Petugas Yang

Powder/Foam/C
terlatih dan 3,5/6/15kg
O
mampu
PERIKSA APAR Jenis APAR Berat kg
melakukan
Pengisian data
pemeriksaan
Lokasi/ Reg. Gudang/Apar No.20 6
APAR 11/15/21 3:02 AM

Pemilik : Gudang Sub Kont Amin Pemeriksa Adam Paraf/Kode

No. Umumnya Jenis Powder atau Busa (khusus CO2) Ya/Tdk Keterangan
1 Tanggal kadaluarsa , belum terlampaui ? *** Ya
2 Pressure Gauge bar berada di posisi hijau? *** Ya
3 Selang, valve dan segel dalam kondisi baik? Ya
4 Tabung bersih dari debu, air ataupun korosi? Ya
5 Apakah tabung mudah dijangkau dalam jarak maks 20 m atau 1 menit ? *** Ya
6 Apakah tabung terlihat jelas dan 15cm dari lantai ? Tdk Diletakkan dilantai
7 Apakah anda sudah membolak balik 5 kali ? Ya
8 Apakah letaknya tidak terkena sinar matahari langsung ? Ya
9 Apakah ada pekerja disekitar yang mampu menggunakan APAR ? *** Tdk Segera Latihan
10 Apakah gambar dan cara penggunaan APAR ada ? Ya
11 * APAR Jenis CO2 (ditimbang sesuai berat Tabung dan Berat Terisi) maks selisih berat 10%
12 Apakah tersedia Fire Blanked ? Tdk Sebaiknya ada
13 Apakah sudah difoto dan dikirim ? Ya dikirim
Mandor/Pengaw
Laporan dan Foto Dikirim ke HSE as