LONG CASE

Disusun Oleh :
Michelle Hendrayanta (07120110086)

Pembimbing :
dr.Vonny F. Goenawan, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Rumah Sakit Umum Siloam
Periode 17 Oktober - 19 November 2016

BAB 1
LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. K
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 48 tahun
Status
: Menikah
Agama
: Kristen
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat
: KH Agus Salim, Tangerang
Pekerjaan
: Pegawai swasta
No. Rekam medis
: 00-73-21-**
Tanggal masuk RS : 22 Oktober 2016

II.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada:

Hari/tanggal
: Rabu, 26 Oktober 2016
Pukul
: 18.00 WIB
Tempat
: Bangsal pasien lantai 6, Rumah Sakit Umum Siloam
KELUHAN UTAMA : Lemah kedua tungkai bawah 4 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang dengan keluhan lemah kedua tungkai bawah 4 hari SMRS. Lemah
bertahap, hari pertama dirasakan telapak kedua kaki terasa baal dan lemas, hari kedua dan
ketiga mulai sulit berjalan, hari keempat tidak bisa berjalan sama sekali. Pasien juga
mengeluhkan rasa baal mulai dari perut ke bawah. Pasien merasakan benjolan di punggungnya
1 bulan SMRS yang bertambah besar dengan cepat. Nyeri pada benjolan (-). Pasien tidak bisa
BAB sejak 4 hari SMRS karena pasien tidak merasakan rangsangan untuk BAB. Pasien
merasakan sulit untuk BAK. Pasien juga mengeluh terdapat penurunan berat badan, Demam (-),
muntah (-), penurunan kesadaran (-), riwayat batuk lama (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat hipertensi (-), DM (-), kolesterol tinggi (-), penyakit serupa sebelumnya (-)
RIWAYAT KELUARGA:
Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama

RIWAYAT SOSIAL/KEBIASAAN/POLA HIDUP

Pasien merokok selama kurang lebih 30 tahun, 6 batang dalam sehari
III.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

:
:
:
:
:
:

Kepala
Mata

: Normosefali
: Pupil isokor, ukuran 3mm/3mm,
Refleks cahaya langsung (RCL) +/+
Refleks cahaya tidak langsung (RCTL) +/+
: Lidah tampak bersih, deviasi (-), tonsil dan faring tenang, telinga dalam
batas normal
: Pembesaran KGB (-), JVP 5+3 cm, kuduk kaku (-), kaku kuduk (-),
massa (-)
: Simetris, bekas operasi (-), spider navi (-)
: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tactile vocal fremitus
simetris kiri dan kanan, sonor di kedua lapang paru, suara nafas vesicular
+/+, rhonki -/-, wheezing -/-.
: Iktus kordis tidak terlihat.
Iktus kordis tidak teraba.
Batas jantung : batas atas ICS 2 parasternal kiri, batas bawah ICS 5,
batas kanan ICS 5 parasternal kanan, batas kiri ICS 5 midclavicula kiri.
Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
: Cembung (+), tidak terlihat penonjolan massa, bekas operasi (-), caput
medusa (-). Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan di seluruh lapang
abdomen (-), teraba massa (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-), asites
(-). Bising usus (+) 4x/menit di seluruh lapang abdomen.
: Tampak massa sebesar +- 15 cm x 8 cm di region torakal 7-9, batas
tegas, immobile, hiperemis (-), kulit diatasnya tampak tenang.
: Edema (-), CRT < 2 detik

THT
Leher
Thoraks
Paru

Jantung

Abdomen

Punggung
Ekstremitas

Tampak sakit sedang

Compos mentis
110/70
88 x/menit
18 x/menit
36.20C

STATUS NEUROLOGIS
GCS

: E4M5V6

Tanda Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk
: (-)
Tanda Laseq
: (-)
Tanda Kerniq
: (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinki II
: (-)

Saraf Kranialis
Nervus
N. I
N. II

N. III, IV,
VI

N. V

N. VII

N. VIII

Pemeriksaan
Gangguan menghidu
Visus
Tes Konfrontasi
Warna
Fundus
Pupil : ukuran bentuk
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak langsung
Sikap bola mata
Celah palpebral
Refleks konvergensi
Pergerakan bola mata

