Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga kami dapat
menyelesaikan laporan
tutorial
skenario A blok 9
Semester 3. Shalawat seiring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar
Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir
zaman.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna oleh karena itu
kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun, guna perbaikan
tugas-tugas selanjutnya .
Dalam penyelesain tugas tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan
terimakasih kepada
1. dr. RA. Tanzila, M.Kes , selaku Pembimbing Tutorial 4
2. Semua anggota dan pihak yang terkait dalam pembuatan laporan ini
Semoga Allah SWT memberikan balasan atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini,
bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam
lindungan Allah SWT. Amin.
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR ................................................................................................ 1
DAFTAR ISI ............................................................................................................. 2
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.............................................................................................. 3
1.2 Maksud dan Tujuan ...................................................................................... 4
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial ................................................................................................ 5
2.2 Skenario Kasus ............................................................................................. 6
2.3 Klarifikasi Istilah .......................................................................................... 7
2.4 Identifikasi Masalah...................................................................................... 8
2.5 Anlisis Masalah............................................................................................. 9
2.6 Kesimpulan...................................................................................................49
2.7 Kerangka konsep...........................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Neuromuskuloskletal adalah blok ke sembilan pada semester III dari
Kurikulum
Berbasis
Kompetensi
Pendidikan
Dokter
Fakultas
Kedokteran
IGD RSUD BARI dengan keluhan kejang yang terjadi 30 menit yang lalu, lama
kejang 20 menit, bentuk kejang klojotan, tangan tangan dan kaki, mata mendelik ke
atas, saat kejang berlangsung Boby tidak sadar tetapi sebelum dan sesudah kejang
Boby sadar. Saat sedang dilakukan pemeriksaan fisik Boby kejang kembali, lama
kejang 5 menit, bentuk kejang sama seperti kejang sebelumnya. Sejak 1 hari yang
sebelum masuk RS, Boby panas tinggi disertai batuk pilek dan nyeri saat menelan.
Tiga jam dari mulai timbul panas, Boby mengalami kejang. Boby belum pernah
kejang sebelumnya. Ayah Boby pernah kejang demam saat bayi. Boby lahir spontan
ditolong bidan, lebih bulan, tidak langsung menangis.
.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
sistem
pembelajaran
KBK
di
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
BAB II
PEMBAHASAN
Moderator
Sekertaris papan
: Nelly Agustina
Sekertaris meja
: Dwi Oktavilia
Waktu
Waktu
Tolong Anakku!!!
Boby, anak laki-laki 4 tahun , di bawa ibunya ke IGD RSUD BARI dengan
keluhan kejang yang terjadi 30 menit yang lalu, lama kejang 20 menit, bentuk
kejang klojotan, tangan tangan dan kaki, mata mendelik ke atas, saat kejang
berlangsung Boby tidak sadar tetapi sebelum dan sesudah kejang Boby sadar. Saat
sedang dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter IGD, Boby kejang kembali, lama
kejang 5 menit, bentuk kejang sama seperti kejang sebelumnya. Sejak 1 hari yang
sebelum masuk RS, Boby panas tinggi disertai batuk pilek dan nyeri saat menelan.
