SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Ni Ketut Wendi Arianti selaku anak kandung dari
pasien:
Nama

: Bapak I Made Mesir

Umur/Jenis kelamin : 61 tahun

Alamat

: Jln Pulau Sumatra Singaraja

Menyatakan bersedia untuk dirujuk ke RSUP Sanglah Denpasar dan maklum dengan kondisi
kamar perawatan dan ruang intensif penuh. Kami sudah diberikan penjelasan oleh pihak RSU
Kertha Usada tentang kemungkinan akan dilakukan penanganan sementara di UGD RSUP
Sanglah dan kami menyatakan kesediaan untuk hal tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.
Yang membuat pernyataan

(Ni Ketut Wendi Arianti)