Nistagmus
Motorik :
Inspeksi
Palpasi
Membuka mulut
Gerakan rahang
Sensorik
Sensibilitas V1
Sensibilitas V2
Sensibilitas V3
Refleks kornea
Sikap mulut istirahat
Angkat alis, kerut dahi, tutup mata dengan
kuat
Kembung pipi
Menyeringai
Rasa kecap 2/3 anterior lidah
Nervus Cochlearis :
Suara bisikan/ suara gesekan jari
Rinne
Weber
Schwabach
Nervus Vestibularis
Nistagmus
Berdiri dengan 1 kaki
Mata tertutup
Mata terbuka
Berdiri dengan 2 kaki

Kanan
Tidak dilakukan
6/60
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
3mm (isokor)
+
+
Ortoforia
Dbn
+

Kiri
6/60

3mm (isokor)
+
+
Ortoforia
Dbn
+

Eutrofi
Normotonus
Dbn
Dbn

Eutrofi
Normotonus
Dbn
Dbn

+
+
+
Tidak dilakukan
dbn
dbn

Dbn
Dbn

dbn
dbn
Tidak dilakukan

Dbn
Dbn

+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

dbn
dbn

dbn
dbn

Mata tertutup
Mata terbuka
N. IX, X Arkus faring
Uvula
Disfoni
Disfagi
Reflex Faring
N. XI
Sternocleidomastoid
Trapezius
N. XII
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi
Atrofi
Fasikulasi
Tremor
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Motorik
Ekstremitas atas
Inspeksi
Atrofi (-)/(-)
Fasikulasi (-)/(-)
Palpasi
Tonus : normotonus/normotonus
Kekuatan
Sendi bahu
: 5/5
Biceps
: 5/5
Triceps
: 5/5
Pergelangan tangan
: 5/5
Ekstensi jari
: 5/5
Menggenggam
: 5/5
Gerakan involunter (-)/(-)
Ekstremitas bawah
Inspeksi
Atrofi (-)/(-)
Fasikulasi (-)/(-)
Palpasi
Tonus : normotonus/normotonus
Kekuatan
Gluteus
: 4/3
Hip flexor
: 4/3
Quadriceps hamstring : 4/3
Ankle dorsi flexi
: 4/3
Gastrocnemius
: 4/3
Gerakan involunter (-)/(-)
Refleks fisiologis
Biceps (++)/(++)
Triceps (++)/(++)

dbn
dbn
Simetris, tidak ada yang jatuh
Di tengah
Tidak dilakukan
dbn
dbn
Tidak dilakukan

dbn
dbn

dbn
dbn
-

KPR (+++)/(+++)
APR (+++)/(+++)
Refleks patologis
Babinski (+)/(+)
Chaddock (-)/(-)
Oppenheim (-)/(-)
Gordon (-)/(-)
Hoffman Trommer (-)/(-)
Sensorik
Eksteroseptif
Raba (-) mulai dari umbilicus hingga seluruh ekstremitas bawah
Nyeri (-) mulai dari umbilicus hingga seluruh ekstremitas bawah
Suhu (tidak dilakukan)
Propioseptif
Posisi sendi (+)/(+)
Getar (tidak dilakukan)
Koordinasi
Tes tunjuk-hidung (+)/(+)
Tes tumit-lutut (+)/(+)
Disdiadokokinesis (+)/(+)
Otonom
Miksi : terpasang kateter
Defekasi (dbn)
Sekresi keringat (dbn)
Fungsi Luhur :
MMSE (tidak dilakukan)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
21/10/2016
Tes

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

11.60

g/dl

13.20 17.30

Hematokrit

36.0

40.00 52.00

Eritrosit

4.53

10^6/l

4.40 5.90

Leukosit

13.20

10^3/l

3.80 10.60

LED

24

mm/jam

<10

Darah Lengkap

Basofil

01

Eosinofil

13

Segmen neutrofil

50 70

25 40

Limfosit

85
9

Monosit

28

401.00

10^3/l

150,000 - 440,000

Trombosit
MCV,MCH,MCHC
MCV
MCH
MCHC
Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinine

78.00
26.00
33.00
18.0

fL
pg
g/dL
mg/dl

0.80

mg/dl

0.50-1.3

147.0

mg/dL

<200.0

Sodium (Na)

142

mmol/l

137-145

Potassium (K)

4.0

mmol/l

3.6-5.0

Chloride (Cl)

102

mmol/l

98-107

Blood Random
Glukose
Elektrolit

80-100
26.00-34.00
32.00-36.00
< 50

X-ray foto vertebra Thorakalis AP-Lat

21/10/2016
Alignment baik, tidak tampak listhesis
Kurvatura lateral tampak melurus
Struktur tulang baik
Tampak kompresi anterior wedging TB, dengan destruksi endplate dan penyempitan celah diskus
T8-9
Tampak opasitas samar, kesan curve shape pada anterior dan leteral paravertebral T 8-9-10
Tampak multiple anterior dan lateral spur vertebra thorakolumbalis
Proc. Spinosus, proc. Transversus dan pedikel baik