Tiga jam dari mulai timbul panas, Boby mengalami kejang. Boby belum pernah
kejang sebelumnya. Ayah Boby pernah kejang demam saat bayi. Boby lahir spontan
ditolong bidan, lebih bulan, tidak langsung menangis.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Kesadaran kompos mentis
Tanda vital: nadi 124x/menit (isi dan tegangan cukup), frekuensi napas 30x/menit,
suhu 40oC
Keadaan Spesifik:
Kepala: mata
hidung
: rinorea (+/+)
faring
: hiperemis
tonsil
Ekstremitas Superior
Kanan
Kiri
Gerakan
Luas
Luas
Kekuatan
5
5
Tonus
Eutoni
Eutoni
Klonus
Refleks Fisiologis
Normal
Normal
Refleks Patologi
Fungsi sensorik: tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior
Kanan
Kiri
Luas
Luas
5
5
Eutoni
Eutoni
Normal
Normal
-
ISTILAH
Kejang
Mendelik ke atas
Pupil isokor
KLARIFIKASI
Kaku dan menegang (KBBI, 2014)
Terbelalak mata ke atas (KBBI, 2014)
Kesamaan ukuran pupil kedua mata(Dorland,
Klonus
2015)
Serangkai kontraksi&relaksasi otot involunter
Tonus
Rinorea
Kaku kuduk
2015)
Keras, tidak dapat dilentukkan, kejang pada
4
5
bagian
leher
sebelah
belakang
tengkuk
8
9
10
Eutoni
Detritus
Rangsang meningeal
(Dorland, 2015)
Tonus dalam batas normal (Dorland, 2015)
Bahan retikula yang dihasilkan (Dorland, 2015)
Tanda yang timbul bila ada rangsangan/ iritasi
11
Ronki
pada meningeal
Banyak patologis dalam bronkus (Kamus
kedokteran, 2003)
NO
1
IDENTIFIKASI MASALAH
Boby, anak laki-laki 4 tahun , di bawa ibunya ke IGD RSUD BARI
dengan keluhan kejang yang terjadi 30 menit yang lalu, lama kejang
20 menit, bentuk kejang klojotan, tangan tangan dan kaki, mata
mendelik ke atas, saat kejang berlangsung Boby tidak sadar tetapi
sebelum dan sesudah kejang Boby sadar. Saat sedang dilakukan
pemeriksaan fisik oleh dokter IGD, Boby kejang kembali, lama kejang
mengalami kejang.
Boby belum pernah kejang sebelumnya. Ayah Boby pernah kejang
demam saat bayi. Boby lahir spontan ditolong bidan, lebih bulan, tidak
langsung menangis.
Keadaan Umum: Kesadaran kompos mentis
Tanda vital: nadi 124x/menit (isi dan tegangan cukup), frekuensi napas
hidung
: rinorea (+/+)
faring
: hiperemis
tonsil
Ekstremitas Superior
Kanan
Kiri
Gerakan
Luas
Luas
Kekuatan
5
5
Tonus
Eutoni
Eutoni
Klonus
Refleks Fisiologis
Normal
Normal
Refleks Patologi
Fungsi sensorik: tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior
Kanan
Luas
5
Eutoni
Normal
-
terletak pada
11
d) Ganglia basal
Adalah kepulauan substansi abu-abu yang terletak jauh di
dalam substansi putih serebrum.
ANATOMI TONSIL
12
13
dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar
kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.
Aliran getah bening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian
getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di
bawah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks
dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai
pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen
tidak ada.
Persarafan
Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX
(nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine
nerves.
Imunologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit.
Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar.
Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel
plasma yang matang (Wiatrak BJ, 2005). Limfosit B berproliferasi di
pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen
komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan
tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4
area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada
folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid.
Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk
diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil
mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan
bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi
dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.
B) Tonsil Faringeal (Adenoid)
14
misalnya
berfikir,
mengingat,
16
3) Talamus
- Stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps
- Kesadaran kasar terhadap sensasi
- Berperan dalam kesadaran
- Berperan dalam kontrol motorik
4) Hipotalamus
- Regulasi banyak fungsi homeostatik, misalnya kontrol suhu,
haus, pengeluaran urine, dan asupan makanan
- Penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin
- Banyak terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar
- Berperan dalam siklus tidur-bangun
5) Cerebelum
- Mempertahankan keseimbangan
- Meningkatkan tonus otot
- Mengordinasikan dan merencanakan aktivitas otot sadar
terampil
6) Batang otak
- Asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer
- Pusat kontrol kardiovaskular, respirasi, dan pencernaan
- Regulasi refleks otot yang berperan dalam keseimbangan dan
-
postur
Penerimaan dan integrasi semua masukan sinaps dari korda
Sistem saraf:
17
18
19
20
21
5
6
23
mengalami pengaktfan
Neuron-neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepaskan
muatan menurun dan apabilah terpicu akan melepaskan muatan
secara berlebihan
Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi, atau
selang waktu dalam repolarisasi) yang disebabkan oleh
kelebihan asetilkolin atau defisiensi asam gama-aminobutirat
(GABA)
Ketidakseimbangan ion ang mengubah keseimbangan asambasa atau elektrolit, yang menganggu homeostasis kimiawi
neuron sehingga terjadi kelainan pada depolarisasi neuron.
