama:

NO

PERTANYAAN

Ya

A : Assesment
Hasil pengkajian terkini, apa yang ditentukan pada pasien tersebut.
R : Recommendation
Apa yang telah dilakukakn untuk mengatasi kondisi tersebut, atau apa instruksi yang
telah dilakukakn atau harus dilanjutkan ke shift berikutnya.
8.

Sebutkan minimal 2 identitas pasien?

9.

Sebutkan tindakan apa saja yang harus dilakukan Verifikasi identitas pasien dilakukan sebelum melakukan tindakan:
verifikasi identitas pasien?

(1) Nama lengkap, (2) tanggal lahir, (3) nomer rekam medis.

10.

Apa yang dimaksud dengan istilah CABAK?

11.

Kapan dilakukan
CABAK?

12.

Sebutkan tujuan komunikasi efektif?

dengan

Pemberikan obat, darah atau produk darah.

Pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis.

Pemberian obat obatan atau tindakan lain.

Pemberian makanan / diit pasien.

Melakukan pengantaran bayi.

CABAK Catat, Baca ulang dan Konfirmasi.

metode
Dilakukan jika menerima instruksi secara lisan saat visite dokter atau saat lapor
dokter melalui telpon.

Jika saat lapor dokter via telpon mendapat instruksi yang terdengar sama, maka
selain verifikasi dengan CABAK, lakukan eja alphabet sesuai ketentuan yang berlaku.

Tidak terjadi kesalhan dalam hal berkomunikasi melalui telpon / lisan dengan
penerapan write back, red back, dan reconform.

Untuk mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap

akurasi dari komunikasi lisan melalui telpon.

13.

14.

Jelaskan prosedur penanganan mengigil pada

Periksa tanda tanda vital pasien ( tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi
pasien hemodialisa?
pernafasan ).

Turunkan Blood Flow atau ultra Filtration Rate.

Jelaskan alur pasien Hemodialisa?

Nama :

Nama :

JAWABAN
Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini, seperti :
kondisi umum saat terkini, TTV, hasil lab dll.

verifikasi

Nama:

Laporkan DPJP mengenai yang berada di extracorporeal ke dalam tubuh pasien.

Lakukan printing ulang.

Jika keadaan pasien membaik maka kegiatan hemodialisa dapat dilanjutkan.

1.

Pasien baru :

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO
14.

PERTANYAAN

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN
Ya

Jelaskan alur pasien Hemodialisa?

Pasien atau PJ pasien yang dating dari rumah sakit lain atau unit lain diarahkan
ke admission rawat jalan untuk melakukan data pengisian pasien baru.

Setelah mendaftar di admission, pasien diarahkan ke IGD dilakukan

pemeriksaan awal oleh dokter jaga / umum dan pemeriksaan laboratorium.

Setelah dilakukan pemeriksaan pasien diarahkan ke instalasi hemodialisa.

Kemudian diberikan pelayanan kepada pasien.

Keterangan : pasien pindahan dari rumah sakit lain atau unit lain wajib membawa
traveling dyalisi.
2.
Pasien lama :

PJ pasien diarahkan ke admission rawat jalan untuk melakukan pendaftaran

Setelah pasien mendapatkan hasil cetak nomor urut, pasien diarahkan ke

instalasi hemodialisa.
3.
Pasien yang berasal dari instalasi rawat inap :

Tindakan hemodialisa dilakukan atas instruksi DPJP sesuai indikasi.

Perawat instalasi rawat inap menguhubungi perawat instalasi hemodialisa untuk

konfirmasi tempat.

Apabila jadwal dan tempat tersedia maka pasien di screening (pemeriksaan

HbSAg dan anti HCV) kemudian pasien diarahkan ke instalasi hemodialisa.
15.

Apa yang dimaksud dengan pelayanan pasien Pelayanan pasien tahap terminal adalah kegiatan pemberian asuhan pada pasien dengan
tahap terminal?
kondisi penyakit yang secara medis tidak dapat disembuhkan atau asuhan pasien
menjelang kematian yang disebabkan oleh suatu penyakit atau suatu kecelakaan.

16.

Jelaskan prosedur pada pada pasien tahap

terminal?

Identifikasi pasien terhadap tahap terminal dari segi medis oleh dokter.

Identifikasi gejala umum fase akhir kehidupan, kodisi fungsional, pengobatan

yang diterima saat ini dan berikan kenyamanan terhadap
gejala yang dihadapi pasien.

Informasikan keadaan pasien kepada pasien dan atau keluarga pasien dalam
sebuah diskusi interaktif.

Identifikasi pengetahuan dan pandangan serta harapan kebutuhan pasien dan

keluarga terhadap kondisi pasien dan buat persetujuan pasien dan keluarga pasien
mengenai target terapi yang akan dilakukan.

Berikan terapi paliatif dengan persetujuan pasien dan atau keluarga pasien.

Libatkan pasien dan keluarga pasien untuk semua aspek pealayanan yang
diberikan.

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO

PERTANYAAN

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN
Ya

Berikan asuhan psikososial, spiritual / agama yang dianut dan budaya sesuai
dengan keinginan / harapan dari pasien dan keluarga dalam menghadapi kematian dan
kesedihan.

Berikan kesempatan keluarga untuk mendampingi pasien akhir hidupnya.

Perhatikan tempat / fasilitas untuk mendukung pelayanan pada pasien akhir

kehidupannya.

Hubungi bagian terkait jika membutuhkan pelayanan kerohanian.

Jika memungkinkan, rawat pasien di ruangan tersendiri untuk kenyamanan serta

kesiapan psikologis dan spiritual pasien dan keluarga.

Apabila pasien dan atau keluarga meminta untuk donasi organ, maka jelaskan
bahwa rumah sakit tidak melakukan tindakan donasi organ dan arahkan pasien dan
atau keluarga ke rumah sakit lain menyediakan fasilitas tersebut dari rumah sakit yang
ditunjukan pemerintah.

Catat setiap asesmen dan tindakan yang dilakukan di BRM pasien.

17.

Apa yang dimaksud istilah nyeri?

Nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat, yang
mempengaruhi seseorang dan eksistensinya, yang diketahui bila seseorang pernah
mengalaminya.

18.

Apakah yang dimaksud dengan pemantauan Pemantauan derajat nyeri adalah suatu rangkaian untuk melakukan pengawasan,
derajat nyeri?
pengecekan secara cermat terhadap derajat nyeri yang dialami pasien setelah dilakukan
tatalaksana nyeri.

19.

Apa yang dimaksud dengan pengelolaan nyeri?

Pengelolaan nyeri suatu rangkain kegiatan untuk mengidentifikasi nyeri dengan

melakukan scoring / penilaian derajat nyeri, sampai mengurangi rasa nyeri dengan
melakukan monitoring nyeri sampai tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh
pasien.

20.

Apa yang dimaksud dengan tatalaksana nyeri?

Tatalaksana nyeri adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri
pasien dengan melakukan monitoring nyeru sampai tingkat kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien.

21.

Bagaimana tatalaksana nyeri nonfarmakologi?

Tatalaksana non farmakologi

1.

Berikan heat / cold pack ( tidak untuk nteri pada pasien bersalin )

2.

Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

21.

Bagaimana tatalaksana nyeri nonfarmakologi?

Nama:

NO

PERTANYAAN

Ya

4.

Distraksi / pengalihan perhatian.

Bagaimana tatalaksana nyeri dengan farmakologi? Tatalaksana farmakologi

1.
Terapi yang direkomendasikan oleh WHO berdasarkan konsep WHO Analgesic
Ladder ( dosis disesuaikan dengan umur dan berat badan pasien ):
a)

Langkah pertama:
Untuk nyeri ringan, mulai dengan pemberian non opioid

(acetaminophen / paracetamol, ibuprofen, ASA, NSAID lain), dosis

ditingkatkan dan bila perlu sampai dosis maksimal.

Gunakan obat tambahan (adjuvant) seperti antidepresan atau antikonvulsan

apabila diperlukan.

Apabila pasien mengalami nyeri sedang atau berat, lewatkan langkah pertama.
b)

Langkah kedua :

Bila non-opioid tidak dapat mengurangi nyeri secara adekuat, tambahkan opioid
seperti codein, hydrocodone, tramadol (dikombinasi dengan acetaminophen).

c)

Dapat ditambahkan atau lanjutkan adjuvant bila diperlukan.

Langkah ke tiga :

Apabila opioid di atas tidak mengurangi nyeri secara adekuat, ganti terapi
dengan opioid yang tidak dikombinasi pemberiannya dengan obat lainnya, yang efektif
untuk nyeri berat (missal morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl).

Dapat ditambahkan atau dilanjutkan adjuvant bila diperlukan.

23.

Bagaimana tatalaksana farmakologis

mengurangi nyeri pada pasien anak?

untuk Pada pasien anak, saat ini direkomendasikan pemberian terapi dengan two step
strategy yaitu :
a) Langkah pertama : untuk nyeri ringan diberikan paracetamol dan ibuprofen.
b)
Langkah kedua : untuk nyeri sedang hingga berat diberikan strong opioid
(morphine, fentanyl).

24.

Bagaimana tatalaksana farmakologis

mengurangi nyeri pada pasien bersalin?

Nama :

Nama :

JAWABAN
3.
Latihan relaksi, seperti tarik nafas dalam, bernafas dengan irama / pola teratur,
dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan.

22.

Nama:

untuk Tatalaksana farmakologis untuk mengurangi nyeri pada pasien bersalin dilakukan
dengan sepengetahuan DPJP, yaitu dengan :

Analgesic non opioid : paracetamol, ketoprofen, termadol (lebih sering b

diberikan supositoria)

Analgesic opioid dengan snestesi seperti ILA (Intrathecal Labor Analgesia)

sesuai dengan persyaratan tindakan ILA.

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO

PERTANYAAN

Apa perbedaan mendasar dari tatalaksana nyeri

Tatalaksana farmakologi adalah memberikan tatalaksana nyeri dengan
farmakologi & non-farmakologi?
menggunakan obat obatan analgesik.

Tatalaksana non-farmokologi adalah memberikan tatalaksana nyeri tanpa

menggunakan obat obatan analgesik.

26.

Bagaimana metode penilaian nyeri sesuai umur

VAS (Visual Analog Scale ) / Numeric Rating Scale (NRS):
dan kondisi pasien?
Suatu alat ukur yang meminta pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan
level intensitas nyerinya pada skala numeral 0 10.
Cara penilaian ini digunakan pada pasien yang sudah mampu berkomunikasi, yaitu
pada pasien anak usia> 8 tahun, pasien dewasa, geriatri dan bersalin.

FLACC ( Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale )

Cara penilaian skala nyeri dengan menggunakan skala sikap dan prilaku pasien,
yaitu dengan melihat ekspresi wajah, ekstremitas, gerakan, menagis, kemampuan
ditenangkan.
Cara penilaian ini digunakan pada pasien neonates, bayi danusia< 3 tahun.

BPS ( Behavior Pain Scale )

Cara penilaian skala nyeri dengan menggunakan skala sikap dan prilaku pasien,
yaitu dengan melihat ekspresi wajah, penggerakan dan posisi ekstremitas atas dan
toleransi terhadap ventilasi mekanik.

Cara penilaian ini digunakan pada pasien dengan penurunan kesadaran yang
terpasang alat bantu nafas mekanik.

FRC ( Face Rating Scale ) / Wong Baker Faces

Cara penilaian skala nyeri untuk pasien anak usia 3 8 tahun atauanak dengan
gangguan komunikasi, pasien dewasa dan geriatric dengan gangguan komunikasi.
27.

Nama :

Nama :

JAWABAN
Ya

25.

