Nama
Data Demografis
a. Umur
:
b. Paritas (jumlah anak)
c. Pendidikan terakhir
:
:
Perguruan Tinggi/setara
SMA/setara
SMP/setara
SD/setara
Tidak Sekolah
d. Alamat ibu
A. Kepuasan ibu
Tidak
2. Apakah Bidan menganjurkan agar suami atau keluarga untuk menemani ibu
selama 2 jam setelah persalinan ?
Ya
Tidak
3. Apakah ibu merasa nyaman berada diruang ini selama 2 jam persalinan?
Ya
Tidak
Tidak
6. Pada saat ibu dan keluarga memanggil atau meminta pertolongan kepada
bidan jika terjadi sesuatu pada ibu dan bayi, apakah bidan segera menanggapi
dan melaksanakannya ?
Ya
Tidak
7. Apakah Bidan menjaga privasi ibu selama asuhan 2 jam setelah persalinan ?
Ya
Tidak
Tidak
9. Apakah bidan memberitahu ibu, suami atau keluarga bagaimana dan kapan
harus mintak pertolongan ?
Ya
Tidak
10. Apakah bidan mendiskusikan semua palayanan yang diberikan kepada bayi
dengan ibu?
Ya
Tidak
11. Apakah bidan dalam setiap memberikan pelayanan kepada ibu dengan rona
wajah yang ceria ?
Ya
Tidak
Tidak
13. Apakah Bidan memberikan pujian pada setiap tindakan yang ibu lakukan atas
anjurannya?
Ya
Tidak
14. Apakah bidan memberikan sepenuhnya kebutuhan ibu selama 2 jam setelah
persalinan?
Ya
Tidak
15. Apakah bidan tidak menganggap diri ibu sebagai pasien yang perlu untuk
dilakukan pemantauan setelah melahirkan?
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
5. Bidan memeriksa perineum dan vagina ibu untuk menilai perdarahan setiap
15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua?
Ya
Tidak
Tidak
7. Apakah bidan selalu menempatkan ibu dan bayi dalam satu kamar bersama ?
Ya
Tidak
8. Apakah bidan mengajarkan ibu dalam mengatur posisi bayi pada saat
menyusui, baik untuk ibu pertama kali menyusui maupun ibu yang sudah
pertanh menyusui?
Ya
Tidak
9. Bidan memantau tekanan darah, nadi pada setiap 15 menit dalam satu jam
pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua ?
Ya
Tidak
10. Bidan memantau suhu tubuh ibu satu kali setiap jam selama 2 jam pertam
setelah persalinan?
Ya
Tidak
11. Bidan memeriksa kandung kemih ibu untuk memastikan tidak penuh atau
kosong selama 2 jam post partum?
Ya
Tidak
12. Bidan tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan perawatan
pada ibu dan bayi baru lahir?
Ya
Tidak
13. Apakah bidan membantu dan membersihkan tubuh dan menggantikan pakian
ibu setelah lahirnya plasenta?
Ya
Tidak
14. Bidan tidak memberikan tau ibu, suami, atau keluarganya bagaimana dan
kapan harus minta pertolongan?
Ya
Tidak
15. Bidan mendiskusikan semua pelayanan yang diberikan untuk ibu dan bayi
dengan suami dan keluarganya?
Ya
Tidak