Gangguan
berlebihan
keseimbanga
ini
neurontransmitter
menyebabkan
eksitatorik
peningkatan
atau
deplesi
neurotransmitter inhibitorik.
perubahan perubahan metabolic yang terjadi selama dan
segera setelah kejang sebagian disebabkan oleh meningkatnya
kebutuhan energi akibat hiperaktivitas neuron. Selama kejang,
kebutuhan metabolic secara dratis meningkat; lepas muatan
listrik sel-sel saraf motorik dapat meningkat menjadi 1000 per
detik. Aliran dara otak meningkat, demikian juga respirasi dan
glikolisis jaringan. Asetilkolinmuncul di cairan serebrospinalis
(CSS) selama dan setelah kejang. Asam glutamine mungkin
mengalami deplesi selama aktivitas kejang.
Secara umum, tidak dijumpai kelainan yang nyata pada
autopsy. Bukti histopatologik menunjang hipotesis bahwah lesi
lebih bersifat nuerokimiawi bukan strukural. Belum ada factor
patologikyng secarakonsisten ditemukan. Kelainan fokal pada
metabolisme kejang kalium atau asitolkolin dijumpai diantara
kejang. Focus kejang tmpaknya sangat peka terhadap
24
cerebrum.
(Soetomenggolo, 2000).
g. Apa jenis- jenis kejang?
Klasifikasi
PARSIAL
Parsial Sederhana
Karakteristik
Kesadaran utuh walaupun mungkin berubah; fokus di
satu bagian tetapi dapat menyebar ke bagian lain.
Dapat bersifat motorik (gerakan abnormal,
unilateral),
sensorik
(merasakan,
membaui,
Parsial Kompleks
(mengecap-ngecapkan
bibir,
mungkin
b GENERALISATA
Tonik-Klonik
Absence
Mioklonik
Atonik
Klonik
Tonik
26
i. Apa makna kejang kelojotan tangan dan kaki mata mendelik ke atas?
Maknanya yaitu boby menderita kejang tonik-klonik
j. Apa makna saat kejang berlangsung boby tidak sadar tetapi sebelum
dan sesudah boby sadar?
Tidak sadar diri : Manifestasi dari kejang generalisata. Gangguan terjadi
pada seluruh bagian otak (mencakup 2 hemispher)
Setelah demam, kesadaran pulih : tidak terjadinya infeksi pada system
saraf pusat (virus atau bakteri meningitis)
(Kliegman, 2007 : Chapter 593.1)
k. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan yang dialami
boby?
Menurut UKK Neurologi IDAI 2005, kejang demam terjadi pada usia
antara 6 bulan- 5 tahun, umumnya terjadi pada usia 18 bulan. Selain itu,
kejang berulang umumnya terjadi pada balita usia dibawah 12 bulan.
Hampir 3 % dari anak yang berumur di bawah 5 tahun pernah menderita
kejang demam. Kejang demam lebih sering didapatkan pada laki-laki
daripada perempuan. Hal tersebut disebabkan karena pada wanita
didapatkan maturasi serebral yang lebih cepat dibandingkan laki-laki.
(Soetomenggolo TS, 1999).
l. Apa makna boby kejang kembali lama kejang 5 menit bentuk
kejang sama seperti kejang sebelum?