Nama:

2 4 6
8
10
Jelaskan nilai / skala nyeri menggunakan Face 0
Rating Scale?
Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh anak

Nilai 0tidak ada nyeri

Nilai 2 nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)

Nilai 4 nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)

Nilai 6 nyeri dirasakan anak lebih banyak (nyeri sedang)

Nilai 8 nyeri dirasakan anak secara keseluruhan (nyeri berat)

Nilai 10 nyeri sekali dan anak menjadi nangis (sangat berat)

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO

PERTANYAAN

Kapan saja dilakukan asesmen ulang derajat nyeri

Setiap 30 60 menit setelah pemberian terapi, dilakukan dengan interval yang
pada pasien yang mendapatkan terapi nyeri?
teratur sebagai berikut :
Pemberian terapi parenteral dilakukan 30 menit.
Pemberian terapi supositoria 60 menit / 1 jam.
Pemberian terapi oral dilakukan 60 menit / 1 jam.
Pemberian terapi secara maintenance melalui epidural / infuse minimal control
setiap 2 jam sekali atau jika ada perubahan sewaktu waktu.

Satu jam setelah tatalaksana nyeri, dilanjutkan setiap 8 jam atau setiap shift
minimal sekali ( pada pasien yang sadar / bangun ).

29.

Apa saja tools skala nyeri?

Pasien

Tools

Bayi, anak 0-3 tahun

FLACCS

3-8 tahun

WONG BAKERS

> 8 tahun

Komunikatif
Non-Komunikatif

VAS
WONG BAKERS

Dewasa

Komunikatif
Non-komunikatif

Pasien Tidak Sadar / dgn Ventilator

30 Bagaimana pelaksanaan pelayanan gizi RI?
.

Nama :

Nama :

JAWABAN
Ya

28.

Nama:

1.

VAS
WONG BAKERS / BPS
BPS

Pelaksana adalah ahli gizi yang bekerja sama dengan dokter dan perawat.

2. Diet pasien rawat Map ditentukan oleh dokter yang merawat (DPJP). Jika
dokter yang merawat belum memberikan instrulcsi--> maka diet pasien sementara
ditentukan oleh dokter ruangan sesuai dengan kondisi pasien.
3. Jika pasien harus diberikan diet khusus maka dokter akan berkonsultasi dengan
ahli gizi
4. Informasi perubahan diet rawat inap dengan diet biasa maupun diet khusus harus
disampaikan oleh perawat kepada ahli gizi atau Penanggung Jawab Pelayanan Gizi/PJ.
Tata Boga (di luar jam kerja) melalui telepon dan di dokumentasikan di Formulir
Perubahan Diet Pasien Rawat kap.

5. Ahli Gizi menentukan kebutuhan gizi dan menterjemahkan dalam bentuk menu
dan porsi makan.
6. Bagian pengolahan makanan membuat makanan pasien berdasarkan diet,
menudan porsi pasien seperti yang telah ditetapkan oleh ahli gizi.
7.
Makanan yang sudah diolah, disajikan dan didistribusikan oleh petugas
pendistribusian.

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO

PERTANYAAN

Ya

9.

Tindaklanjuti apa yang didapat dan pemantauan dan evaluasi

Pendataan dan pencatatan nama dan diet pasien adalah proses pendataan
denganmencatat nama pasien dan diet pasien rawat inap sesuai dengan data
yangdiperoleh dan Bidang Keperawatan yang meliputi :
Nama pasien
o Nomor rekam medis
o Tangggal lahir (Umur Pasien)
o Nama DPJP
Diagnosis
o Diet
o Alergi

32 Apa yang dimaksud dengan Penyimpanan bahan

. makanan?

1. Penyimpanan bahan makanan / minuman adalah suatu cars untukmeletakkan

bahan makanan yang akan diolah baik bahan makanan keringmaupun bahan
makanan basah pada tempat (lemari / rak 1 freezer / kulkas / chiller) yang
memenuhi standar (bersih, tertutup, aman, berfimgsi, terhindar dari sinar matahari
langsung dan lain-lain)
2. Penyimpanan bahan makanan terbagi menjadi 2 (dua) yaitu bahan makanan
basah dan bahan makanan kering

33 Bagaimana prosedur Penyimpanan bahan

. makanan dapur? / minuman

1. Melakukan pengecekan terlebih dahulu lemari es, freezer dan chiller

dalamkondisi
baikdan
danpengambilan
suhu sesuai. barang diatur dengan system FIFO (First
2. Penempatan
InFirst Out).
3. Pastikan bahan makanan yang akan disimpan dalam kondisi baik, tidak
rusak, tidak busuk dan belum expired
4. Cuci terlebih dahulu bahan makanan basah yang akan disimpan (daging,
ayam, ikan).
5. Tempatkan setiap bahan makanan secara terpisah menurut jenis dalam wadah
tertutup untuk mencegah kontaminasi bahan makanan serta pemerataan suhu,
sehingga manfaat penyimpanan dpt tercapai
6. Bahan makanan yang dapat menimbulkan bau tajam harus tertutup rapat agar
baunya tidak keluar dan mencegah penyerapan oleh bahan makanan lain, seperti :
udang, cumi, dan lain-lain.
7.

34 Berapa suhu yg digunakanuntukmenyimpanbahan

. di dlm lemari es?

Nama :

Nama :

JAWABAN
8.
Lakukan pemantauan dan evaluasi dengan melihat perubahan diet, jumlah
makanan yang dimakan dan akibat yang ditimbulkan dan pemberian diet.

31 Apa yang dimaksud dengan pendataan &

. pencatatan nama dan diet pasien?

Nama:

Bahan makanan mentah harus terpisah dgn bahan makanan matang

Lemari es suhu dapat mencapai 1-4C

Freezer mencapai -5C

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO34 Berapa suhu yg digunakanuntukmenyimpanbahan
PERTANYAAN
. di dlm lemari es?

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN
Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Chiller antara 10-15C

35 Adakah jadwalpenyajianmakanan bagi pasien di
. Rawat Inap?
36 Upaya apa yg dilakukan agar tdk terjadi
. kesalahanpd prosespenataan/persiapan penyajian

(Sesuai dengan RS setempat) :

1. Proses penyajian harus didampingi oleh Ahli Gizi (didalam jam kerja) dan PJ. Tata
Boga (diluar jam kerja)
2. Tidak menggunakan bahan yang tidak dapat di konsumsi atau menggunakan bahan
yang membahayakan seperti tusuk gigi, bungkus plastik dan lain-lain dalam pemberian
garnish.

37 Berdasarkanapasaja
. Perencanaanharian
pengadaan bahan makanan dibuat?

Perencanaan harian dibuat berdasarkan :

a.

Menu yang akan dimasak

b.

Jenis bahan makanan yang akan digunakan dalam menu tersebut

c.

Jumlah pasien dan jumlah pesanan

d.
e.

Jumlah karyawan (untuk menu karyawan)

Standar resep dan standar porsi

f. Persediaan pesanan makan dokter

Khusus untuk bahan makanan kering dapat direncanakan untuk persediaan maksimal 2
(dua) minggu sesuai kebutuhan.
38 Apa upaya yang dilakukanuntuk mencegah
. makananterkontaminasikuman/bakteri?

Pada saat berdinas Petugas (Urusan Gizi dan Tata Boga) :

1. Menggunakan alat pelindung diri (APD)
a. APD harus diganti setiap hari
b. Jenis APD yang digunakan antara lain : sarung tangan, sepatu,
tutup kepala, celemek dan masker.
2.

Petugas tidak boleh menggunakan perhiasan dan jam tangan.

3. Petugas yang menderita diare harus segera berhenti menangani makanan

sampai gejalanya berhenti selama 24-48 jam.
4. Sebelum dan sesudah bekerja petugas harus mencuci tangan (6 langkah)
pada sarana tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

Keterangan :
Cara menghitung total nilai dengan rumus :
yang dijawab Ya X 100 %

Tim Telusur

38

Hasil :

80% - 100%
nilai 10
20% - 79%
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________

(....)

Ya

Tdk

Nama:
NO

PERTANYAAN

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN
Ya

_____________________________________________________________________________

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

PAB
(PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH)
Nama:
NO

PERTANYAAN

Ya
1.

Bagaimana alur pasien pre operasi?

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN
Pasien dari poliklinik /ruangan setelah dikonsulkan kedokter
spesialis lain, dikonsulkan kedokter anestesi kemudian
dilakukan pre op visite.

Bila diacc untuk tindakan pasien dikirim kekamar operasi.

Bila tidak di acc dilakukan perbaikan kondisi dahulu

oleh dokter spesialis lain & penilaian terhadap toleransi
operasi kemudian di evaluasi kembali oleh dokter
anestesi.
2.

Apakah pada pasien dgn kriteria cito alurnya sama Tidak Pada pasien dgn kriteria cito, konsultasi dilakukan dgn
dgn elektif? Coba jelaskan?
dokter anestesi & kemudian pasien dibawa kekamar operasi.
Visite pre Operasi dilakukan dikamar operasi

3.

Bagaimana cara memberikan informed consent

pada pasien yg akan dilakukan operasi?

Dokter operator menjelaskan tentang tindakan yg akan

dilakukan, tujuan komplikasi & tindakan yg akan diambil bila
ada penyulit serta menuliskan penjelasan yg sudah diberikan
dilembar persetujuan tindakan medik. Setelah mendpt
penjelasan, pasien / keluarga akan menandatangani form
penjelasan yg sudah diberikan & bila pasien atau keluarga
setujuakan menandatangani lembar persetujuan tindakan
medik. Persetujuan ditandatangani oleh dokter operator &
pasien / keluarga dgn melibatkan saksi dari pihak RS
&keluarga.

4.

Buktiygdiberikansaat informed consent?

Lembarpersetujuan/penolakantindakankedokteran

5.

Apakah sign in,time out, sign out dilaksanakan?

Buktipelaksanaannya?

Iya. Buktiadapada form checklist

keselamatanpasientindakanoperasi.

6.

Bagaimana pengkajian nyeri dilakukan & siapa yg Pengkajian nyeri dilakukan dgn menilai skala VAS &dilakukan
melakukan?
oleh perawat kamar bedah/ dokter.

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO

PERTANYAAN

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN
Ya

7.

Bagaimana edukasi yg diberikan oleh dokter

anestesi?

Saat konsultasi pre operatif dokter anestesi akan menjelaskan

tentang rencana anestesi yg diberikan, resiko tindakan, riwayat
penyakit, alergi kondisi pasien & menentukan ASA pasien

8.

Persiapan apa saja yg diberikan terhadap keluarga

pasien sebelum dilakukan tindakan operasi?

Puasa sesuai dgn usia & jenis tindakan yg akan dilakukan.

Memeriksa kelengkapan pemeriksaan pre operasi
(pemeriksaan penunjang), konsul anestesi & dokter spesialis
lain sesuai indikasi. Pembersihan pada daerah yg akan
dilakukan sayatan / tindakan & pemberian marker. Marker
tidak dilakukan pada operasi jenis laparatomi, sc,
tonsilektomi ,atauoperasikhususseperti pemasangan
kateterisasi jantung

9.

Bagaimana pencatatan anestesi selama operasi?

Pencatatan dilakukan di lembar anestesi (flositanestesi) &

didokumentasikan direkam medik pasien

10.

Apakah laporan operasi dikerjakan? Dimana

buktinya? Minimal harus memuat apa saja?

Setelah selesai operasi, dokter operator membuatkan laporan

operasi & didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
Minimal memuat :
a. Diagnosa pasca operasi
b. Nama dokter bedah & asisten-asiten
c. Spesimen bedah untuk pemeriksaan
d. Catatan spesifik komplikasi /tindakan & komplikasi
selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah
e. Tanggal,waktu,&TTD dokter yg bertanggung jawab

11.

Kapan pasien keluar dari kamar operasi?

Pasien keluar dari kamar operasi setelah tindakan operasi

selesai dilakukan & pasien dipindahkan oleh perawatan sistem
anestesi & sirkulasi keruang pulih sadar

12.

Kapan pasien bisa dipindahkan dari kamar pulih

sadar keruang perawatan?