Kesan :
-Kompresi anterior wedging TB (gibbus formation?), dengan destruksi endplate dan penyempitan
celah diskus T8-9
-Opasitas samar, kesan curve shape pada anterior dan leteral paravertebral T 8-9-10, suspek
paravertebral mass, dd/ vascular paru
suspek gambaran spondilodiscitis, kemungkinan suatu Potts disease belum dapat disingkirkan
gambaran spondilosis lumbalis
Straight thoracal spine
MRI Thoracic Contrast 28/10/16
Kesan :
Destruksi corpus vertebra Th8 dan Th9 (terutama destruksi endplate segman Th8/9) serta diskus
vertebralis segmen tersebut. Tampak pula abses paravertebral ke anterior dan posterior setinggi vertebra
Th10, yang mengakibatkan penekanan terhadap thecal sac - medulla spinalis, selanjutnya tampak
myelopati medulla spinalis setinggi Th8/9 serta penekanan terhadap struktur radiks segmen Th8/9
bilateral (terutama kanan). Abses paravertebra tampak meluas ke jaringan lunak subkutis posterior
setinggi Th9 terutama sisi kanan.
sugestif spondylitis TB.
Degenerasi diskus intervertebralis dan spondyloarthritis cervicothoracolumbalis ringan serta erosi end
plate anterior korpus L1-L5.
Pada segmen C7-Th1 tampak buldging diskus intervertebralis dan spur ke posteromedial disertai spur/
hipertrofi prosesus uncinatus bilateral segmen tersebut, yang mengindentasi thecal sac dan kemungkinan
iritasi radiks C8 bilateral.
Pada segmen L5-S1 tampak protrusio ringan diskus intervertebralis ke posteromedial dominan ke kiri,
disertai hipertrofi ringan facet joint bilateral, namun tidak menekan radiks.
Pada segmen L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 tampak buldging diskus intervertebralis ke posteromedial, disertai
hipertrofi ringan facet joint bilateral segmen tersebut, yang mengindentasi thecal sac, namun tidak
menekan radiks.
Tidak tampak herniasi diskus interverebralis segmen lainnya.
V.

RESUME
Pasien datang dengan keluhan lemah kedua tungkai bawah 4 hari SMRS. Lemah
bertahap, hari pertama dirasakan telapak kedua kaki terasa baal dan lemas, hari kedua dan ketiga
mulai sulit berjalan, hari keempat tidak bisa berjalan sama sekali. Pasien juga mengeluhkan rasa
baal mulai dari perut ke bawah. Pasien merasakan benjolan di punggungnya 1 bulan SMRS yang
bertambah besar dengan cepat. Pasien tidak bisa BAB sejak 4 hari SMRS karena pasien tidak
merasakan rangsangan untuk BAB. Pasien merasakan sulit untuk BAK .Pasien juga mengeluh
terdapat penurunan berat badan, Pasien merokok selama kurang lebih 30 tahun, 6 batang dalam
sehari
Pada pemeriksaan fisik, di daerah punggung tampak massa sebesar +- 15 cm x 8 cm di
regio torakal 7-9, batas tegas, immobile, hiperemis (-), kulit diatasnya tampak tenang. Pada
pemeriksaan neurologis, kekuatan motorik tungkai bawah kanan 4, kiri 3. Sensorik rabaan dan
nyeri menurun dari umbilicus hingga seluruh ekstremitas bawah.
Pada pemeriksaan darah lengkap, terdapat penurunan hb, serta peningkatan leukosit
dan LED. Pada foto x-ray vertebra Thorakalis AP-Lateral, didapatkan kesan suspek gambaran

spondilodiscitis, kemungkinan suatu Potts disease belum dapat disingkirkan, gambaran

spondilosis lumbalis, dan straight thoracal spine. Pada foto MRI thorakal dengan kontras,
ditemukan kesan spondylitis TB pada level T 8-9-10.

VI.

DIAGNOSIS
Klinis
: Paraparese inferior spastik, hipestesi setinggi level vertebra T8 kebawah, retensio
urin et alvi
Topis
: Thorakal T8-9-10
Etiologi
: Massa
Patologis : Kompresi

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Myelopati thorakal e.c spondylitis TB

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Myelopati thorakal e.c susp tumor
IX.