Maknanya adalah boby mengalami kejang berulang
disni dapat
27
ekstrasel.
Timbunan
asam
glutamat
ekstrasel
akan
ke dalam sel.
Masuknya ion Na+ ke dalam sel dipermudah dengan adanya demam, sebab
demam akan meningkatkan mobilitas dan benturan ion terhadap
membrane sel. Perubahan konsentrasi ion Na + intrasel dan ekstrasel
tersebut akan mengakibatkan perubahan potensial membran sel neuron
sehingga membrane sel dalam keadaan depolarisasi. Disamping itu
demam dapat merusak neuron GABA-ergik sehingga fungsi inhibisi
terganggu. Riwayat kejang demam yang pernah dialami ayahnya dan
suhu tubuh yang semakin meningkat mempunyai peranan untuk
terjadi perubahan potensial membrane dan menurunkan fungsi
inhibisi sehingga menurunkan nilai ambang kejang.Penurunan nilai
ambang kejang memudahkan untuk timbulnya bangkitan kejang
demam berulang.
2. Sejak 1 hari yang sebelum masuk RS, Boby panas tinggi disertai batuk pilek
dan nyeri saat menelan. Tiga jam dari mulai timbul panas, Boby mengalami
kejang.
a. Apa makna boby panas tinggi disertai batuk pilek dan nyeri menelan
sejak 1 hari sebelum masuk RS?
Batuk dan pilek yang dialami Boby menandakan adanya infeksi pada
saluran pernafasan atas.Infeksi yang terjadi dapat menimbulkan demam
yang kemudian memicu timbulnya kejang (Hendarto,2002).
28
patogen.
Kebanyakan lapisan mukus di saluran pernapasan atas, menangkap
29
menyebabkan
Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului
kejang parsial.
31
pada
mucosa
faring.Mikroorganisme
faring.
tersebut
Sehingga
merupakan
terjadi
pirogen
infeksi
pada
eksogen.tubuh
32
3. Boby belum pernah kejang sebelumnya. Ayah Boby pernah kejang demam
saat bayi. Boby lahir spontan ditolong bidan, lebih bulan, tidak langsung
menangis.
a. Apa makna boby belum pernah kejang sebelumnya?
Kejang demam yang dialami oleh Boby merupakan kejang demam yang
pertama kali dialaminya dimana usia Boby yaitu 4 tahun yang merupakan
usia rentan terjadinya kejang demam karena jaras motorik belum matur
dan adanya faktor predisposisi.
b. Apa makna ayah boby mengalami kejang demam?
Hubungannya adalah adanya faktor predisposisi yaitu apabila ada keluarga
dekat (orangtua atau saudara) yang ketika kecil mengalami kejang demam
maka kemungkinan untuk mengalami kejang demam meningkat.
Pada penderita kejang demam risiko saudara kandung berikutnya untuk
mendapat kejang demam ialah 10%. Namun bila satu dari orang-tuanya
dan satu saudara pernah pula mengalami kejang demam, kemungkinan ini
meningkat menjadi 50%.
33
34
Denyut nadi
Istirahat (tidur)
Aktif/ demam
Baru lahir
100 180
80 60
Sampai 220
1 minggu 3
100 220
80 200
Sampai 220
bulan
3 bulan 2
80 150
70 120
Sampai 200
tahun
2 tahun 10
70 140
60 90
Sampai 200
tahun
>10 tahun
70 110
50 90
Sampai 200
UMUR
RENTANG
RATA-RATA WAKTU
Neonatus
30-60
TIDUR
35
1 bulan 1 tahun
30-60
30
1 tahun 2 tahun
25-50
25
3 tahun 4 tahun
20-30
22
5 tahun 9 tahun
15-30
18
15-30
15
35
SUHU
Suhu:39,50c
: febris
Normal
: 360 C - 37,50 C
hypopirexia/hypopermia
: < 360 C
Demam
: 37,50 C 380 C
Febris
: 380 C 400 C
Hypertermia
: > 400 C
pada
mucosa
faring.Mikroorganisme
faring.
tersebut
Sehingga
merupakan
terjadi
pirogen
infeksi
pada
eksogen.tubuh
tonsil
: T1/T1, detritus (+)
Leher : tidak ada kaku kuduk
Thorak: simetris, retraksi tidak ada, jantung: BJ I dan II normal, bising
jantung (-), paru: vesikuler normal, ronki tidak ada.
