BAB 1

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai
oksigen yang cukup untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran
pernapasan misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka pertukaran
gas akan terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu
mengembalikan fungsi normal saluran pernapasan, salah satunya adalah dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage).
Kebutuhan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka
tusuk di dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya
dapat menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun
satu gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paruparu, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-paru pada sisi
yang luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak
merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).
Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage) dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga
kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah WSD (Water Seal
Drainage).

1.2

Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage)?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage)
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Menjelaskan definisi WSD (Water Seal Drainage)
b. Menjelaskan tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
c. Menjelaskan indikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
d. Menjelaskan Kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
e. Menjelaskan komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
f. Menjelaskan macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)
g. Menjelaskan prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
h. Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD(Water Seal
Drainage)
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
1.4.2 Manfaat Praktis
a. Tenaga Keperawatan
Agar dapat memberikan penjelasan yang lebih luas tentang bagaimanaasuhan keperawatan
pada pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).

b. Mahasiswa
Agar mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage) serta mampu mengimplementasikannya dalam
proses keperawatan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water
seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)
WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan
(darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa
penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal
rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura/lubrican.

2.2
a)
b)
c)
d)
e)

Tujuan
Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
Mengembangkan kembali paru yang kolaps
Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan
negatif rongga tersebut

2.3 Indikasi Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

2.3.1 Pneumothoraks
a) Spontan > 20% oleh karena rupture bleb
b) Luka tusuk tembus
c) Klem dada yang terlalu lama
d) Kerusakan selang dada pada sistem drainase
2.3.2
Hemothoraks
a) Robekan pleura
b) Kelebihan antikoagulan
c) Pasca bedah thoraks
d) Hemopneumothorak
2.3.3 Thorakotomy :
a) Lobektomy
b) Pneumoktomy
2.3.4 Efusi pleura : Post operasi jantung
2.3.5 Emfiema :
a) Penyakit paru serius
b) Kondisi indflamsi
2.3.6 Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
2.3.7 Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
2.4 Kontraindikasi
a. Infeksi pada tempat pemasangan
b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
2.5 Komplikasi
a) Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia
b) Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema

c)

Komplikasi lainnya : laserasi (yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan, empisema
subkutis, tube terlepas, tube tersumbat

2.6 Macam-macam WSD (Water Seal Drainage)

2.6.1 WSD dengan sistem satu botol
Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua
lobang, satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar
botol. Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk
mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru.

Gambar 2.1. WSD dengan sistem satu botol

Keuntungannya:
a) Penyusunannya sederhana
b) Mudah untuk pasien yang berjalan
Kerugiannya:
a) Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan yang diperlukan
b) Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol
c) Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis
pengukuran drainase
Hal yang harus diperhatikan:

a) Apabila < 2 cm H2O, berarti no water seal. Hal ini sangat berbahaya karena menyebabkan
paru kolaps.
b) Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru untuk
mengeluarkan cairan atau udara.
c) Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena adanya kinking,
clotting atau perubahan posisi chest tube.
d) Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga
pleura keluar
e) Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
f) Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :
Inspirasi akan meningkat
Ekpirasi menurun
2.6.2

WSD dengan sistem dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama

adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua
botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke
ventilasi udara.

Gambar 2.2 WSD dengan sistem dua botol

Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara,
selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal.

a)
b)
a)
b)
c)
2.6.3

Dapat dihubungkan dengan suction control. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke
botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2.
Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga
pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Biasanya
digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural.
Keuntungannya:
Mempertahankan water seal pada tingkat konstan
Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang lebih baik
Kerugiannya:
Menambah areal mati pada sistem drainage yang potensial untuk masuk ke dalam area
pleura.
Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara.
WSD dengan sistem tiga botol
Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang
digunakan. Selain itu terpasang manometer untuk mengontrol tekanan. Paling aman untuk
mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol
ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol
WSD.

Gambar 2.3 WSD dengan sistem tiga botol

Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke-3
mempunyai 3 selang, yaitu:
1. Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua
2. Tube pendek lain dihubungkan dengan suction
3. Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer
Keuntungannya:

Sistem paling aman untuk mengatur pengisapan.

Kerugiannya:
a) Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan
pemeliharaan.
b) Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulansi
2.6.4
1.

Unit drainage sekali pakai

Pompa penghisap Pleural Emerson
Merupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding.
Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.
Keuntungannya:
Plastik dan tidak mudah pecah
Kerugiannya:
Mahal
Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.

2.

3.

