BAB 2

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. HELICOBACTER PYLORI
Infeksi Helicobacter pylori pada saluran cerna bagian atas mempunyai
variasi klinis yang luas, dimulai daripada kelompok asimtomatik sampai tukak
peptik, bahkan di hubungkan dengan keganasan di lambung seperti
adenokarsinoma tipe intestinal atau mucosal associated lymphoid tissue atau
( MALT ) Limfoma(1-3).
Data epidemiologis dari berbagai bagian dunia menunjukkan adanya
perbedaan geografis dan juga korelasi yang tidak sesuai antara prevalensi
infeksi dengan prevalensi spektrum klinis seperti tukak peptik ataupun
Helicobacter pylori berdasarkan studi seroepidemiologi cukup tinggi, tetapi
sebaliknya prevalensi berbagai kelainan klinis seperti tukak peptik maupun
kanker lambung sangat rendah. Dalam hal ini perlu dipertimbangkan peran
faktor pejamu termasuk faktor genetik maupun faktor lingkungan yang selain
mempengaruhi kuman Helicobacter pylori agaknya juga mungkin dapat
mempengaruhi fisiologi maupun imunologi pejamu1-5.
Situasi yang berbeda terjadi di Jepang, suatu negara maju, dengan
prevalensi Helicobacter pylori yang relatif rendah tetapi dengan prevalensi
kanker lambung yang tinggi. Dari sisi kuman Hp diketahui terdapat beberapa
strain yang lebih virulen sehingga selalu ditemukan pada pasien dengan
tukak peptik, gastritis kronik, maupun kanker lambung. Gen Vac A selalu
dapat ditemukan pada kuman Helicobacter pylori, tetapi tidak semuanya

Universitas Sumatera Utara

menghasilkan sitotoksin. Ternyata struktur gen ini sangat heterogen dimana

pada strain penghasil sitotoksin yang tinggi terdapat sekuen signal yang
tertentu1-5.
Secara morfologi bakteri Helicobacter pylori mempunyai sifat sebagai
berikut1-6,23 :

Gram negatif, berbentuk spiral ( huruf S atau C dengan kurva pendek ),

dengan lebar 0,5 1,0 mikrometer dan panjang 3 mikrometer,

dan

mempunyai 4 6 flagella. Kadang kadang berbentuk batang kecil atau

cocoid berkelompok.

Bersifat microaerophilic, tumbuh baik dalam suasana lingkungan yang

mengandung 02 5%, CO2 5 10% pada temperatur 37C selama 16 19 hari
dalam media agar basa dengan kandungan 7% eritrosit kuda dan dengan pH
6,7 8 serta tahan beberapa saat dalam suasana sitotoksin seperti ph 1,5

Menghasilkan beberapa macam enzym yang bersifat sitotoksin seperti;

urease dalam jumlah yang berlebihan, 100x lebih aktif dari yang dihasilkan
bakteri proteus vulgaris dan bakteri penghasil urease yang lain, Protease
yang diperkirakan merusak lapisan mukus, Esterase, Pospolipase A dan C,
phospatase.

Menghasilkan VAC ( Vacuolating cytotoxin cell )

Disamping itu juga mengandung protein somatik cytotoxin 120 130 kD yang
bersifat antigenik yang dapat merusak endotel dan merangsang imun dalam
pembentukan Imunoglobulin A, G ( G1, 2, 4 ) dan M.

Mengeluarkan platelet activating factor dan chemotactic substance

Universitas Sumatera Utara

Bakteri ini khususnya resisten terhadap Trimetroprim dan sensitif terhadap

Penisilin dan Metronidazole.

2.2. PATOGENESA HELICOBACTER PYLORI

Mukosa gaster terlindungi sangat baik dari infeksi bakteri, namun H.
Pylori memiliki kemampuan adaptasi yang sangat baik terhadap lingkungan
ekologi lambung, dengan serangkaian langkah unik masuk kedalam mukus,
berenang dan orientasi spasial didalam mukus, melekat pada sel epitel
lambung, menghindar dari respon imun, dan sebagai akibatnya terjadi
kolonisasi dan transmisi persisten1,2,5-6,8,33.
Setelah memasuki saluran cerna, bakteri H.pylori, harus menghindari
aktifitas bakterisidal yang terdapat dalam isi lumen lambung, dan masuk ke

