BAB I

REKAM MEDIK
1.1

1.2

Identifikasi Pasien
Nama

: Ny. Lenida

Umur

: 37 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Dusun IV Lebung Gajah, Tulung Selapan, OKI

Kebangsaan

: Indonesia

Anamnesis
a.

Keluhan Utama : Pasien dikonsulkan dari bagian Penyakit Dalam

RSMH untuk dilakukan pemeriksaan terhadap adanya tanda-tanda
fokal infeksi pada gigi dan mulut pasien

b.

Keluhan Tambahan : -

c.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien dirawat di bagian Penyakit Dalam RSMH dan didiagnosis
dengan TB Paru + Empiema paru dekstra. Sehingga dilakukan
pemeriksaan terhadap adanya fokal infeksi.

d.

Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik

Penyakit atau Kelainan Sistemik
Alergi : debu, dingin
Penyakit Jantung
Penyakit Tekanan Darah Tinggi
Penyakit Diabetes Melitus
Penyakit Kelainan Darah
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H
Kelainan Hati Lainnya
HIV/ AIDS

Ada Disangkal

Penyakit Pernafasan/paru
Kelainan Pencernaan
Penyakit Ginjal
Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah
Epilepsy
e.

Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut Sebelumnya

Penderita belum pernah melakukan pemeriksaan
-

1.3

gigi

sebelumnya
Riwayat trauma (-)

Pemeriksaan Fisik
a.

b.

Status Umum Pasien

1.
Rujukan : dari teman sejawat bagian Penyakit Dalam RSMH
2.
Keadaan Umum Pasien : Kompos Mentis
3.
Berat Badan : 52 kg
4.
Tinggi Badan : 155 cm
5.
Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24x/menit
T : Afebris
Pupil mata : normal
Pemeriksaan Ekstra Oral
Wajah : simetris
Bibir : tidak ada kelainan
KGB Submandibula : kanan dan kiri tidak teraba dan tidak ada
-

c.

nyeri tekan
Kelenjar lainnya : tampak normal

Pemeriksaan Intra Oral

Debris
Plak
- Kalkulus

: tidak ada
: tidak ada
: terdapat kalkulus pada

seluruh regio
: tidak ada
: tidak ada kelainan
Mukosa
: tidak ada

Perdarahan Papilla Interdental

Gingiva

Palatum
- Lidah

kelainan
: tidak ada kelainan
: terdapat warna keputihan
pada dorsum lidah

d.

Dasar Mulut
Hubungan Rahang
Kelainan Gigi Geligi
Lain-lain

: tidak ada kelainan

: ortognati
: lihat status lokalis
: tidak ada

Status Lokalis

Gigi

Lesi

Sondase

CE

Perkusi

Palpasi

1.4

Sisa Akar
Gigi

e.

Diagnosis/ ICD
Gangren Radix

Temuan Masalah
a. Suspek kandidiosis oral

f.
1.
2.
3.
4.

Perencanaan Terapi
Kalkulus pada seluruh region pro scaling
Gangren Radix 14 Pro exodonsi
Swab untuk suspek kandidiosis oral
Dental Health Education

Terapi
Pro
exodonsi