Fluther valve
Keuntungannya:
Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik.
Kurang satu ruang untuk mengisi
Tidak ada masalah dengan penguapan air
Penurunan kadar kebisingan
Kerugiannya:
Mahal
Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural karena tidak
adanya fluktuasi air pada ruang water seal.
Calibrated spring mechanism
Keuntungannya:
Mampu mengatasi volume yang besar
Kerugiannya:
Mahal

BAB 3
PEMBAHASAN
3.1
3.1.1

Tempat Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

Bagian apeks paru (apikal)
Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.

3.1.2

Bagian basal
Posterolateral interkosta ke 8 9 untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura.

3.2 Cara Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

3.2.1 Persiapan
1) Pengkajian
a. Memeriksa kembali instruksi dokter
b. Mengecek inform consent
c. Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan
2) Persiapan pasien
a. Siapkan pasien
b. Memberi penjelasan kepada pasien mencakup:
Tujuan dan prosedur tindakan
Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD (Water Seal Drainage).
Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti napas dalam, distraksi.
Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu dan lengan.
3) Persiapan alat
1. Sistem drainase tertutup
2. Motor suction
3. Selang penghubung steril
4. Cairan steril : NaCl, Aquades
5. Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter
6. Kassa steril
7. Pisau jaringan
8. Trocart
9. Benang catgut dan jarumnya
10. Sarung tangan
11. Duk bolong
12. Spuit 10 cc dan 50 cc
13. Obat anestesi : lidocain, xylocain
14. Masker
3.2.2 Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan
dengan baik, dan perawat memberi dukungan moril pada pasien.
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior
dan media.
2. Lakukan analgesia atau anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus
interkostalis
4. Pada saat inspirasi:
Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
Paru- paru mengembang
5. Pada saat ekspirasi:
Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
6. Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan jari melalui
lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura atau menyentuh paru.
7. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly
forceps.

8. Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada.
9. Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan.
10. Foto X-ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan
3.2.3 Tindakan setelah prosedur
1) Perhatikan undulasi pada selang WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain:
Motor suction tidak berjalan
Slang tersumbat dan terlipat
Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system
drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.
2) Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar.
3) Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta
pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air.
4) Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg
keluar.
5) Observasi tanda vital : pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.
6) Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan.
7) Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang
terlipat.
8) Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi.
9) Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu.
10) Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang.
11) Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran.
12) Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan.
13) Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif.
14) Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.
15) Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.
16) Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada
persendian bahu daerah pemasangan WSD.
3.3
1.

2.
3.
a)
b)

c)

Perawatan WSD (Water Seal Drainage)

Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu
diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh
dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi
analgetik oleh dokter.
Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan
bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau
memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil
mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
Mendorong berkembangnya paru-paru.
Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
Latihan napas dalam.

4.

a)
b)
c)

d)

5.

Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1
jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan
bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama
24 jam setelah operasi.
Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan
pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik,
coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring
bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan
darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di
dinding paru-paru.
Perawatan slang dan botol WSD atau Bullow drainage.
Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada
dicatat.
Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara
yang keluar dari bullow drainage.
Penggantian botol harus tertutup untuk mencegah udara masuk yaitu mengklem slang
pada dua tempat dengan kocher.
Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap
steril.
Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai
sarung tangan. \
Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas,
botol terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage)

Cara mengganti botol WSD (Water Seal Drainage)

1. Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.
2. Selang WSD diklem dulu
3. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
4. Amati undulasi dalam selang WSD
3.4
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Indikasi Pelepasan WSD (Water Seal Drainage)

Produksi cairan <50 cc/hari
Bubling atau gelembung sudah tidak ditemukan
Pernafasan pasien normal
1-3 hari post cardiac surgery
2-6 hari post thoracic surgery
Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya cairan
atau udara pada rongga intra pleura
7) Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan Spooling atau pengurutan pada
selang.

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN
4.1
4.1.1
1)
2)
a.
b.
3)
4)
5)
6)

4.1.2
1)
2)

3)
a.

b.

Pengkajian
Anamnesa
Identitas Pasien
Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.
Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien
Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat
pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama
pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif, sedangkan pada pneumothorak
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang
diderita pasien sekarang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir
sebagai penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC, dll.
Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor atau
koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan
anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan
pasien.
ROS (Review of System)
B1 (Breath)
Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak
Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)
Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea
Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal
Fremitus fokal
Perkusi dada : hipersonor
Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris
Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan
Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.
B2 (Blood)
Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )
Suara jantung III, IV, galop atau gagal jantung sekunder
Hipertensi atau hipotensi

 CRT (Caimeppilary Revill Time) untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3
detik
Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah
c.

d.

e.

f.