Universitas Sumatera Utara

dalam lapisan mukus. Produksi urease dan motilitas sangat penting berperan
pada langkah awal infeksi ini. Urease menghidrolisis urea menjadi
karbondioksida dan ammonia, sehingga H. Pylori mampu bertahan dalam
lingkungan yang asam. Motilitas bakteri sangat penting pada kolonisasi, dan
flagel H. Pylori sangat baik beradaptasi pada lambung1,2,17,21
H. pylori menyebabkan peradangan pada lambung terus - menerus.
Respon peradangan ini mula mula terdiri dari penarikan neutrofil, diikuti
limfosit T dan B, sel plasma, dan makrofag, bersamaan dengan terjadinya
kerusakan sel epitel. Karena H. Pylori sangat jarang menginvasi mukosa
lambung, respon pejamu terutama dipicu oleh menempel / melekatnya bakteri
pada sel epitel. Patogen tersebut dapat terikat pada MHC class dipermukaan
sel eptel gaster dan menginduksi terjadinya apoptosis. Perubahan lebih lanjut
dalam sel epitel bergantung pada protein protein yang disandi pada cag-PAI
dan translokasi CagA kedalam sel epitel lambung. Urease Helicobacter pylori
dan porin juga dapat berperan pada terjadinya ekstravasasi dan kemotaksis
neutrofil1,2,12,17.
Epitel lambung pasien yang terinfeksi H. Pylori meningkatkan kadar
interleukin-1, interleukin-2, interleukin-6, interleukin-8, dan tumor nekrosis
faktor alfa. Diantara semua itu, interleukin-8, adalah neutrophil-activating
chemokine yang poten yang diekspresikan oleh sel epitel gaster, berperan
penting. Strain H. Pylori yang mengandung cag-PAI menimbulkan respon
interleukin-8 yang jauh lebih kuat dibandingkan strain yang tidak mengandung
cag, dan respon ini bergantung pada aktivasi nuclear faktor-kB ( NF-KB ) dan
respon ini segera dari faktor transkripsi aktivator protein 1 ( AP-I ). Infeksi
Helicobacter Pylori merangsang timbulnya respon humoral mukosa dan

Universitas Sumatera Utara

sistemik. Produksi antibodi yang terjadi tidak dapat menghilangkan eradikasi

infeksi, bahkan menimbulkan kerusakan jaringan ( Gambar.1 ). Pada
beberapa pasien yang terinfeksi H. Pylori timbul respon autoantibodi terhadap
H+ / K+ ATP ase sel-sel parietal lambung yang berkaitan dengan
meningkatnya atrofi korpus gaster. Selama respon imun spesifik, subgrup sel
T yang berbeda timbul. Sel sel ini berpartisipasi dalam proteksi mukosa
lambung, dan membantu membedakan antara bakteri patogen dan yang
komensal. Sel T- helper immatur ( Th 0 ) berdiferensiasi menjadi 2 subtipe
fungsional; sel Th-1 mensekresi interleukin-2, dan interferon gamma; dan Th2 mensekresi IL-4, IL-5 dan IL-10. Sel Th-2 menstimulasi sel B sebagai
respon terhadap patogen ekstrasel, sedangkan Th1 sebagai respon terhadap
intrasel1,2,12,15,26-28.
Karena H. Pylori tidak bersifat invasif dan merangsang timbulnya
respon humoral yang kuat, maka yang diharapkan adalah respon Th-2.
Namun timbul paradoks, sel-sel mukosa gaster yang spesifik terhadap H.
Pylori umumnya justru menunjukkan fenotip Th1. Studi studi menunjukkan
bahwa sitokin Th1 menyebabkan gastritis sedangkan sitokin Th2 proteksi
terhadap lambung1,2,15,31,32.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 1. Patogenesa Helicobacter pylori ( dikutip dari NEJM, 2010 )

Universitas Sumatera Utara

2.3. DISPEPSIA
Keluhan dispepsia merupakan keadaan klinis yang sering dijumpai
dalam praktek sehari hari. Diperkirakan hampir 30% kasus pada praktek
umum dan 60% pada praktek gastroenterologis merupakan kasus dispepsia.
Istilah dispepsia mulai gencar dikemukakan sejak akhir tahun 80-an, yang
menggambarkan keluhan atau kumpulan gejala ( sindrom ) yang terdiri dari
nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat
kenyang, rasa penuh pada perut, sendawa, regurgitasi dan rasa panas yang
menjalar di dada4,10,12.
Sindrom atau keluhan ini dapat disebabkan oleh atau didasari oleh
berbagai penyakit, tentunya termasuk pula penyakit pada lambung, yang
diasumsikan oleh orang awam sebagai penyakit maag atau lambung.
Penyakit hepato pankreas bilier ( hepatitis, pankreatitis kronik, kolesistitis
kronik, dan lain lain merupakan penyakit tersering setelah penyakit yang
melibatkan gangguan patologis pada esofago gastroduodenal ( tukak
peptik, gastritis dan lain lain ). Beberapa penyakit di luar sistem
gastrointestinal dapat pula bermanifestasi dalam bentuk sindrom dispepsia,
seperti gangguan kardiak ( iskemia inferior, / infark miokard ), penyakit tiroid,
obat obatan dan sebagainya4,10,.
Secara garis besar, penyebab sindrom dispepsia ini dibagi menjadi
dua kelompok, yaitu kelompok penyakit organik dan kelompok dimana sarana
penunjang