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: ad bonam

SARAN TERAPI
Methylprednisolon IV 3 x 125 mg
Ranitidine IV 2 x 1 amp
Alpentin 2 x 300 mg
Regimen OAT (
Observasi paraparese dan deficit neurologis lainnya
Konsul TBS -> rencana op laminektomi

BAB 2
FOLLOW UP
Tgl dan TTV

Keluhan

Px. Fisik

Pf. Penunjang

Terapi

26/10/16
TD : 110/70
mmHg
T : 36.2 C
N : 88x/menit
RR : 18
x/menit

Lemas pada kedua kaki

(+), baal (+), BAB
sulit, BAK terpasang
kateter

KU: composmentis
Kepala : Normosefali
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Telinga : hiperemis (-/-)
sekret (-/-)
Bibir : sianosis (-)
Leher pembesaran KGB (-)
Thorak : Simetris (+) Rh
(-) Wh (-)
Abdomen : Distensi(+) BU
menurun NT (-)
Ekstremitas :
Motorik : ekstremitas atas
5/5, ekstremitas bawah 4/3
Sensorik :
Hipestesi setinggi vertebrae
T8 kebawah
Refleks fisiologis:
KPR +++/+++
APR +++/+++
Refleks patologis :
Babinski +/+
Chaddock +/+
KU: composmentis
Kepala : Normosefali
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Telinga : hiperemis (-/-)
sekret (-/-)
Bibir : sianosis (-)
Leher pembesaran KGB (-)
Thorak : Simetris (+) Rh

Thorax AP/PA
Kesan : Cor dan
pulmo dalam
batas normal

Methylprednisolon
IV 3 x 125 mg
Ranitidine IV 2 x 1
amp
Alpentine 2 x 300 mg
Rencana
MRI
thorakolumbal
dengan kontras

27/10/2016
TD : 130/80
mmHg
T : 36.5 C
N : 80x/menit
RR : 18
x/menit

Baal sedikit berkurang,

kaki kanan sudah
mulai lebih kuat. BAB
masih sulit.

EKG : sinus
rhythm, tidak
tampak kelainan
X-ray
Thoracolumbal :
suspek
gambaran
spondilodiscitis
T8-9-10

Methylprednisolon
IV 3 x 125 mg
Ranitidine IV 2 x 1
amp
Alpentine 2 x 300 mg

28/10/2016
TD : 120/70
mmHg
T : 36.2 C
N : 85x/menit
RR : 20
x/menit

(-) Wh (-)
Abdomen : Distensi(+) BU
menurun NT (-)
Ekstremitas :
Motorik : ekstremitas atas
5/5, ekstremitas bawah 4/3
Sensorik :
Hipestesi setinggi vertebrae
T8 kebawah
Refleks fisiologis:
KPR +++/+++
APR +++/+++
Refleks patologis :
Babinski +/+
Chaddock +/+
Daerah baal mulai KU: composmentis
membaik,bisa
Kepala : Normosefali
merasakan
sentuhan Mata : CA (-/-) SI (-/-)
halus. Kekuatan kaki Telinga : hiperemis (-/-)
kanan membaik.
sekret (-/-)
Belum bisa BAB
Bibir : sianosis (-)
Leher pembesaran KGB (-)
Thorak : Simetris (+) Rh
(-) Wh (-)
Abdomen : Distensi(+) BU
menurun NT (-)
Ekstremitas :
Motorik : ekstremitas atas
5/5, ekstremitas bawah 4/3
Sensorik :
Hipestesi setinggi T9
kebawah
Refleks fisiologis:
KPR +++/+++
APR +++/+++
Refleks patologis :
Babinski +/+
Chaddock +/+