Pasien dpt dipindahkan dari ruang pulih sadar kekamar

perawatan / pulang dgn melihat skoring (aldrette score) pada
lembar anestesi yg diobservasi selama pasien diruang pulih
sadar. Bila score aldrete pasien 9 pasien dpt dipindahkan.

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO

PERTANYAAN

Ya
13.

Apa yg dipersiapkan saat pasien mau pulang pada

pasien dgn tindakan ODC?

Yg dipersiapkan saat pasien ODC pulang adalah :

1. Pasien sudah mendpt ijin dari dokter
anestesi, & operator
2. Aldrette score 10
3. Penkes : obat yg harus diminum, perawatan
luka operasi, & surat kontrol

14.

Bagaimanaupayaygdilakukanuntukmeningkatkanm Indikatormutupelayananinstalasi OK ada 3 yaitu surgical

utulayananinstalasi?
patient safety checklist,
ketepatanjadwaloperasielektif&perubahansaturasipadapasiend
gnanestesiumum/sedasi. Untuk surgical patient safety checklist
sasaran 100%
&ketepatanjadwaloperasielektifdinilaidalamwaktu 15
menitdgnsasaran 100%.
Untukperubahansaturasipadapasiendgnanestesiumumdinilaiapa
kahadapenurunansaturasi&akanmenjadibahanuntukevaluasipa
datimanestesikamaroperasi.

15.

Bagaimana cara membersihkan tumpahan darah

dikamar operasi?

Cairan tubuh pasien yg tumpah dilantai kamar operasi, disiram

dgn cairan Fulltrol perbandingan 1:64, lalu didiamkan 15
menit, dilap dgn lap kuning kemudian dibersihkan sesuai
prosedur.

16.

Cairan apa saja yg digunakan untuk membersihkan

ruangan?
Cairan apa saja yg digunakan sebagai
desinfektaninstrumen operasi?

Forward 1:20 untuk lantai OK, clorin 1:9 untuk disinfektan

alkes di OK
Cairan yg dipakai untuk merendam instrument adalah Aniosym
DD1, 5cc ditambah 1000cc air. Direndam 5-10 menit,
instrumen dibuka 90 derajat.

18.

Sebutkandaftardokteranestesiygada di RS.
Biladalamkeadaandarurat&semuadokteranestesi di
RS tidakdpthadir, apaygdilakukan?
Misalnyakeadaansepertiapa?

Ada 4 dokteryaitudr.ZulkifliSpAn, dr. YusniSpAn, dr. Jumbo

SpAn, dr.RizalSpAn .
Biladalamkeadaandaruratsemuadokteranestesitidakdpthadirdpt
dipanggildokteranestesidariluar RS
sesuaidgnrekomendasiketuatimanestesi&disetujuiolehdirektury
aitudrHeruSpAn, dr. NgurahPutu,
SpAnMisalnyapadakeadaanadaKongres.

19.

Apakah dokter anestesi tersedia diluar jam kerja?

Ya. Sesuai dgn jadwal jaga dokter anestesi.

17.

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN
Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Nama:
NO

PERTANYAAN

Nama:

Nama :

Nama :

JAWABAN
Ya

20.

Bagaimana menginformasikan lokasi operasi

Dgn form site marking. Ygterlibat site marking : dr operator,
kepada pasien & keluarga pasien?Siapa sajakah yg perawat, pasien / keluarga dibuktikan dgn menandatangani
terlibat dalam dokumentasi site marking?
formulir site markings

21.

Siapa yg melakukan penandaan daerah operasi &

dimana dilakukan? Ditandai dgn bentuk apa
penandaan lokasi operasi?

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Dokter operator/ orang yg akan melakukan tindakan di ruang

perawatan, di poliklinik, di RR.
Ditandai dgn bentuk bulat

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :

Tim Telusur

yang dijawab Ya X 100 %

21

Hasil :

80% - 100%
nilai 10
20% - 79%
nilai 5
< 19 %
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________

(....)

Tdk

MKI
(MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Nama :
NO

PERTANYAAN

Ya

Apakah ada Pedoman Singkatan dan simbol yang Ada, terdapat dalam Pedoman Singkatan dan Simbol
boleh dipakai di lingkungan RS Hermina
Jatinegara?

Siapa saja yang berhak mengakses Berkas Rekam

Medis?

Yang berhak mengakses Berkas Rekam Medis adalah Dokter,

Perawat, Tenaga Medis yang merawat pasien.

Apakah ada informasi mengenai Fasilitas dan

pelayanan yang ada di RS Hermina jatinegara dan
bagaimana cara mengakses Pelayanan tersebut.

Ada, informasi Fasilitas dan Pelayanan RS Hermina Jatinegara

tertera dalam Brosur/Leaflet, Website, Facebook dan Ramburambu penunjuk jalan.

Bagaimana Pelayanan Pasien Rawat Jalan di RS

Hermina Jatinegara dan apakah ada informasi
mengenai alur tersebut?

1. Pasien datang di Bagian Front Office / Admission untuk

melakukan registrasi.

Nama :

Nama :

Nama :

JAWABAN

2. Arahkan pasien kebagian nurse station

3. Terima pasien oleh perawat/bidan di bagian nurse station
4.
Lakukan verifikasi dengan meminta pasien untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien, kemudian
cocokkan dengan label identitas dan berkas rekam medis pasien.
5. Lakukan pemeriksaan terhadap pasien oleh perawat / bidan
meliputi :
a.
Pemeriksaan antropometri : berat badan, tinggi badan,
lingkar kepala, lingkar perut (disesuaikan dengan kondisi pasien)
b. Tanda-tanda vital : nadi, respirasi, suhu, tekanandarah
(disesuaikan kondisi pasien)
c. Asasmen awal sesuai dengan SPO asasmen awal pasien
rawat jalan, kemudian pelajari data yang ditemukan saat ini dan
dokumentasikan di berkas rekam medis pasien.

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

PMKP
( PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN )
Nama :

NO

ya
1
2

Darimana pertama kali anda mengetahui tentang pengertian &

PeningkatanMutu & Keselamatan Pasien?

Apa yang dimaksud dengan Indikator? Apa indikator mutu

ruangan masing-masing?
Ada berapa indikator kinerja Rumah Sakit yang berhubungan
dengan mutu mengacu standar AkreditasiRumah Sakit,
KEMKES-KARS 2011?

Ada berapa jumlah penilaian indikator mutu di RSH....?

Nama :

tidak

ya

tidak

ya

tidak

Apa yang dimaksud dengan Peningkatan Mutu?

Apa yang dimaksud dengan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien?

Nama :

Apa yang dimaksud dengan Mutu Pelayanan Kesehatan ?

Nama :

Nama :

PERTANYAAN

Bagaimana Alur Pelaporan data indikator mutu yang diatur?

Siapakah yang melaksanakan Program Mutu di RS?

10

Adakah di RS Bidang/Bagian/ Tim Khusus yang mengelola

tentang Program Mutu?

11

Apakah Pimpinan di RS ikut serta dalam memonitoring

program mutu?

12

Apa yang dimaksud dengan Clinical Pathway ?

13

Apakah semua Panduan Praktek Klinis (PPK) dilampirkan

ClinicalPathways?

14

Apa yang dimaksud dengan IKP?

15

Apa saja yang dikategorikan Insiden Keselamatan Pasien di

RSH?

16

Adakah di RS bidang/Bagian/Tim Khusus yg mengelola

tentang Program Keselamatan Pasien?

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :

Tim Telusur

yang dijawab Ya X 100 %

16

Hasil :

80% - 100%
nilai 10
(....)
20% - 79%
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________

ya

tidak

ya

tidak

PERTANYAAN

NO

JAWABAN

Nama :

ya
Ya(Baca uraiantugasmasing-masingsesuaidengan unit kerja)

Apakahanda mengetahuiuraiantugasanda?
Sebutkan?

Darimanakah
andamengetahuiuraiantugasanda?

Dan sosialisasi yang disampaikanpadasaatpenilaian kinerjakompetensi

dan padasaatpengangkatan.

Apakah Rumah Sakitmempunyai SPO

untuksemua unit kerja?

Ya, Rumahsakitmempunyai SPO untuksetiap unit kerja, SPO

tersebutdibuatsesuaikebutuhanolehsetiap unit kerja dan
direvisisetiapadaperubahan, sertadievaluasisetiap 2 tahun yang
ditetapkanolehDirektur.

10

Apakahandamendapatkanpendidikan dan
pelatihan?

Ya, contohnyapelatihan BHD, Penggunaan APAR, CuciTangan,

Disaster Plan, Mutu dan Patient Safety

11

Pelayananapa yang di
berikanRumahSakitHermina ?

RumahSakitHermina...memberikanpelayananumum dan pelayananibu

dan anak

12

Pelayananapa yang di
berikanRumahSakitHermina...?

Rumah Sakit umum Hermina Jatinegara memberikan pelayanan umum

dan pelayanan ibu dan anak (Lihat leaflet)

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :
Hasil :

80% - 100%
nilai 10
20% - 79%
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Tim Telusur

(....)

Nama :

tidak

ya

tidak

MPO
( MANAJEMEN PENGAWASAN OBAT )
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
Apa saja perbekalan farmasi yang termasuk
kelompok obat-obat High Alert?

Obat High Alert adalah obat yang berisiko tinggi menyebabkan cedera bermakna pada
pasien jika digunakan secara salah. Yang termasuk kelompok obat high alert:

1.

Antikonvulsan

2.

Thrombolytics agent

3.

Insulin

4.

Anastesi

5.

Narkotika

6.

Chemoteraphy agent

7.

Oxytosin

8.

Elektrolit pekat

9.

LASA (Look-Alike-Sound-Alike)

Apa saja daftar obat obatan yang termasuk Daftar obat obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/ LASA (Look-Alikedalam LASA/NORUM ?
Sound-Alike) dapat ditemukan di SPO obat obatan NORUM / LASA dan juga pada
buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya
berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg)

Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).
Daftar Obat LASA yang lengkap terlampir.
Bagaimana cara penyimpanan obat-obat High SPO PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
Alert di RS ?
1. Pisahkan penyimpanan obat High alert dari obat lain sesui dengan daftar obat high
alert.
2.

Tempat/ keranjang penyimpanan High Alert hanya terdiri dari satu jenis High Alert.

3. Lemari penyimpanan High Alert diberikan line merah dibagian pinggirnya dengan
selotip berwarna merah.

4. Tempelkan label berwarna merah dengan tulisan HIGH ALERT pada setiap High
Alert kecuali sitotoksik dan obat-obat LASA (Look-Alike-Sound-Alike)

5.
Label High Alert ditempel pada bagian depan setiap kemasan primer maupun
sekunder, tanpa menutupi tulisan nama obat, kekuatan serta bentuk sediaan dan tanggal
expired date.

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
6. Narkotika disimpan di lemari khusus Narkotika, terpisah dengan obat-obat high alert
yang lain.

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

Nama :

ya

tidak

Nama :

ya

tidak

KPS
( KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN STAF )
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
1

Apa saja yang menjadi tanggung jawab

anda ?

Menyebutkan uraian tugas/uraian jabatan sesuai penempatan

kerja masing-masing

Apa jenis pelatihan yang sudah anda

dapatkan ?

a. Pelatihan standar/Orientasi Dasar

- BHD
- Penggunaan APAR dan simulasi penanggulangan
bencana
- Hands Hygiene dan Dekontaminasi
- Mutu RS
- Komunikasi Efektif
- Cost Containment
- Service Excellent
b. Pelatihan khusus Pelatihan terkait dengan pekerjaan, di
unit kerja masing-masing

Apakah dilakukan orientasi terhadap petugas Ya, dilakukan pada saat karyawan masuk secara bersamaan
yang baru masuk ?
dengan karyawan baru lainnya dan dilakukan tentatif
(disesuaikan dengan jadwal rekrutmen karyawan) (Diklat
ORKA-ORientasi Karyawan)

Materi apa saja yang diberikan pada saat

Orientasi Umum (Orientasi Dasar) ?