diagnostik

yang

konvensional

atau

baku

tidak

dapat

memperlihatkan adanya gangguan patologis struktural atau biokimiawi, atau

Universitas Sumatera Utara

dengan

kata

lain

kelompok

terakhir

ini

disebut

sebagai

gangguan

fungsional13,16,19.
Penyebab Dispepsia4
Esofago gastro duodenal

Tukak peptik, gastritis kronis,

gastritis NSAID, keganasan

Obat obatan

Anti inflamasi non steroid,

teofilin, digitalis, antibiotik

Hepato bilier

Hepatitis, kolesistitis, kolelitiasis,

keganasan

Pankreas

Pankreatits, keganasan

Penyakit sistemik lain

Diabetes melitus, tiroid, gagal

ginjal,kehamilan,

penyakit

jantung
Gangguan fungsional

Dispepsia fungsional, IBS

2.3.1. DEFINISI4,10,14
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani "δ υ & sigmaf;(Dys-), berarti sulit , dan "πψη" (Pepse), berarti pencernaan. Dalam
referensi, cukup banyak definisi untuk dispepsia, misalnya istilah ini dikaitkan
dengan keluhan yang berhubungan dengan makan atau keluhan yang oleh
pasien ataupun dokter dikaitkan dengan gangguan saluran cerna bagian atas.
Dalam konsensus Roma II tahun 2000, disepakati bahwa definisi dispepsia

Universitas Sumatera Utara

sebagai dyspepsia refers to pain or discomfort centered in the upper

abdomen. Pengertian dispepsia terbagi 2 yaitu:
1. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik
sebagai penyebabnya. Sindroma dispepsi organik terdapat kelainan
yang nyata terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung,
usus dua belas jari, radang pankreas, radang empedu, dan lain-lain

2. Dispepsia nonorganik atau dispepsia fungsional, atau dispesia

nonulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dispepsi fungsional
tanpa disertai kelainan atau gangguan struktur organ
berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, dan
endoskopi (teropong saluran pencernaan).

Setiap orang dari berbagai usia dapat terkena dispepsia, baik pria
maupun wanita. Sekitar satu dari empat orang dapat terkena dispepsia dalam
beberapa waktu. Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau
penyakit acid reflux. Jika anda memiliki penyakit acid reflux, asam lambung
terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang
membentang dari faring kedalam lambung). Hal ini menyebabkan nyeri di
dada. Penyebab dispepsia secara rinci adalah:
1. Menelan udara (aerofagi)
2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung
3. Iritasi lambung (gastritis)
4.Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis
5. Kanker lambung

Universitas Sumatera Utara

6. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)

7.Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan
produknya)
8. Kelainan gerakan usus
9. Stress psikologis, kecemasan, atau depresi
10. Infeksi Helicobacter pylori
Sebagai usaha untuk membuat praktis pengobatan, dispepsia
fungsional dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
1. Dispepsia tipe seperti ulkus, yang lebih dominan adalah nyeri
epigastrik.
2. Dispepsia tipe seperti dismotilitas, yang lebih dominan adalah
keluhan lambung, mual, muntah, rasa penuh, cepat kenyang.
3. Dispepsia tipe non spesifik, tidak ada keluhan yang dominan.
Sebelum era konsensus Roma II, ada dispepsia tipe refluks dalam alur
penanganan dispepsia, tapi saat ini kasus dengan keluhan tipikal refluks,
seperti adanya heartburn, atau regurgitasi, langsung dimasukkan dalam
penyakit gastroesofageal refluks. Hal ini disebabkan tingginya sensitifitas dan
spesifitas keluhan itu untuk adanya proses refluks gastroesofageal.

2.3.2. MANIFESTASI KLINIS DISPEPSIA

Karena bervariasinya jenis keluhan dan kuantitas, kualitas pada setiap
pasien maka disarankan untuk mengklasifikasi dispepsia menjadi beberapa
subgroup berdasarkan pada keluhan yang sering terjadi atau yang dominan.
Manifestasi Klinis Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala
yang dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe4,10,12,18

Universitas Sumatera Utara

Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus-like dyspepsia),

dengan gejala:
a. Nyeri epigastrium terlokalisasi
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasida
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodik

- Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility-like

dyspesia), dengan gejala:
a. Mudah kenyang
b.Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasida
c. Mual
d. Muntah
e. Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas)
f. Rasa tak nyaman yang bertambah pada saat makan

- Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe di atas) .