MRI
thorakolumbal
dengan
kontras :sugestif
spondylitis TB
T8-9-10

Methylprednisolon
IV 3 x 125 mg
Ranitidine IV 2 x 1
amp
Alpentine 2 x 300 mg

BAB III
ANALISA KASUS
ANALISA DIAGNOSIS
Pasien datang dengan keluhan lemah kedua tungkai bawah 4 hari SMRS. Lemah
bertahap, hari pertama dirasakan telapak kedua kaki terasa baal dan lemas, hari kedua dan
ketiga mulai sulit berjalan, hari keempat tidak bisa berjalan sama sekali. Pasien juga
mengeluhkan rasa baal mulai dari perut ke bawah. Gejala yang dialami pasien ini termasuk
akut, karena hanya dalam 4 hari didapatkan progresivitas penyakit yang cukup cepat. Pasien
tidak bisa BAB sejak 4 hari SMRS karena pasien tidak merasakan rangsangan untuk BAB.
Pasien merasakan sulit untuk BAK Hal ini menunjukkan keterlibatan fungsi otonom yang
terganggu. Pasien merasakan benjolan di punggungnya 1 bulan SMRS yang bertambah besar
dengan cepat. Benjolan yang semakin membesar dengan cepat ini idealnya dapat bukanlah
tumor ataupun keganasan. Karena tumor ataupun keganasan tidak akan berkembang secepat ini,
dan tidak akan menimbulkan gejala dengan progresivitas secepat pada pasien ini, tetapi masih
dapat dijadikan diagnosa banding. Benjolan tersebut bisa berupa abses yang terbentuk dari
infeksi pada vertebrae. Infeksi yang paling sering adalah infeksi TB. Pasien merokok selama
kurang lebih 30 tahun, 6 batang dalam sehari. Menurut indeks brinkman 30 x 6 = 180
(perkokok ringan).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan paraparese inferior spastik, hipestesi setinggi level
vertebrae T7 kebawah, retensio urin et alvi. Paraparese inferior spastik dan adanya hipestesi
yang mengikuti dematom menunjukkan bahwa lesi ini merupakan lesi UMN. Adanya
keterlibatan otonom juga mendukung pernyataan tersebut. Hipestesi setinggi vertebrae T8
kebawah artinya hipestesi dimulai dari dermatomal T10 kebawah, yaitu dari umbilikus ke
bawah. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, KPR dan APR meningkat mendukung lesi UMN,
dan refleks patologis Babinski dan chaddock positif menandakan lesi UMN. Pada inspeksi dan
palpasi masa, tampak massa sebesar +- 15 cm x 8 cm di regio torakal 7-9, batas tegas,
immobile, hiperemis (-), kulit diatasnya tampak tenang, fluktuasi (-). Masa ini masih mungkin
merupakan sebuah abses ataupun tumor, walaupun tidak ditemukan fluktuasi yang jelas. Infeksi
atau tumor ini lah yang kemungkinan mendestruksi korpus vertebrae dan menimbulkan gejala
paraparese inferior spastik, hipestesi setinggi level vertebrae T8 kebawah, dan retensio urin et
alvi.
ANALISA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan x-ray thorakal untuk melihat keadaan tulang vertebrae, apakah ada destruksi atau
erosi yang dapat menimbulkan gejala klinis pada pasien ini. Pada pemeriksaan x-ray ditemukan
gambaran spondilosis lumbalis pada T8-9. Terlihat kompresi anterior wedging TB dengan
destruksi endplate dan penyempitan celah diskus, terlihat juga opasitas samar, kesan curve
shape pada anterior dan leteral paravertebral T 8-9-10, suspek paravertebral mass. Karena hasil
x-ray thorakal belum konklusif, maka untuk memastikan diagnosis dan menyingkirkan
diagnosis banding tumor, maka dilakukan pemeriksaan MRI thorakal dengan kontras. Kontras
diperlukan untuk menilai bila ada masa, apakah masa tersebut menyengat kontras atau tidak.
Kontras diserap oleh pembuluh darah, dan vaskularisasi tumor yang ganas akan lebih banyak
dibanding jaringan lunak normal. Dari MRI thorakal ditemukan hasil kesan spondylitis TB pada
level T 8-9-10, dan Tampak pula abses paravertebral ke anterior dan posterior setinggi vertebra
Th10, yang mengakibatkan penekanan terhadap thecal sac - medulla spinalis.

ANALISA TERAPI
Methylprednisolon diberikan untuk mengurangi inflamasi pada medula spinalis. Steroid
efektif diberikan pada masa akut (3-4 hari pertama) dimana reaksi inflamasi masih berjalan.
Pada pasien ini gejala baru timbul 4 hari, maka penggunaan steroid masih bermanfaat. Ranitidin
diberikan karena steroid dapat menyebabkan iritasi gaster. Alpentin (gabapentin) merupakan
anti-konvulsan yang memiliki efek analgesik untuk nyeri sedang-berat. Gabapentin efektif
untuk mengatasi neuropathic pain. Pada pasien ini juga diberikan regimen OAT selama 6-9
bulan. Regimen tersebut berupa Rifampisin, Isoniazid, Etambutol, dan Pirazinamid. Setelah
kurang lebih 2 minggu penggunaan OAT, baru dapat dilakukan operasi laminektomi pada
pasien.