B3 (Brain)
Tentukan adanya keluhan pusing
Lamanya istirahat atau tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.
Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.
Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada sebelah
kanan, frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah saat bernapas,
nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang berhubungan dengan nyeri
yang dirasakan pasien
B4 (Bladder)
Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:
Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia
Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar 500cc/hari dan
berwarna kuning bening
Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan
Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang normal
setiap hari adalah sekitar 1 liter air.
Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter
B5 (Bowel)
Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau
Keadaan mukosa: lembab, kering, stomatitis
Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan
Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites
Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi
Peristaltic usus tiap menitnya
Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)
Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari
B6 (Bone)
Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)
Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur
Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi
Keadaan turgor kulit

4.1.3
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap dan kimia darah
Bakteriologis
Analisis cairan pleura
Pemeriksaan radiologis
Biopsi

4.2
4.2.1

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.

4.2.2

Injuri, potensial terjadi trauma atau hipoksia berhubungan dengan pemasangan alat WSD,
kurangnya pengetahuan tentang WSD (prosedur dan perawatan).
4.2.3 Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya benda asing dalam tubuh.
4.2.4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang
terpajan informasi.
4.3 Intervensi
No
.
1.

Diagnosa
Keperawatan

Intervensi

Dx :
Independen

Pertahankan
posisi
Ketidakefektifan
pola pernapasan yang
nyaman, biasanya
berhubungan dengan
peninggian kepala
immobilitas, tekanan tempat tidur (head up)
dan nyeri.
Evaluasi fungsi
Ditandai dengan:
a. Dispneu, Takipneu
respirasi, catat naik
b. Perubahan
turunnya atau
kedalaman
pergerakan dada,
pernapasan
dspnue, kaji
c. Penggunaaan otot
kebutuhan O2,
aksesori
terjadinya sianosis
d. Gangguan
dan perubahan vital

pengembangan dada
sign.

Catat
pergerakan
e. Sianosis, Artery
Blood Gas abnormal dada dan posisi trakea
Tujuan : pola nafas
efektif
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan pola
napas normal atau
Observasi pola napas
efektif
b. Bebas sianosis dan
dan komplikasi
tanda gejala hipoksia

Bila selang dada

dipasang
Periksa pengontrol
penghisap, batas
cairan

Rasional

Meningkatkan
inspirasi maksimal,
meningkatkan
ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi
yang tak sakit.
Tanda-tanda
kegagalan nafas dan
perubahan vital signs
merupakan indikasi
terjadinya syok karena
hipoksia, stress dan
nyeri
Pergerakan dada yang
terjadi pada saat
inspirasi maupun
ekspirasi tidak dan
posisi trakea akan
bergeser akibat adanya
tekanan
pneumotoraks.
Agar pasien tercukupi
oksigennya dan pola
napasnya efektif, serta
untuk mencegah
terjadinya komplikasi
yang bias
memperparah kondisi
klien

Mempertahankan
tekanan negative
intrapleural sesuai
yang diberikan, yang
meningkatkan
ekspansi paru
optimum dan atau
drainase cairan
Observasi gelembung Gelembung udara
udara botol
selama ekspirasi
penampung
menunjukkan lubang

Klem selang pada

bagian bawah unit
drainase bila terjadi
kebocoran
Awasi pasang
surutnya air
penampung danwater
seal

Catat karakter/jumlah
drainase selang dada.

Kolaborasi
Berikan oksigen
melalui kanul/masker,
latih napas dalam dan
batuk efektif

2.

Periksa ulang analisa

gas darah, tekanan O2,
dan volume tidal.

angin dari
pneumothorak. Naik
turunnya gelembung
udara menunjukkan
ekspansi paru
Mengisolasi lokasi
kebocoran udara pusat
system
Fluktuasi (pasang
surut) menunjukkan
perbedaan tekanan
inspirasi dan
eksprirasi
Berguna dalam
menevaluasi
perbaikan
kondisi/terjadinya
komplikasi atau
perdarahan yang
memerlukan upaya
intervensi
Alat dalam
menurunkan kerja
napas; meningkatkan
penghilangan distress
respirasi dan sianosis
b.d hipoksemia
Mengetahui
pertukaran gas dan
ventilasi untuk
menentukan therapi
selanjutnya

Informasi tentang
Dx : Injuri, potensial Review dengan
pasien
akan
tujuan
/
kerja WSD akan
terjadi trauma atau
fungsi
drainege,
catat/
mengurangi
hipoksia
perhatikan tujuan
kecemasan
berhubungan dengan
yang penting dalam
pemasangan alat
penyelamatan jiwa
WSD, kurangnya
Fiksasi kateter
Mencegah lepasnya
pengetahuan tentang thoraks pada didnding
kateter dan
dada dan sisakan
mengurangi nyeri
WSD (prosedur dan
panjang kateter agar
akibat terpasangnya
perawatan)
pasien dapat bergerak
kateter dada