Sindroma dispepsia dapat bersifat ringan, sedang, dan berat,
serta dapat akut atau kronis sesuai dengan perjalanan
penyakitnya. Pembagian akut dan kronik berdasarkan atas
jangka waktu tiga bulan. Nyeri dan rasa tidak nyaman pada
perut atas atau dada mungkin disertai dengan sendawa dan
suara usus yang keras ( borborigmi ). Pada beberapa penderita,
makan dapat memperburuk nyeri;pada penderita yang lain,
makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu

Universitas Sumatera Utara

makan yang menurun, mual, sembelit, diare dan

flatulensi

(perut kembung). Jika dispepsia menetap selama lebih dari

beberapa minggu, atau tidak memberi respon terhadap
pengobatan, atau disertai penurunan berat badan atau gejala
lain yang tidak biasa, maka penderita harus menjalani
pemeriksaan.

2.3.3. PENUNJANG DIAGNOSTIK DISPEPSIA4,10,18,31

1)

2)

Pemeriksaan Invasif
a)

OMD ( Oesophageal Maag Duodenal ) kontras ganda

b)

Serologi Helicobacter pylori

c)

Urea breath test

Pemeriksaan Non Invasif

a)

CLO ( Campylobacter like organism )

b)

Patologi anatomi (PA)

c)

Kultur mikroorganisme (MO) jaringan

Universitas Sumatera Utara

Gambar2..SkemarepresentasihasilakhirklinissetelahinfeksiHpylori(CorreaP,2008).

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan diagnostik untuk Helicobacter pylori8,31

2.4. PEMERIKSAAN SEROLOGI

Infeksi mukosa gaster oleh Helicobacter pylori akan menghasilkan
respon immun sistemik dan lokal, termasuk peningkatan kadar IgG dan IgA
spesifik dalam serum dan peningkatan kadar IgM dan IgA sekretori di
lambung. Hal ini memungkinkan pengembangan tes serologi untuk deteksi
infeksi bakteri pada manusia5,8-9,21. Tes serologi terutama berguna untuk
pemeriksaan penyaring sejumlah orang untuk kepentingan epidemilogi
karena sifatnya yang tidak invasif, relatif cepat dan mudah dikerjakan, serta

Universitas Sumatera Utara

biayanya lebih murah dari pemeriksaan endoskopi dan biopsi. Di samping itu
keuntungan tes serologi adalah kurang dipengaruhi oleh supresi infeksi
Helicobacter pylori oleh garam bismuth, proton pump inhibitor dan antibiotik
yang sangat berpengaruh terhadap tes-tes yang berdasarkan enzim
urease3,5,8-9.

Walaupun

terdapat

banyak

metode

serologi

yang

dikembangkan untuk mendeteksi Helicobacter pylori tetapi yang paling

banyak dibuat secara komersial adalah metode ELISA ( Enzyme linked
immunosorbent assay )28-30,34.
Penggunaan tes serologi untuk deteksi antibodi terhadap Helicobacter
pylori tergantung pada antigen yang digunakan. Secara umum ada 3 jenis
antigen yang digunakan yaitu8-9, 21-23 :
1. Crude antigen seperti sel utuh dan sel yang dihancurkan dengan
sonikasi
2. Fraksi sel seperti ekstraksi glisin dan antigen tahan panas
3. Antigen yang diperkaya seperti urease dan antigen 120-kDA.
Bila tidak dilakukan intervensi pengobatan maka kadar antibodi akan
tetap tinggi dan bisa menetap seumur hidup, menandakan lamanya infeksi.
Setelah eradikasi Helicobacter pylori kadar IgG dan IgA cenderung untuk
turun dan akan mencapai nilai 50% sebelum pengobatan dalam waktu 6
bulan. Kadar IgG yang rendah cenderung bertahan dalam waktu berbulanbulan setelah eradikasi Helicobacter pylori.. Tes serologi yang negatif pada
seorang yang tanpa gejala menandakan kecil orang tersebut terinfeksi
Helicobacter pylori sehingga tidak diperlukan investigasi lebih lanjut 8,31,32.

Universitas Sumatera Utara

2.4.1. CARA ELISA UNTUK IgG27,35,36

Prinsip enzyme linked immuno sorbent assay (ELISA) adalah
mereaksikan antigen dengan antibodi yang telah dilabel enzym (AbE),
sehingga terbentuk kompleks antigen-antibodi (Ag-AbE). Kompleks antigenantibodi yang dilabel enzim ini kemudian dipisahkan dari antigen dan antibodi
yang bebas, lalu diinkubasi dengan suatu substrat. Substrat yang dipakai
biasanya suatu substrat kromogenik yang semula tidak berwarna, tetapi
kemudian menjadi berwarna apabila dihidrolisis oleh enzim..

Universitas Sumatera Utara