1. Pengenalan Orientasi Karyawan

2. Pengenalan RS Hermina
3. Etika kerja
4. Alur pelayanan pasien RS
5. Alur Petty Cash
6. Cost Containment
7. Hands Hygiene
8. Dekontaminasi
9. Alur berobat karyawan dan kesejahteraan karyawan
10. Rekrutmen dan pembinaan
11. ABRT-RL
12. Product Knowledge
13. Etika dan Komunikasi
14. APAR
15. Evakuasi
16. BHD

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
17. RSSIB
18. Identifikasi Pasien

Bagaimana alur berobat karyawan ?

19. Mutu
20. Limbah B3
a. Alur Rawat Jalan
Untuk Kasus Umum

Karyawan mendaftar ke FO dan ke IGD

Jika perlu rujukan dokter spesialis/ke penunjang medis

lainnya, maka rujukan tersebut harus di acc dulu oleh
Manajer Yanmed
Jika selesai berobat, lembar resep diajukan ke Manajer
Yanmed (di Jam kerja) atau KJ (di luar jam kerja) untuk di
acc
Selanjutnya ke Farmasi dan ke Kasir untuk
pengambilan obat dan penyelesaian transaksi.
Untuk pemeriksaaan kehamilan (ANC) :
Karyawan mendaftar ke FO dan berobat kebidan
terlebih dahulu
Jika diperlukan konsultasi ke Obsgyn, maka bidan ybs
akan memberikan rujukan dengan persetujuan dari Manajer
Yanmed.
Bila kehamilan termasuk ke KRT pemeriksaan dan
penanganan selanjutnya dlakukan oleh Dokter Spesialis
Obsgyn
Jika tidak diperlukan konsultasi khusus dengan Dokter
Obsgyn, maka pemeriksaan rutin akan dilakukan oleh Bidan
berupa pemeriksaan Lab TW I, II, III dan IV. Konsultasi
dengan Dokter Obsgyn minimal 2x selama kehamilan TW I
dan III.

Pemberian terapi oleh bidan sebatas vitamin kehamilan

(sebatas DOS karyawan)
Lembar resep atau pemeriksaan penunjang diajukan
kepada manajer yanmed (di jam kerja) atau KJ (diluar jam
kerja),

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
Selanjutnya ke Farmasi dan kasir untuk pengambilan
obat dan penyelesaian transaksi.
b. Alur Rawat Inap

Karyawan mendaftar di FO dan ke IGD terlebih dahulu

Atas assestmen dokter IGD/dokter spesialis/VK jika

diperlukan rawat inap, maka karyawan registrasi RWI
Biaya RWI disesuaikan hak plafon masing-masing
karyawan
6

Bagaimana alur pelaporan apabila ada yang

tertusuk jarum ?

1. Karyawan langusng melapor pada saat kejadian ke IGD

dengan cara mengisi laporan dalam formulir laporan
IGD melaporkan ke panitia PPI dan K3 RS. Tim PPI
melakukan tindak lanjut berupa :
a. Pengecekan sumber jarum
b. Pengecekan riwayat kesehatan pemilik jarum
2. Jika hasil pengecekan riwayat kesehatan pemilik jarum :
a. Negatif --> karyawan dilakukan konseling oleh Kains IGD
b. Positif --> dilakukan pengobatan dan dikonsultasikan
dengan dokter spesialis penyakit dalam.
Pemeriksaan HbsAg dilakukan berulang pada bulan ke-6

Apakah dilakukan vaksinasi dan medical

check up teratur bagi karyawan ?

RS Hermina Jatinegara menyelenggarakan pemeriksaan

medis berkala 1 tahun sekali di unit kerja yang beresiko
terkena infeksi dan radiasi yaitu :
o
o
o
o
o
o
o
o

IGD
Kamar Bedah
Kamar Bersalin
Perina/NICU
Poli Gigi
Laboratorium
Laundry
Hemodialisa

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
o Tata Boga
o Radiologi
Biaya pemeriksaan menjadi biaya RS tanpa memotong
plafon pengobatan karyawan
8

Kapan dilakukan vaksinasi/imunisasi

hepatitis B ?

Diberikan kepada karyawan yang bekerja di unit kerja yang

beresiko terkena infeksi dan diberikan dalam 5 tahun sekali

Apa yang dimaksud dengan kategori

kecelakaan kerja ?

Jika kejadian terjadi pada saat :

a. Perjalanan dari rumah ke tempat kerja
b. Selama bekerja di lingkungan kerja
c. Perjalanan dari tempat kerja ke rumah

10

Bagaimana prosedur pelaporan karyawan

yang mengalami kecelakaan kerja ?

1. Atasan langsung karyawan yang mengalami kecelakaan

melaporkan ke Personalia mengenai kejadian kecelakaan
dengan cara mengisi formulir khusus

2. Personalia maksimal dalam 2x24 jam memproses

laporan kecelakaan melalui Disnaker dan BPJS
Ketenagakerjaan.
3. Biaya pengobatan atas kejadian kecelakaan kerja di
proses terlebih dahulu oleh RS Hermina Palembang untuk
kemudian ditagihkan ke BPJS Ketenagakerjaan setelah
pengobatan selesai.

11

Kapan dilakukan evaluasi penilaian

kompetensi ?

Evaluasi penilaian kompetensi dilakukan kepada karyawan:

a. Kontrak menuju tetap : pada bulan ke-2 dan ke-11
b. Kontrak khusus : setahun sekali
c. Tetap : Dua kali setahun pada semester ke-1 (Nov-April),
dan semester ke-2 (Mei-Oktober)

12

Kapan dilakukan uji kompetensi perawat ?

Uji kompetensi dilakukan berdasarkan :

a. Masa Kerja
b. Penilaian kompetensi
c. Diklat yang sudah dipenuhi

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :

ya
d. Rotasi seusai kualifikasi
13

Apa yang dimaksud dengan kredensial ?

14

Kapan dilakukan kredensial dan rekredensial a. Kredensial :

bagi tenaga kesehatan selain tenaga medis ?
Dilakukan setelah karyawan melalui kontrak 3 bulan dan
dilakukan oleh tim kredensial yang ditunjuk

Kredensial adalah penilaian kompetensi/kemampuan profesi

(pengetahuan, keterampilan, perilaku profesional) didasari
pada kriteria yang jelas untuk memverifikasi informasi dan
mengevaluasi seseorang yang meminta atau diberikan
kewenangan klinis (Permenkes RI no.
519/MENKES/PER/III/2011)

b. Rekredensial
Dilakukan setiap 5 tahun sekali setelah tenaga kesehatan
melakukan registrasi ulang di dinas kesehatan setempat
untuk proses verifikasi ulang dokumen

15

Apa yang dimaksud dengan clinical

privelege ?

Pemberian kewenangan klinis perawat, dokter, dan tenaga

kesehatan lainnya (analis lab, tenaga teknis, kefarmasian,
apoteker, radiografer, ahli gizi dan terapis) untuk bisa
memberikan pelayanan klinis yang diizinkan kepada pasien
yang konsisten dan sesuai dengan kualifikasi pendidikan
karyawan yang bersangkutan, yang sifatnya perorangan
walaupun jenis spesialisasinya sama

16

Kapan dilakukan clinical previleging ?

Clinical priveleging dilakukan pada saat perawat dan dokter

mulai bergabung dan dilakukan 3 tahun sekali atau ada
kompetensi baru
Tujuan untuk melihat apakah ada seorang perawat atau
dokter atau tenaga medis lainnya sudah mempunyai keahlian
yang lain sehingga clinical priveleging perlu untuk
ditambahkan

17

Berapa lama STR/SIK harus diperbarui ?

18

Selain STR, dokumen legal apa yang harus

dimiliki oleh tenaga medis dan tenaga
kesehatan selain tenaga medis ?

STR/SIK harus diperbarui 5 tahun sekali

NO

Profesi

Dokumen Legal

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

tidak

NO
18 Selain STR, dokumen
PERTANYAAN
legal apa yang harus
dimiliki oleh tenaga medis dan tenaga
kesehatan selain tenaga medis ?

JAWABAN

Nama :

ya
1 Tenaga Medis
(dokter/spesialis/drg.gigi/drg
spesialis)

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

ya

Nama :

tidak

SIP

2 Tenaga Paramedis :
a. Perawat
b. Bidan
3 Tenaga Kesehatan lainnya

STR/SIP
STR/SIB

a. Radiografer

STR/SIK

b. Asisten apoteker

STR/SIKF

c. Fisiotherapis

STR

d. Terapi Wicara

STR

e. Ahli Gizi

STR

f. Staf Kesling

STR

g. Apoteker

STR/SIA

h. Teknisi Elektromedik

STR

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :
yang di jawab YA X 100

Hasil :

Tim Telusur

ya

80% - 100%
nilai 10
20% - 79%
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

(....)

ya

tidak

PERTANYAAN

Nama :

Nama :

Nama :

Nama :

NO
Ya
4
5

Tdk

Ya

Tdk

Bagaimana jika upaya pemadaman yang Anda lakukan

tidak berhasil dan api makin membesar

Bagaimanakah cara melakukan evakuasi terhadap pasien?

Bagaimana anda mengetahui jika terjadi kebakaran atau

bencana lainnya?

Apakah yang Anda lakukan jika mendengar suara alarm

atau peringatan tentang kebakaran

Apa sajakah alat deteksi kebakaran yang ada di RS ?

10

Apa yang dimaksud B3?

11

Sebutkan jenis B3di lingkungan RS ?

12

Dibuang kemanakah limbah B3 RS ?

13

Bagaimana menampung jenis-jenis sampah/limbah B3 di

RS ?

15

Ya

Bagaimana cara menggunakan APAR?

14

Tdk

Bagaimana menangani tumpahan B3 di RS ?

Apa sajakah yang terdapat pada spill kit B3
(darah/muntahan)?

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :
yang dijawab Ya

Tim Telusur

X 100 %

15

Hasil :

80% - 100%
nilai 10
(....)
20% - 79%
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Ya

Tdk

HPK
(HAK PASIEN DAN KELUARGA)
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama:
Ya

1 Sebutkan apa saja hak pasien dan

keluarga?

1.
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
2.

Memperoleh informasi mengenai hak dan kewajiban pasien.

3.
Mendapatkan pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan
standar profesi maupun standar prosedur operasional.
5.

Memperoleh pelayanan yang efektif dan efesien.

6.
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai peraturan yang
berlaku.
8.

Meminta second opini.

9. Mendapatkan privacy dan kerahasiaan penyakit yang diderita

termasuk data data medisnya.
10. Medapatkan informasi medis yang lengkap serta perkiraan
biaya.
11. Memberikan persetujuan ( atau penolakan ) atas tindakan
yang akan dilakukan terhadap pasien.
12. Pendampingan oleh keluarga untuk pasien kritis.
13. Menjalankan ibadah menurut agama dan keercayaan yang
dianut pasien selama hal itu tidak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya.
15. Mengajukan usul,saran, dan perbaikan kepada RS demi
peningkatan pelayanan pasien.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila rumah
sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standart baik secara perdata ataupun pidana.

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama:
Ya

18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai

dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai
19. dengan ketentuan ketentuan perundang undangan.
2 Ada berapa kewajiban pasien dan apa Ada 5 kewajiban pasien
saja?
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala
aturan dan tata tertib Rumah Sakit Hermina Jatinegara .
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala intruksi dokter
dan perawat dalampengobatannya.
3. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala intruksi dokter
dan perawat dalampengobatannya.
4. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala intruksi dokter
dan perawat dalampengobatannya.
5. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala intruksi dokter
dan perawat dalampengobatannya.
6. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentangpenyakit yang diderita kepada dokter yang
merawat.
7.
Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk
melunasi semua biaya atas jasapelayanan Rumah Sakit Hermina
Palembang / dokter.
8.
Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban
memenuhi hal-hal yang telahdisepakati perjanjian yang telah
dibuatnya.
4.

