Data Pasien
Nama : No.MR :
Berat Badan :
Diagnosa : G…..P…..A…..H….. mg
Hemoglobin :
Kadar Ferritin :
Pasien yang bersangkutan akan dilakukan tindakan TRANSFUSI FERRITIN (1 ampul / 100 mg) sebanyak
…….. ( ) x dengan jadwal sebagai berikut :
I.
II.
III.
Padang, ……………………………….
Dokter Penanggung Jawab
dr……………………………., Sp.Og
Data Pasien
Nama : No.MR :
Berat Badan :
Diagnosa : G…..P…..A…..H….. mg
Hemoglobin :
Kadar Ferritin :
Pasien yang bersangkutan akan dilakukan tindakan TRANSFUSI FERRITIN (1 ampul / 100 mg) sebanyak
…….. ( ) x dengan jadwal sebagai berikut :
I.
II.
III.
Padang, ……………………………….
Dokter Penanggung Jawab
dr……………………………., Sp.Og