atau tidak terganggu

pergerakannya.
Mempertahankan
Usahakan WSD
posisi gaya gravitasi
berfungsi dengan baik dan mengurangi resko
dan aman dengan
kerusakan ataupun
meletakkannya ebih
pecahnya unit WSD
rendah dari bed
Untuk mengetahui
pasien di lantai atau
keadaan kulit seperti
troli.
infeksi, erosi jaringan
Monitor insersi
sedini mungkin
kateter pada dinding
dada, perhatikan
keadaan kulit di
sekitar kateter
Mengurangi resiko
drainage. Ganti
obstruksi drain atau
dressing dengan kassa
lepasnya sambungan
steril setiap kali
selang
diperlukan.
Anjurkan pasien
untuk tidak menekan Intervensi yang tepat
dapat mencegah
atau membebaskan
terjadinya
komplikasi
selang dari tekanan,
misalnya tertindih
tubuh.
Kaji perubahan yang
terjadi, catat ; beri
tindakan perawatan
jika :
I.
perubahan suara Pneumothoraks dapat
terjadi sehingga
bubling
timbul gangguan
II.
kebutuhan O2
fungsi pernafasan
yang tiba-tiba
yang
memerlukan
III.
nyeri dada
tindakan
emergency
IV.
lepasnya selang
Observasi adanya
tanda-tanda respirasi
distress bila kateter
thoraks tercabut.
Untuk menjaga
3.
Dx : Resiko infeksi Rawat daerah yang
terpasang
WSD
berhubungan dengan
kebersihan daerah
secara teratur
terpasangnya benda
yang terpasang WSD
asing dalam tubuh
sehingga dapat
Ditandai dengan:
meminimalisir
a. Adanya inflamasi
peluang
terjadinya
Ajarkan kepada
didaerah yang
infeksi.
keluarga untuk
merawat daerah WSD Untuk melindungi
terpasang WSD
dan instruksikan
b. Suhu tubuh
tubuh dari resiko
untuk
merawatnya
meningkat
infeksi
secara teratur
c. Nyeri pada daerah
Ajarkan pasien
yang terpasang WSD
tehnik mencuci
Mencegah
Tujuan : tidak terjadi
tangan yang benar
kontaminasi
infeksi pada pasien.
lingkungan terhadap
Kriteria Hasil:
pasien yang
Ajarkan kepada
a. Tidak terjadi
dapatmemicu
pasien dan keluarga
infalamsi pada
terjadinya infeksi
tanda/gejala infeksi
daerah yang

Mendeteksi
adanya
dan kapan harus
Kriteria Hasil:
a. Mengenal tandatanda komplikasi
b. Pencegahan
lingkungan atau
bahaya fisik
lingkungan

terpasang WSD
b. Tidak timbul rasa
nyeri

c. Suhu tubuh normal

(36,5-37,5)

4.

Dx : Kurang
pengetahuan
mengenai kondisi,
aturan pengobatan
berhubungan dengan
kurang terpajan
informasi.
Ditandai dengan:
a. Pasien sering
bertanya
b. Ketidakakuratan
mengikuti instruksi
c. Pasien tampak
gelisah
Tujuan: pengetahuan
pasien dapat

terpenuhi
Kriteria Hasil:
a. Pasien
mengungkapkan
pemahaman tentang
kondisi/ proses
penyakit dan rencana
pengobatan
b. Pasien dapat
mengidentifikasi
tanda / gejala untuk
perawatan /
pengobatan lebih
lanjut
c. Mengikuti program
therapi dan
menunjukkan adanya
perubahan pola hidup
untuk mencegah
timbulnya /
kambuhnya penyakit.

melaporkan ke pusat
kesehatan

infeksi sedini
mungkin sehingga
dapa segera dilakukan
tindakan agar infeksi
Kolaborasikan untuk
tidak semakin parah
member antibiotik
jika diperlukan Mengendalikan factor
Batasi jumlah
pemicu infeksi
pengunjung jika
diperlukan
Meminimalkan
pemicu infeksi
Belajar ditingkatkan
bila individu secara
aktif berperan

Berikan peran aktif

pasien/ orang terdekat
dalam proses belajar,
misalnya: diskusi,
partisipasi kelompok
Berikan informasi Membantu pasien dan
tertulis dan verbal
orang terdekat
sesuai indikasi.
membuat pilihan
Masukkan daftar
berdasarkan informasi
artikel dan buku yang
tentang masa depan
berhubungan dengan
kebutuhan pasien/
keluarga dan dorong
membaca dan
memdiskusikan apa
yang mereka pelajari Mengurangi rasa
Informasikan kepada
cemas pasien akibat
pasien tentang efekterpasangnya alat di
efek pemasangan
tubuhnya
Mengetahui
WSD
keefektifan intervensi
Tinjau ulang
yang telah dilakukan
pengetahuan pasien
akan penyakit dan
proses pengobatannya