Kapan saja pasien diberikan informasi

Saat pasien dating ke FO ( Front Office ).
mengenai HPK?

Di rawat jalan (untuk pasien rawat jalan) melalui media

informasi berupa banner dan atau langsung dari karyawan di NS
(Nurse Station).

5.

6.

Saat greeting di ruangan ketika pasien rawat inap.

Siapa yang memberikan informasi dan Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan
edukasi kepada pasien dan keluarga, diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai.
dan bagaimana prosedurnya?

Apa yang kamu ketahui tentang

Informed Consent, dan bagaimana
prosedurnya di RSHPLB?

Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh

Panitia PKRS
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Acuan : Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 /
MENKES/PER/III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran)

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

6.
NO

Apa yang kamu

ketahui tentang
PERTANYAAN
Informed Consent, dan bagaimana
prosedurnya di RSHPLB?

JAWABAN

Nama:
Ya

Informed Concent adalah suatu persetujuan tindakan medis dari

pasien dan atau keluarga setelah mendapatkan penjelasan medis
tenteng rencana tindakan oleh dokter.
Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien

SPO Pemberian Informed Consent

1.
Informed Consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah dan produk darah, dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi
2.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP).
3.
Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis
(WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis,
alternative & risiko.
7.

Dimana dan bagaimana pasien bisa

Di FO
mendapatkan informasi pelayanan
Di ruangan pasien yangingin mendapatkan pelayanan
kerohanian?
kerohanian.
Adapun mekanisme / alur singkat pasien bias mendapatkan
informasi pelayanan kerohanian sebagai berikut :
1.
Menginformasikan ke perawat di instalasi / tempat
dimanapasien dirawat.
2.
Perawat menghubungi FO.
3.
FO menghubungi tokoh keagamaan yang di tunjuk.
4.

Dilakukan pemberian pelayanan kerohanian.

5.

(Keterangan : Kegiatan tersebut didokumentasikan).

8.

Apakah ada identifikasi agama saat Ada, saat pasien mengisi lembar identitas dan tertulis dalam
pasien masuk?
lembar keluar masuk saat pasien di rawat inap.

9.

Apabila ada pasien meminta /

Petugas RS bisa membantu memberika pelayanan kerohanian oleh
membutuhkan petugas kerohanian
petugas yang sudah ditunjuk sesuai agama dan kepercayaannya
akan tetapi petugas tersebut tidak bisa antara lain :
datang maka apa yang kita lakukan
atau adakah petugas RS yangbisa
membantu melayani kerohanian
tersebut?

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

9.
NO

Apabila adaPERTANYAAN
pasien meminta /
membutuhkan petugas kerohanian
akan tetapi petugas tersebut tidak bisa
datang maka apa yang kita lakukan
atau adakah petugas RS yangbisa
membantu melayani kerohanian
tersebut?
-

JAWABAN

Ya
Agama Islam
: Ns. Hardian
Agama kristen protestan : Bd. Djaiti
Agama katolik
: Bd. Frentin

Agama Budha & Hindu tidak ada petugas kami yang

beragama tersebut,akan tetapi apabila ada Hermina menyiapkan
panduan doa untuk agama tersebut dan keluarga yang
membimbingnya.

10.

Bagaimana alur atau bila pasien

membutuhkan untuk bimbingan
rohani?

Nama:

Lakukan identifikasi kebutuhan kerohanian pasien dengan cara

hubungi dan tanyakan kepada pasien / keluarga tentang kebutuhan
spiritual pasien yang sedang dirawat.
Selamat pagi/siang/sore/malam Bapak/Ibu, sehubungan dengan
perawatan di rumah sakit
apakah perlu bantuan kerohanian /
spiritual untuk bisa memberi semangat kesembuhan.
Tanyakan pada pasien / keluarga pasien adakah seseorang yang
diinginkan oleh pasien / keluarga untuk bimbingan rohaninya atau
meminta rumah sakit mencarikannya.
Setelah pasien dan keluarga menyebutkan tentang kebutuhan
kerohanian, maka perawat / dokter ruangan berkoordinasi dengan
bagian Front Office untuk menghubungi tokoh keagamaan yang
dimaksud dan pasien/ keluarga mengisi formulir permintaan
pelayanan kerohanian.

Informasikan jadwal kunjungan tokoh keagamaan yang

dimaksud dengan pasien dan keluarga.
Informasikan rencana pelayanan kerohanian tersebut kepada
pasien lain di dalam ruang perawatan yang sama. Upayakan pasien
yang bersebelahan tidak merasa terganggu apabila ada sedikit
cara-cara yang tidak sesuai dengan agama / kepercayaan mereka
dan dimohon kerjasamanya agar tenang saat proses pelayanan
berjalan.

Saat tokoh keagamaan datang, melaporkan diri ke petugas

satpam dan memakai nametag TAMU dan diarahkan ke ruang
perawatan terkait.
Perawat mengingatkan tokoh keagamaan agar berdoa jangan
keras-keras dan terlalu lama dan jangan sampai menganggu
ketenangan pasien yang lain.

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama:
Ya

Setelah
selesai
tokoh
keagamaan
memberikan
bimbingan,perawat ucapkan salam dan terima kasih atas
kesediaannya untuk datang ke rumah sakit dan dapat memenuhi
kebutuhan spiritual pasien.

11.

12.

Kapan pasien diberikan / dikaji bahwa

pada saat pasien registrasi rawat inap didokumentasi pada
RS mempunyai pelayanan kerohanian? general consent

pada saat assessment awal

Bagaimana implementasi kebijakan

Di IGD.
privasi pasien di rawat jalan?
Pada saat dilakukan konsultasi / pemeriksaan pada pasien,
maka anatar tempat tidur pasien dibatasi / ditutup dengan korden /
tirai.

Di Poliklinik
Konsultasi / pemeriksaan pada pasien, dilakukan di dalam ruangan
/ kamar Poliklinik dalam keadaan pintu tertutup.

13.

14.

Tidak membicarakan kondisi / hasil anamnesis,

pemeriksaan pasien di NS.
Bagaimana implementasi kebijakan Saat dilakukan konsultasi / pemeriksaan pada pasien, maka antar
privasi pasien di ruang rawat inap?
tempat tidur pasien dibatasi / ditutup dengan korden / tirai kecuali
untuk pasien VIP / S.VIP dilakukan di dalam kamar / ruangan
pasien dalam keadaan pintu tertutup.
Apakah pasien dapat menitipkan Ya dapat, untuk kategori pasien yang tidak dapat mengamankan
barang berharga di RSHPLB?
barang berharga miliknya terutama pasien emergency, tidak sadar,
ODC.
(Keterangan : pasien diberikan informasi agar tidak membawa
barang berharga ke RS, saat melakukan registrasi rawat inap ).

15.

Bagaimana cara melindungi barang

milik pasien?

Perawat mengidentifikasi pasien yang lemah dan beresiko

serta menetapkan proses perlindungan.

Perawat mencatat hasil identifikasi dalam buku pemantauan

yang berada di setiap ruangan.

Staf melakukan langkah langkah perlindungan

a)

Bayi :

1) Kamar bayi tidak boleh dikosongkan atau harus ada petugas

yang selalu ada di ruangan

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama:
Ya

2) KBBL/Perina dan penggunaan kunci pintu yang hanya dapat

di buka oleh petugas rumahsakit dengan kode-kode rahasia, dan
dipasang CCTV untuk keamanan di KBBL/Perina

3) Hanya ibu pasien yang diperbolehkan untuk masuk ke ruang

bayi baru lahir dan harus ditemani oleh petugas kamar bayi
b)
1)

Anak :
Pasien anak harus ditunggu oleh 1 orang keluarga

2) Pintu ruang perawatan anak harus selalu pada keadaan

tertutup terkunci, kecuali padajam kunjungan dan dipasang
CCTV
3) Yang diperbolehkan masuk hanya ibu bayi dan didampingi
oleh perawat BBL
c) Usia lanjut :
1)

Pasien usia lanjut harus ditunggu oleh 1 orang keluarga

2) Pintu ruang perawatan harus selalu pada keadaan tertutup

terkunci, kecuali pada jam kunjungan dan dipasang CCTV
d) Yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri
1)

Pasien harus ditunggu oleh 1 orang keluarga

2) Pintu ruang perawatan harus selalu pada keadaan tertutup

terkunci, kecuali pada jam kunjungan dan dipasang CCTV

Petugas keamanan keliling ruangan memantau keamanan

yang dilakukan setiap 2 X dalam 1 shift dan pemantauan harus
diketahui oleh perawat jaga.

Jika terjadi kekerasan fisik kepada pasien, maka petugas

(Perawat, administrasi, satpam, dll) yang lebih

dahulu melihat atau mengetahui kejadian tersebut, harus

membantu mengamankan pasien dan menghubungi petugas
keamanan yang lain,
Manager dan Direksi RS Hermina
Palembang. Serta jika dibutuhkan dapat menghubungi Institusi
luar yang terkait seperti Polres, Polsek, Babinsa, dll.

16.

Bagaimana proses penitipan barang

berharga di RS?

a.

Proses penitipan barang di RSH :

Pasien mengisi formulir penitipan barang. Formulir rangkap

2 1 formulir dibawa pasien dan formulir lain dimasukan dalam
safety boxdi Kasir Lantai 1.

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

16.
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama:
Ya

Barang dititipkan di Kaper saat jam kerja atau KJ saat di luar

jam kerja. Jika akan dilakukan pengambilan barang maka pasien
menyerahkan formulir yang dibawa kepada Kaper atau KJ
didampingi oleh security..
b.
Proses penitipan barang tersebut dijelaskan saat pasien
melakukan registrasi di FO.
17.

Bagaimana mengidentifikasi per shif Perawatan mempunyai buku identifikasi pasien dari kekerasan
pasien dari kekerasan fisik?
fisik diidentifikasi dan dituliskemudian diinformasikan kepada
petugas satpam pada saat satpam keliling ruangan.

18.

Sebutkan kriteria pasien yang harus Bayi(1) , anak(2) , kelainan kongenitial(3), lansia(4), pasien yang tidak
dilindungi dari kekerasan fisik?
dapat melindungi dirinya sendiri(5), pasien yang tidak mempunyai
identitas(6), pasien yang meminta bantuan(7).

19.

Bagaimana mekanisme perlindungan 1.

Pengunjung pasien hanya diperbolehkan berkunjung pada
pasien terhadap pengunjung?
saat jam berkunjung .di luar jam berkunjung selain penunggu
pasien maka tidak diperkenankan masuk.
2.
Di luar jam berkunjung pintu koridor selalu dalam keadaan
terkunci dan selalu ada petugas jaga (security) di pintu masuk
ruangan.
3.
Setiap penunggu pasien harus menggunakan kartu tunggu
pasien, bagi penunggu yang tidak dapat menunjukan kartu tunggu
tidak diperkenankan menunggu di dalam ruangan pasien.

4.
Untuk pengunjung di luar jam berkunjung maka security
akan memastikan kepada :

Perawat apakah pasien diperbolehkan / diijinkan

untuk dikunjungi?.

Pasien apakah pasien berkenan menerima

kunjungan?.

bila ada tamu diluar jam besuk untuk pasien VIP dan
SVIP Tamu melapor satpam dan menulis buku tamu pasien
diluar jam besuk lalu satpam

memberikan name tag tamu untuk dipakai

5. Jika dikarenakan kondisi medis pasien dan atau jika pasien

menolak menerima kunjungan makan pengunjung tidak
diperbolehkan masuk ke kamar pasien.
20

Kategori apa saja yang termasuk

kelompok pasien berisiko?

Neonatus / bayi, balita.