Abdomen: bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba
Extremitas: akral hangat, kaku sendi tidak ada
Status neurologikus:
Nn. Craniales: tidak ada kelainan
Fungsi motorik:
Ekstremitas Superior
Kanan
Kiri
Gerakan
Luas
Luas
Kekuatan
5
5
Tonus
Eutoni
Eutoni
Klonus
Refleks Fisiologis
Normal
Normal
Refleks Patologi
Fungsi sensorik: tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal: tidak ada
Ekstremitas Inferior
Kanan
Kiri
Luas
Luas
5
5
Eutoni
Eutoni
Normal
Normal
-
Kepala
Faring: hiperemis
Tonsil: T1/T1, detritus (+)
Interpretasi
Normal
Normal
Abnormal
Terjadinya infeksi pada saluran nafas
atas
Abnormal
Terjadinya infeksi mikroorganisme
Abnormal
Infeksi mikroorganisme pada epitel
tonsil => detritus
Normal
Leher
Thorax
37
Paru
Vesikuler normal
Ronki tidak ada
Normal
Normal
Abdomen
Normal
Normal
Extremitas
Akral hangat
Kaku sendi tidak ada
Normal
Normal
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
Ekstremitas Superior
Kanan
Kiri
Luas
Luas
5
5
Eutoni
Eutoni
normal
Normal
Ekstremitas Inferior
Kanan
Kiri
Luas
Luas
5
5
Eutoni
Eutoni
Normal
Normal
Fisiologis
Refleks
Patologis
Fungsi Sensori : tidak ada kelainan
(Price dan Wilson, 2005)
+
Tidak
+
Berulang
dalam 24 jam
Durasi kejang
berulang
<
15
(> 2x)
>
15
Demam
Kesadaran
menit
+
Kompos
menit
+
Kompos
kejang
Mening
Ensefali
Epilepsi
itis
+
Berulan
tis
+
berulang
g
> 1 jam
+
39
Riwayat Keluarga
Kaku kuduk
mentis
+
-
mentis
+
-
+
-
peneliti
lain
menganjurkan
standar
pemeriksaan
Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kejang
40
lebih dari 18 bulan lumbal pungsi dilakukan bila ada kecurigaan adanya
infeksi intracranial (meningitis).
c
Neuroimaging
Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti computed tomographyscan
Elektroensefalografi
Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi
pasien
kejang
demam.
Oleh
karenanya
tidak
: 5 mg untuk BB < 10 kg
10 mg untuk BB > 10 kg
atau 0,5 0,75 mg/kgBB/kali
41
Diazepam intravena
MASIH KEJANG :
Fenitoin intravena: 20 mg/kgBB perlahan-lahan
SETELAH KEJANG BERHENTI :
PENGOBATAN RUMAT (pada kasus)
PENGOBATAN INTERMITEN
PENGOBATAN RUMAT
Diberikan secara terus menerus dalam waktu tertentu (1 tahun)
Asam valproate
Fenobarbital
42
43
44
2. 6. Keseimpulan
Boby anak laki-laki 4 tahun mengalami kejang demam kompleks yang disebabkan
oleh rinofaringitis.
Rinofaringitis
45
Demam
Metabolisme basal
Kebutuhan O2
meningkat
meningkat
Perubahan
permeabilitas
membaran sel
Genetik
Mutasi gen
penyususn
reseptor
GABA dan
sodium
Usia
Lepas muatan
listrik
Depolarisasi terus
menerus
Kejang Demam
46