SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama

: WATEM

Umur

: 65 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Rt. 03 Rw.04 Kel. Krandon Kec. Margadana Kota Tegal

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Penjual)

2. Nama

: M. THOHIRIN

Umur

: 34 Tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Rt. 02 Rw.04 Kel. Cabawan Kec. Margadana Kota Tegal

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Pembeli)

Pada

hari

.......................Tanggal............Bulan.................Tahun..........

bertempat di rumah ...............

Telah

diadakan

proses

jual

beli

tanah

dan

bangunan

dengan

nomor

sertifikat............................................ atas nama WATEM dengan luas tanah dan

bangunan 78m2

antara Pihak I dan Pihak II dan pembayaran dilakukan secara

chas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun dan selanjutnya digunakan bagaimana
mestinya.
Tegal, ................................................
Pihak II (Pembeli)

Pihak I (Penjual)

M. THOHIRIN

WATEM
Saksi Saksi

(...................................)

(...................................)

(...................................)

(...................................)