Anak anak dan remaja.

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Kategori apa saja yang termasuk

kelompok pasien berisiko?

Ya

Pasien dengan usia lanjut.

Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir.

Pasien dengan nyeri hebat atau nyeri kronis.

Wanita bersalin dan wanita yang mengalami terminasu

kehamilan.

Pasien dengan gangguan jiwa.

Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat atau

alkohol.

Pasien korban penganiyayan dan penelantaran.

Pasien dengan penyakit infeksi menular atau gangguan

system kekebalan tubuh.

Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi.

21.

22.

Bagaimana
pasien?

penanganan

Nama:

Pasien cacat.
komplain
Staf yang menerima complain bersikap ramah dan
mendengarkan keluhan pasien dengan seksama.

Kemudian melaporkan kepada atasannya dan diselesaikan

dengan bagian / bidang terkait.

Jika pasien sudah pulang lakukan phone care atau

kunjungan rumah (KR).
Bagaimana bila ada pasien komplain?
Penyampaian konflik / keluhan didapat dari pasien / keluarga
secara lisan maupun tertulis penanganan keluhan / konflik /
perbedaan pendapat ditangani sesuai dengan jenis konflik/
masalah antara medis dan umum. medis akan ditangani bagian
pelayanan medis dan tim umum ditangani bagian
terkaitnyabersama tim

Konflik / keluhan pasien dapat disampaikan melalui

perawat, CS, dokter, atau siapapun.

Petugas yang terlibat memahami dan merespon permasalahan

yang terjadi, yang sebelumnya telah mendapatkan informasi dari
tim yang merawat / yang menemukan, penyampaian keluhan dari
pasien / keluarga.

Petugas yang akan menyelesaikan permasalahan kepada

pasien / keluarganya mempelajari dan memahami apa yang
dikeluhkan, konflik, perbedaan pendapat yang terjadi pada pasien
dan sepakat untuk menyelesaikan / memfasilitasi.

Tahap awal pelajari khusus / masalah yang dikeluhkan oleh

pasien

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama:
Ya

Tahap kedua diambil kesepakatan untuk penyampaian /

penyelesaian konflik dengan menemui pasien/ keluarga tentang
penyelesaian konflik sesuai dengan kasus kesepakatan pendapat
yang harus disampaikan yang

sebelumnya dibahas dengan tim / DPJP ( pelayanan medis )

atau dengan komite medik jika kasusnya kompleks perlu
pembahasan sebelumnya.

Tahap ketiga jika konflik masih belum bisa diatasi setempat

/ direksi setempat dikonsultasikan ke Dept Medis HHG untuk
mendapatkan solusi yang lebih tepat / sesuai dengan keinginan
pasien, jika masalahnya berkaitan dengan medis mka dapat
dikonsulkan / kolaborasi dengan sub spesialis.

Tahap keempat jika harapa pasien belum dapatdiselesaikan

juga maka akan dilaporkan pada legal HHG untuk dibahas dan
pembahasan solusi yang tepat.

Selama penyelesaian konflik pelayanan / penanganan pasien

harus tetap berjalan dengan baik dan maksimal.

Usahakan pasien pulang konflik sudah dapat teratasi /

diselesaikan.

Petugas yang menyelesaikan masalah / konflik mengucapkan

terima kasih dan mohon maaf atas masalah / konflik atau ketidak
nyamanan ini.

Pasien yang ada konflik setelah pulang dilakukan kunjungan

rumah untuk melakukan follow up tentang masalah / konflik /
pelayanan selama di Rumah Sakit apakah masih ada masukan /
tidak untuk perbaikan Rumah Sakit.

Petugas penyelesaian konflik / masalah dan pihak RS akan

berupaya untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan dan
menanggapi keluhan pasien.

Pelayanan masalah dilaporkan pada tim mutu RS untuk

ditindak lanjuti / upaya memperbaiki mutu pelayanan Rumah
Sakit.
23.

Bagaimana pelayanan pasien di akhir

Memberikan pelayanan yang sebaik baiknya kepada
masa kehidupan?
setiap pasien yang menjelang ajal.

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

NO
23.

PERTANYAAN
Bagaimana pelayanan pasien di akhir
masa kehidupan?

JAWABAN

Nama:
Ya

Menawarkan kepada keluarga untuk bimbingan rohaniawan

dalam memberikan support mental kepada pasien dan keluarga.
24.

Apa yang dilakukan RS jika

meolak/memberhentikan
tindakan
(resusitasi) atau pengobatan yang
diberikan?

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk

menolak pelayanan resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam
medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir
DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis
pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat
dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medispasien
dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlbiat dalam aspek keperawatan
pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

25.

Bagaimana cara RS menerapkan 1.

Rumah sakit menghormati informasi sebagai hal yang
Perlindungan Terhadap Kerahasiaan bersifat rahasia dan telah menetapkan kebijakan dan prosedur
Informasi Pasien?
untuk melindungi informasi tertulis, lisan, elektronik maupun
kombinasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan.

2.
Rumah Sakit mengatur untuk tidak memasang informasi
rahasia pasien di pintu kamar pasien, Nurse Station, dan tidak
membicarakan di tempat umum.
3. Rumah Sakit menetapkan proses membuka rahasia pasien
harus seijin pasien dan keluarga yang di dokumentasikan di
general consent.
26.

Kapan saja kemungkinan memberi

informasi kepada keluarga dan apa
saja informasi yang diberikan
tersebut?

27.

Bagaimana kebijakan Rumah Sakit

tentang second opinion?

Informasi kepada keluarga pasien dapat diberikan oleh petugas

pada saat pendaftaran (admisi),Saat di ruang perawatan informasi
diberikan setelah initial asesmen oleh perawat ruangan, sebelum
dan setelah tindakan, dan setiap perubahan kondisi.

a.
Pasien berhak untuk meminta second opinion dalam
pelayanan medis terhadap dirinya.
b. Pasien dibantu untuk mencari second opinion pada pelayanan
medis baik didalam maupun diluar Rumah sakit :
1)
Pasien ragu-ragu terhadap Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP)

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama:
Ya

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

2) Apabila diagnosis kurang baik/meragukan

c.
DPJP harus mendukung setiap permintaan pasien untuk
second opinion didalam atau diluar Rumah Sakit
28.

Bagaimana langkah-langkah apabila

dokter yang mengajukan second
opinion?

1.
DPJP menginformasikan kepada pasien rencana second
opinion
2. DPJP membuat permohonan second opinion secara tertulis
pada formulir/ lembar konsultasi
3.
DPJP menghubungi dokter yang dituju sesuai dengan
keinginan dokter
4.
Setelah dokter kedua datang maka perawat mengantarkan
keruang perawatanuntuk memeriksa pasien
5.
Dokter kedua menginformsikan hasil pemeriksaannya ke
DPJP
6. DPJP yang menjelaskan hasil second opinion kepada pasien /
keluarga

29.

Bagaimana langkah-langkah apabila

pasien dan keluarga yang
menginginkan second opinion?

1.

Pasien mengajukan secara lisan kepada dokter

2.
Perawat menuliskan permohonan tersebut dalam lembar
informasi / edukasi dan ditandatangani oleh pasien yang meminta
second opinion
3. Jika pasien tidak menunjuk dokter maka rumah sakit akan
mencarikan dokter (alternatif pilihan) yang diinginkan oleh pasien
atau keluarga sesuai dengan kondisi pasien dan kebutuhannya

4. Jika pasien memiliki dokter yang direkomendasikan maka

perawat meminta nomor telphone yang bisa dihubungi
5.
Selanjutnya perawat menghubungi dokter tersebut dan
mengutarakan maksud dan tujuan dari second opinion
30.

Data apa saja yang boleh dilampirkan

Hanya dokumen resume medis pasien, sedangkan file /
dalam second opinion?
berkas rekam medis pasien tidak diperbolehkan keluar RS.

Dokumen resume medis pasien yang akan digunakan untuk

second opinion, harus sudah mendapatkan persetujuan pelepasan
informasi medis dari pasien.

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :
YANG DI JAWAB YA

X 100 %

Tim Telusur

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama:
Ya

Nama:
Tdk

Ya

Nama:
Tdk

Ya

Tdk

30

Hasil :

80% - 100%
20% - 79%

nilai 10
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

(....)

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Tdk

Nama :
Ya

Telusur

Tdk

Nama :
Ya

....)

Tdk

MDGs
(MILENIUM DEVELOPMENT GOALS)
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

1.

Sebutkan tujuan MDGs yang berkaitan dengan Dari 8 tujuan MDGs ada 3 yang berkaitan dengan Bidang Kesehatan, yaitu:
Bidang Kesehatan?
Goal 4 : Menurunkan Angka Kematian Anak
Goal 5 : Menurunkan Angka Kematian Ibu
Goal 6 : Mengendalikan HIV dan AIDS, Malaria dan Penyakit Menular Lainnya (TB)

2.

Apa kepanjangan dari PONEK?

Pelayanan Obstetri Neonatus Emergensi Komprehensif

3.

Apa tujuan dari PONEK?

Tujuan :
Menurunkanangkakematianibu, bayibarulahir,
danbalitasertameningkatkankesehatanibuhamil.
TujuanKhusus :
1. Meningkatkankemampuan Tim Ponek
2.

Memberikanpengetahuanbagiibudankeluarganya

3.

Meningkatkanangkarawatgabung, IMD, danpemberian ASI Eksklusif

4.

Apa yang dimaksud dgn RS PONEK 24 jam?

4. Meningkatkanperawatanmetodekanggurupada BBLR
Rumah Sakit PONEK 24 Jam adalah Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan
kedaruratan Maternal dan Neonatal secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam.

5.

Bagaimana pelaksanaan kegiatan PONEK?

1.

Meningkatkankemampuan Tim Ponekdanstaflainnyamelaluipelatihan

Pelatihan PONEK terhadap Tim Ponek

Diklat internal rutinkepadakaryawanberhubungandengan Antenatal care, Laktasi, IMD,
danPelayananMetodeKanggurupada BBLR
Sosialiasikebijakandan program kerja PONEK kepadakaryawanbaru
2. Meningkatkanfrekuensipenyuluhankemasyarakatsekitar
Bekerjasamadenganpuskesmas .
Penyuluhanrutinkeposyandusekitarherminasetiapbulan
Penyebaran leaflet keposyandudanpemberianmakanantambahan
Mengadakan seminar untukmasyarakatawam per- 4 bulan
3. Melengkapiprosedur yang berkaitandenganPonek
MembuatkebijakanberkaitandenganPonek
MembuatpedomanorganisasiPonek

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

MembuatpedomanpelayananPonek
Membentuk Tim Ponek
Mensosialisasikan
dapatdilaksanakan

program

kerjaPonek

2014

kepadaseluruhkaryawan

agar

4. Melaksanakan Audit Maternal-Neonatal

Melakukan audit pelayanankesehatan maternal-neonatal
Melakukanpembahasankasusberkaitan maternal-neonatal
5. Pemantauankegiatanrutin yang sudahdilaksanakan
Pencatatandan monitoring kehamilanresikotinggi
Kursus Prenatal
SenamHamil
KonselingLaktasi Prenatal
InisiasiMenyusu Dini (IMD)
KursusLaktasi Antenatal
KursusPerawatanbayi
KursusPijatBayi
KonselingLaktasi Postnatal
SenamNifas
6. Meningkatkankemampuanpetugas di InstalasiGawatDarurat, khususnyaBlue Team
a.
Diklat internal ResusitasiNeonatuskepada Tim InstalasiGawatDarurat, Blue Team,
perawatPerina-KamarBayi, danbidan
b.
7.

Apa saja kriteria umum Rumah Sakit PONEK?

Diklat internal Blue Team keHermina Hospital Grup

1. Ada dokter jaga yang terlatih di IGD untuk mengatasi kasus emergensi baik secara
umum maupun emergensi obstetrik-neonatal
2. Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim PONEK di RS meliputi
resusitasi neonatus, kegawata-daruratan obstetrik dan neonatus
3.

Mempunyai SPO penerimaan dan penanganan PONEK

4.

Kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawat-daruratan obstetrik dan neonatal

5.

Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu

6.

Mempunyai standar respon time di:

a.

IGD : berdasarkan level triase

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

b.

Kamar bersalin: berdasarkan level triase

c.

Pelayanan penyediaan darah

7. Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk melakukan operasi, bila ada
kasus emergensi obsgyn atau umum
8.

Tersedia kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi dalam waktu < 30 menit

9. Memiliki Tim yang siap melakukan operasi atau melaksanakan tugas sewaktu-waktu,
meskipun oncall
10. Adanya dukungan semua pihak dalam Tim PONEK, antara lain; dokter spesialis
kebidanan, anak, anestesi, Penyakit Dalam, dokter spesialis lain serta dokter umum, bidan
dan perawat.
11. Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam
12. Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK, seperti;

8.

Apa yang dimaksud dengan pencegahan

pengendalian infeksi Tuberculosis?

9.

Bagaimana alur pasien infeksi Tuberkulosis berobat di

RS?

a.

Laboratorium dan Radiologi selama 24 jam

b.

Recovery room 24 jam

c.

Obat dan alat penunjang yang selalu siap tersedia

dan Pencegahan dan pengendalian infeksi tuberculosis adala upaya mencegah penyebaran dan
penularan kuman Mycobacterium Tuberculosis dengan melakukan pengendaian infeksi
melalui diagnosa dini dan pengobatan segera pada pasien dengan TBC

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO
9.

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

Bagaimana alur pasien infeksi Tuberkulosis berobat di

RS?

1.

Pasien datang

2.

Registrasidi FO

3.

Pasien diarahkan ke Unit/ Pojok Konsultasi TB DOTS (lantai1)

4.

Cek tanda-tanda vital di Nurse station Unit/ Pojok Konsultasi TB DOTS

5.

Konsultasi dan Pemeriksaan Fisik oleh dokter spesialis paru

6.

Pemeriksaan penunjang:

a.
b.

Lab Mikrobiologi
Radiologi (Foto Thorax)

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

c.

Patologi Anatomi dan Patologi Klinik

7.

Penyerahan Resep ke Farmasi

8.

Pemabayaran di Kasir

9.

Pengambilan obat di Farmasi

10. PasienPulang
10

Bagaimana tatalaksana Pencegahan dan pengendalian 1. Petugas kesehatan yang menangani pasien yang dicurigai terinfeksi kuman TBC atau
infeksi Tuberculosis di RS?
telah didiagnosa menderita TBC harus menggunakan APD
2.

Petugas kesehatan meminta pasien untuk memakai masker

3. Petugas kesehatan memberikan edukasi tentang etika batuk dan membuang dahak
dengan benar
4. Petugas kesehatan melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan edukasi yang telah
diberikan kepada pasien tersebut
5. Apabila dirawat, tempatkan semua pasien dengan dugaan infeksi TBC dan pasien TBC
di ruang isolasi bertekanan udara negatif
11.

Apa kepanjangan dari singkatan TB, DOTS dan BTA?

12.

Apa yang dimaksud dengan TB/ Tuberkulosis?

TB: Tuberkulosis
DOTS: Directly Observed Treatment Shortcourse
BTA: Basil TahanAsam

TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium Tuberculosis)

Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh
lainnya, seperti kelenjar getah bening, usus, ginjal, kandungan, tulang bahkan bisa
menyerang otak.

13.

Siapa sumber penularan TB?

Pasien TB dengan BTA positif

14.

Bagaimana cara penularan TB?

Ditularkan pada saat pasien TB batuk atau bersin

Pasien TB menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet

nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak

Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam
waktu yang lama
15.

Apa yang dimaksud dengan BTA?

BTA (Bakteri Tahan Asam) adalah bakteri yang pada pengecatan Ziehl-Neelsen (SN) tetap
mengikat warna pertama, tidak luntur oleh asam dan alkohol, sehingga mampu mengikat
warna kedua
Bakteri tersebut ketika diamati di bawah mikroskop tampak berwarna merah dengan dasar
warna biru muda

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

16.

Apa yang mempengaruhi daya penularan seorang

Daya penularan seseorang pasien ditentukann oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan
pasien TB?
dari parunya

Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin mudah penularan dari
pasiennya.

17.

Apa upaya yang dapat dilakukan untuk membunuh Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat
kuman TB?
membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap
dan lembab

18.

Apa faktor yang memungkinkan seseorang terpajan Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi
kuman TB?
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut

19.

Apa faktor yang mempengaruhi

seseorang menjadi pasien TB?

20.

Bagaimana kita mengenali gejala pasien TB?

21.

kemungkinan Faktor yang mempengaruhi kemungkian seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan
tubuh yang rendah, diantaranya adalah pasien HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).

Bagaimana tatalaksana pasien dengan TB?

1.

Gejala utama pasien TB paru adalah batu berdahak selama 2-3 minggu atau lebih

2.

Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah

3.
4.
5.

Sesak nafas
Badan lemas
Nafsu makan menurun

6.

Berat badan menurun, malaise

1.

Penemuan tersangka TB

2.
3.

Diagnosis
Pengobatan

22.

Bagaimana strategi yang direkomendasikan oleh WHO TB-DOTS (Directly Observe Therapy of Shortcourse)
untuk penanggulangan TB?
Pemeriksaan yang pentinguntukdiagnosa TB adalah : periksadahak SPS rontgen
thorax PA

23.

Apa saja Elemen TB DOTS?

24.

Apa fungsi dari Tim DOTS?

1.

Komitmenpolitis
2. Diagnosis denganpemeriksaanmikroskopik ( cek sputum)

3.

PengobatanjangkapendekdenganPengawasMinumObat (pmo) langsung

4.

Ketersediaan OAT (Obat Anti Tuberculosis) bermutu

5.

Pencatatandanpelaporan

Pusat pencatatan dan pelaporan kasus TB/tersangka TB

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO
24.

PERTANYAAN

JAWABAN

Apa fungsi dari Tim DOTS?

Ya

25.

Siapa Tim DOTS?

26.

Bagaimana cara mendiagnosa pasien anak dengan TB?

Nama :

Tempat konselor mengenai TB

Ketua Tim DOTS :

Koordinator
:

Catatan :
o
o
o
o
o
o

Kategorianakadalahusia< 14 tahun
Diagnosis dengan system scoring ditegakkanolehdokter
Jikadijumpaiscrofulodermalangsungdidiagnosis TB
Beratbadandinilaisaatdatang
Demamdanbatuktidakadaresponsterhadapterapisesuaibaku
Fotorontgenbukanalat diagnosis utamapada TB anak

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

o
o

Semuaanakdenganreaksicepat BCG harusdievaluasidengan

system scoring TB anak
Di-diagnosis TB jikajumlahskor> 6 (skormaksimal 14). Cut off
point inimasihbersifat tentative/sementara, nilai definitive
menungguhasilpenelitian yang sedangdikerjakan.

o
Bilaskor 5 dananak< 5 thdengandugaan yang kuat, rujukke RS
o
Pemberianprofilaksis INH bilakontak BTA (+) dg skor< 6
Sumber : Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, UKK Pulmonologi PP IDAI 2005
27.

Bagaimana etika batuk?

Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue/sapu tangan atau lengan
dalam
baju buang tissue yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah
Segera
Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis
alkohol sesuai prosedur

Gunakan selalu masker bedah bila anda sedang batuk

Tindakan penting ini harus selalu di lakukan untuk mengendalikan sumber infeksi
potensial
28.

Apa yang dimaksud dengan AIDS / HIV?

AIDS ( Acquired Immunodeficiency Syndrome) adalah sekumpulan gejala dan infeksi

yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV

HIV (Human Immunodificiency Virus) adalah virus yang memperlemah kekebalan

tubuh manusia
29.

30.

Bagaimana cara transmisi/ penularan penyakit HIV /

AIDS?

Ada berapa jenis stadium klinis HIV dewasa

berdasarkan WHO?

Seks tidak aman Heteroseksual, Homoseksual

Darah Transfusi darah, jarum suntik yang tercemar

Ibu ke Bayi saat terjadi perlukaan jalan lahir

Ada 4 Stadium, yakni:

Stadium

Infeksi HIV asimptomatik dan tidak dikategorikan sebagai

AIDS

Klinis 1
Stadium

Termasuk manifestasi membran mukosa kecil dan radang

saluran pernafasan atas yang berulang

Klinis 2
Stadium

Termasuk diare kronik yang tidak dapat dijelaskan,

berlangsung selama lebih dari sebulan. Infeksi bakter parah dan
tuberkulosis

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN
Nama :
Termasuk diare kronik yang tidak dapat dijelaskan,
berlangsung selama lebih dari sebulan. Infeksi bakter parah dan
tuberkulosis
Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Klinis 3
Stadium

Termasuk toksoplasmosis otak, kandidiasis esofagus, trakea,

bronkus atau paru-paru dan sarkoma kapossi

Klinis 4
31.

Apakah RS merawat pasien dengan HIV/AIDS? HIV Rapid HIV-elisa

Jikayabagaimanaalurnya

PenangananEmergensi (UGD)

Untuk tindakan&terapi lanjut (dengan obat ARV) pasien dirujuk ke RS yang telah
ditunjuk oleh pemerintah

RS rujukan :

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :

Hasil :

80% - 100%
20% - 79%

nilai 10
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Tim Telusur

(....)

Ya

Tdk

PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

1.

Ada berapa macam cuci tangan, sebutkan?

Cuci tangan ada 2 macam, yaitu :

1. Cuci tangan menggunakan sabun dan air
2. Cuci tangan menggunakan handrub berbasis alkohol

2.

3.

4.

Berapa lama waktu yang diperlukan untuk

mencuci tangan menggunakan sabun dan air,
dan handrub berbasis alkohol?

1. Cuci tangan menggunakan sabun dan air 40-60 detik

Kapan kita melakukan cuci tangan

menggunakan handrub dan kapan kita
melakukan cuci tangan menggunakan sabun
dan air?

Cuci tangan menggunakan handrub jika tangan kita tidak jelas terlihat kotor

Sebutkan indikasi melakukan kebersihan tangan

2. Cuci tangan menggunakan handrub berbasis alkohol 20-30 detik

Cuci tangan menggunakan sabun dan air jika tangan jelas terlihat kotor
Ada 5 saat melakukan kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan asepsis
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

5.

Jelaskan cara pemrosesan peralatan medis

bekas pakai

Peralatan medis bekas pakai harus dilakukan precleaning/ prabilas, pembersihan,

dan pengemasan, lalu dilakukan Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT)/ Sterilisasi
sesuai jenis alat.
Precleaning/ prabilas menggunakan enzymatik/ Anyosime dengan
perbandingan 1 liter air: 5 cc Anyosime selama 5-10 menit
Pembersihan dilakukan dengan cara menyikat alat medis dibawah air
mengalir, lalu tiriskan dan keringkan.
Pengemasan dilakukan dengan menggunakan kertas perkamen,
dimasukkan indikator internal dan dilapisi dengan kain pembungkus alat,
beri label Autoclave tape dengan menuliskan Nama alat, Tanggal dan jam
mensterilkan, nama ruangan, dan nama petugas
Distribusi alat medis yang akan disterilisasi ke unit pelayanan sterilisasi
dengan menggunakan box/ kontainer warna merah, dan membawa alat yang
sudah disterilisasi menggunakan box/ kontainer warna hijau.
Dokumentasi di dalam buku ekspedisi alat.

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

6.

Apakah di RS ini ada ruang isolasi?

Ya ada, ruang isolasi di RS ini dilengkapi dengan Exhaust fan untuk mengalirkan
udara di dalam ruangan ke udara luar dan APD yang sesuai sehingga bisa di
gunakan perawatan pasien isolasi sampai dengan penularan airborne

7.

Bagaimana perawatan pasien isolasi jika ruang Penempatan pasien dengan kohorting, yaitu di tempatkan bersama dengan pasien
isolasi sedang penuh?
lain dengan diagnosa yang sama, tidak dengan infeksi lain

8.

Bagaimana pengelolaan linen di RS?

1. Linen infeksius di masukkankedalamkantong plastic kuning, linen non

infeksiusdimasukkankedalamkantongplastikhitam.
2. Distribusi linen kotordariruanganke laundry menggunakan trolley
bulatwarnahijau, distribusi linen bersihdari laundry keruanganmenggunakan
trolley kotakwarnaputih

9.

Bagaimana pemilahan sampah di RS?

1. Sampahmedis di tempatsampahdengankantong plastic kuning dan

berlabelSampahMedis
2. Sampah non medis di tempatsampahdengankantong plastic hitam dan
berlabelSampah Non Medis
3. Sampahbendatajam di dalam safety box dan diberitanggalpasang dan buang
4. Sampahcairantubuh di buangkedalamspoelhoek

10.

Bagaimana alur tertusuk jarum bekas pakai

1. Janganpanik
2. Cucibagian yang tertusukjarumdengan air mengalir dan sabun
(jangandipencet-pencet

11.

12.

Ada 2 jenis kewaspadaan isolasi, tolong

sebutkan!
Penyakit-penyakit apa saja
yang masukisolasitekanan
negatif/ ruangan negative
pressure?

13.

Pada saat apa saja kita

menggunakan APD sarung

3. Keringkan, kemudianberi antiseptic

4. Laporke IGD dan Tim PPI
Dua jenis kewaspadaan isolasi :
1. Kewaspadaan standar
2. Kewaspadaan transmisi

1. TB parupada orang dewasa :

BTA positif, ataususpeksampaiterbukti BTA negatifdalam 3
kalipemeriksanberturut-turut.
2. Campak
Sampaidengan 4 harisetelah rash muncul
3. Varisela.
Termasuk herpes zoster yang menyebar (1-2 harisebelum rash/ lesi
munculsampaisemua rash berbentukkrusta ).
A. Menggunakansarungtangan:
1. Ada kemungkinankontaktangandengandarahataucairan
tubuhlainnya, membranmukosa, ataukulit yang terlepas.

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

13.
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

tangan, masker, apron?

2. Melakukanprosedurmedis yang bersifatinvasifmisalnya;

Memasukanm sesuatuke dalampembuluhdarahsepertimemasanginfus.
3. Menanganibahan-bahanbekaspakai, yang
telahterkontaminasiataumenyentuhpermukaan yang tercemar.
B. Menggunakan masker padasaatpetugaskesehatanmenanganipasien.Tujuan :
Manahan cipratan yang keluar mat petugaskesehatanbatuk /bersin.
Mencegahcipratandarahataucairantubuhpasienmasukkedalammulutatauhi
dungpetugas.
C. Apron digunakanpadasaat:

14.

Apa Jenis Masker yang

Merawatpasiendimanaadaresikotumpahandarahataucairantubuhlainnya.
Masker N95.

digunakan pada ruangan

isolasi tekanan negatif?
15.

Kasus apa saj a yang

termasuk ke dalam infeksi rumah sakit?

1.
2.

[DO (Infeksi Daerah Operasi)

ISK (Infeksi Saluran Kemih)

3.

ISC (Infeksi Saluran Cerna)

Infeksiakibatjarum infuse
IADP (InfeksiAliranDarah Primer)
HAP (Hospital Acquired Pnemoni)
VAP (Ventilator AssosiatedPnemoni)
Dekubitus.
Tidakpanik
Keluarkandarah dan daerahpenusukan.
Cuci di bawah air mengalir
Gunakansabun antiseptic
Tidakbolehmenghisapdenganmulut.
4.
5.
6.
7.
8.

16.

Apa yang harusdilakukan

padasaattertusukjarum?

1.
2.
3.
4.
5.

17.
Apa yang dilakukanjika

1. Mata : cucidengan air mengalirataucairanfisiologis (NaCL)

terpaparcairantubuhpada
mukosa?

2. Mulut :Ludahkan dan kumur-kumurberulang kali dengan air.

3. Hidung : Bersihkandengan air dan hembuskan

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

17.
NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

18.

4.
1.
2.
3.

Bagaimana alur pelaporan

kejadian infeksi rumah sakit?

Kulit yang tidakutuh : Cucidengan air dan sabunatau NaC1

LaporkanpadaKaper/IPCLN dan Ka. Instterkait.
Isi form PPI yang adadistatus BRM pasien.
Laporkanpada Tim PPI ( IPCN)

4. IPCN datangkeruanganuntukmenginvestigasi dan mengisi

formkecurigaaninfeksi.
5. Pembahasanoleh Tim PPI
6. Jikatermasukkedalamkriteriainfeksirumahsakittim PPI melaporkan
keDirektur.

19.

Bagaimana cara memisahkan /membuang

limbah rumah sakit?

20.

Siapa yang melakukan

pemusnahansampahmedis?
Apa yang melandasi
pemberian antibiotic di
RSH..... (penggunaan
antibiotic yang rasional) ?
Bagaiman polakuman RS ditentukan?

21.

22.

7. Tim PPI memberitahukanpada unit terkait dan melakukantindaklanjut

Limbahmediskeplastikkuning.
Limbah non mediskeplastikhitam.
Limbahtajamke infectious waste box.
Oleh pihak ke tiga (sesuai MOU RS)
1.
2.
3.

Polasensitifitas dan resistensi antibiotik rumahsakit

Berdasarkan pemeriksaan kultur darah pasien yang dievaluasi setiap 6 bulan,

kemudian disosialisasikan kepada seluruh dokter melalui Komite Medik.

23.
Bagaimana pelayanan
jenazah di RSH.?

1. Jenazahdirapihkan di unit perawatandimanapasienmeninggal.

2. Jenazahdiobservasi 2 jam di ruangperawatan.
3. Setelah 2 jam laludikirimkeruang transit jenazah
(tidakdilakukanpemulasaraan ).(sesuai kebijakan RS masing-masing)

24.

Sebutkan area RS yang wajib menggunakan

APD?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

4. Brankarbekaspakaijenazahdibersihkandenganclorin 0,5%.
Kamartindakan ( VK/OK)
Perina, intensif
KBBL
Ruangisolasi
Radiologi
Pantry / Dapur (preparation, cooking)
Laundry
TPS
Spoelhoek

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

25.
26.
27.

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Bagaimana cara membuang jarum suntik bekas

dengantidakmenekuk, mematahkan, ataumenutupulang jarum.
pakai yang aman?
Apa perbedaan trolly linen
1.
Trolly linen bersih : berwarnaputihberbentukkotak
bersih dan kotor?
2.
Trolly linen kotor :berwarnahijauberbentukbulat.
Pasienmengambilkamartersendiri.
Apa yang dilakukan jika
kamar isolasi penuh?
Dengan system kohorting (dirawatpadakamar yang memiliki penyakityang
sama/tidakbolehdenganinfeksi lain) dan tidak boleh berbedajenis
kelamin.Pengecualian untuk pasien dengan jenis penyakit yang masuk isolasi
tekanan negatif/ ruangan negative pressure, seperti TBC, maim tetap harus di
kamar isolasi

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :

Tim Telusur

yang dijawab Ya X 100 %

27

Hasil :

80% - 100%
20% - 79%

nilai 10
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

(....)

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO

PERTANYAAN

JAWABAN

Nama :
Ya

38.

Edukasi apa yang dapat diberikan oleh seorang

analis laboratorium?

1.

Prosedur pengambilan sampel pemeriksaan (darah, urine, feses, sprema, dahak)

2.

Persyaratan sebelum pemeriksaan

3. Pada pemeriksaan yang dirujuk informasikan tentang hubungan dokter yang merujuk
dengan pelayanan laboratorium di luar rs
39.

Bagaimana cara analis laboratorium melakukan

edukasi?

Dapat secara langsung dengan tatap muka, dapat juga menggunakan media seperti leaflet
dan poster

40.

Edukasi apa yang dapat diberikan oleh seorang

radiografer?

Prosedur pemeriksaan
1.

Bahaya radiasi apabila frekuensi radiasi berlebihan

2. Pada pemeriksaan yang dirujuk, informasikan tentang hubungan dokter yang merujuk
dengan yan radiologi dan iagnostic imaging di luar rs
41.

Bagaimana cara radiografer melakukan edukasi?

Dapat secara langsung dengan tatap muka, dapat juga menggunakan media seperti leaflet
dan poster

42.

Edukasi apa yang dapat diberikan oleh seorang

apoteker di pelayanan farmasi?

1.

Bagaimana memberikan obat di rumah meliputi dosis, waktu, cara memberi obat

2.

Bagaimana apabila obat tidak diberikan sesuai aturan

3.

Manfaat obat dan keuntungan penggunaan obat-obatan sesuai indikasi

4.

Kedisiplinan dan kesabaran dalam menggunakan obat sesuai dengan petunjuk dokter

5.

Efek samping obat yang harus diperhatikan dan diwaspadai

6.

Makanan yang harus dihindari saat mengkonsumsi obat tersebut

43.

Bagaimana cara apoteker melakukan edukasi?

Dapat secara langsung dengan tatap muka, dapat juga menggunakan media seperti leaflet
dan poster

44.

Siapa yang dapat memberikan edukasi di pelayanan Dokter rehabilitasi medik dan terapis/fisioterapis
rehabilitasi medik (RM) dan klinik tumbuh
kembang (KTK)?

45.

Materi edukasi apa yang dapat diberikan di

pelayanan RM & KTK?

Tentang teknik-teknik rehabilitasi kepada pasien

46.

Edukasi di pelayanan rawat inap dapat dilakukan

dimana saja?

1.

Di ruang perawatan

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

NO
46.

PERTANYAAN
Edukasi di pelayanan rawat inap dapat dilakukan
dimana saja?

JAWABAN

Nama :
Ya

2.

Di ruang khusus

Nama :
Tdk

Ya

Nama :
Tdk

Ya

Tdk

Nama :
Ya

Nama :
Ya

SKP
(SASARAN KESELAMATAN PASIEN)
PERTANYAAN

Nama :

Nama :

Nama :

Nama :

NO
Ya
1.

Apa yang anda ketahui tentang SKP?

2.

Bagaimana prosedur di RSini untuk mengidentifikasi

pasien?

3.

Ceritakan bagaimana cara melakukan identifikasi

pasien ?

4.
5.
6.

Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di RS ?
Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi ?

7.

Bagaimana pelepasan gelang ?

8.

Dapatkah anda menjelaskan tentang cara komunikasi

yang efektif di ruang perawatan ?

9.

Kapan dokter dan perawat menggunakan ejaan (alpha,

beta, Charlie dsb) ?

10.
11.

Bolehkah menggunakan singkatan / anonym dalam

catatan terintegrasi ?
Bagaimana melaporkan hasil kritis lab ?
Apa saja yang termasuk obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert medication) di RS?

12.
Pemberian label obat yang perlu diwaspadai?
13.

14
15

17.

Tahukah anda bagaimana prosedur checklist

keselamatan operasi ?
Tindakan apa saja yang tidak dilakukan penandaan
lokasi sebelum operasi?
Sebutkan indikasi melakukan kebersihan tangan (five
moment)?
Kapan dilakukan cuci tangan secara hand wash?

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

PERTANYAAN

Nama :

Nama :

Nama :

Nama :

NO
Ya
18.

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Bagaimanakah mengkaji pasien risiko jatuh ?

Keterangan :
Cara menghitung total nilaidenganrumus :
Hasil :

Tim Telusur

80% - 100%
nilai 10
(....)
20% - 79%
nilai 5
< 19%
nilai 0
Catatan : ____________________________________________________________________________

Tdk