INJEKSI IV PERSET

WAKTU
NAMA
NIP

: 15 MENIT
:
:

CEK LIST INJEKSI IV PERSET

No. Dokumentasi :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar

Prosedur tetap
pelayanan di Ruang
Rawat Khusus

a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Memasukkan cairan/obat langsung ke dalam vena sehingga obat langsung

masuk ke dalam system sirkulasi darah

Tujuan

1. Memasukkan obat secara tepat

2. Mempercepat penyerapan obat

Kebijakan

Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

Aspek yang dinilai

Tahap pre-interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan troli yang sudah dibersihkan dan dilengkapi alat-alat :
a. Troly
b. Kupet
c. Thriway stopcock
d. Infus set
e. Sepasang sarung tangan dalam dressing jar
f. minimal 3 buah kapas alcohol dalam kom
g. Obat yang akan disuntikkan
h. Aquabidest
i. Spuit (ukuran sesuai yg dibutuhkan)
j. Kikir/gergaji ampul (jika ampul tidak diberi tanda)
k. Alcohol 70%
l. Korentang
m. Handrub
n. Bengkok

KOMPETEN
ya
tdk

o. 1 buah Pengalas
p. Tempat sampah tajam (safety box)
q. Tempat sampah medis (warna kuning)
4. Baca label obat untuk memastikan kandungan, dosis dalam kemasan,
expired obat, rute pemberian (12 Benar)
5. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
6. Salam pembuka dan perkenalkan diri
7. Lakukan identifikasi, identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal
lahir)
8. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga (meliputi jenis obat
yang akan diberikan, kegunaan, dan cara pemberian serta kemungkinan
efek samping obat)
9. Jelaskan prosedur tindakan
10. Kontrak waktu
11. Tanyakan keluhan saat ini dan kaji adanya alergi
12. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
13. Jaga privasi pasien, tutup sampiran
14. Cuci tangan efektif
15. Dekatkan peralatan (troly injeksi)
16. Periksa label obat sesuai program terapi (dengan prinsip 12 B)
17. Pakai sarung tangan
18. Buka spuit dari bungkusnya, eratkan jarum dengan spuit, tarik spuit dan
semprotkan untuk mengetahui adanya sumbatan pada jarum
19. Buka tutup jarum dengan teknik satu tangan, selama prosedur dilakukan
jangan sampai menyentuh bagian jarum
20. Oplos obat sesuai kebutuhan (jika obat dalam bentuk vial)
21. Ambil obat sesuai dosis yang diberikan
22. Keluarkan udara dari spuit yang telah berisi obat dengan memegang spuit
tegak lurus
23. Letakkan spuit yang berisi obat dalam kupet
24. Pasang pengalas
25. Hentikan aliran infus sementara dengan klem
26. Desinfeksi tempat untuk injeksi
27. Tusukkan pada karet tempat injeksi, jika menggunakan threeway
stopcock lepaskan jarum.
28. Lakukan aspirasi, perhatikan adanya gelembung udara
29. Dorong plunger untuk memasukkan obat, pastikan udara tidak ikut
masuk ke dalam IV line
30. Kaji reaksi pasien selama prosedur dilakukan untuk mengetahui adanya
reaksi alergi terhadap obat yang diberikan (misal : gatal-gatal,
kemerahan, atau apneu)
31. Cabut jarum dan desinfeksi tempat insersi dengan kapas alkohol atau bila

menggunakan triway stopcock sambungkan selang ke triway

32. Tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan
33. Buka kembali aliran infus
34. Rapikan pasien dan berekan peralatan di (buang sampah ke tempat
sampah medis, dan jarum pada tempat sampah tajam)
35. Lepas sarung tangan
36. Cuci tangan efektif
37. Buka sampiran
Tahap Terminasi
38. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
39. Berikan reinforcement posistif pada pasien
40. Jelaskan kepada pasien, apabila ada reaksi alergi yang timbul setelah
injeksi seperti : terasa panas, gatal, sesak nafas, benjolan merah segera
melaporkan kepada perawat
41. Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
42. Beri salam penutup
43. Cuci tangan efektif
Tahap Dokumentasi
44. Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing/TT
KET :

Benar
Nilai :

X 100% =
Nilai Max

Gianyar,.
Penguji
Keterangan Nilai :
A. 76-100
B. 66-75,99
C. 56-65,99
D. 46-55,99
E. 0-45,99

PERAWATAN LUKA KAKI DIABETIK

Waktu : 15-30 menit

Nama :
NIP :

CEK LIST PERAWATAN LUKA KAKI DIABETIK

No. Dokumentasi :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :
Prosedur tetap
pelayanan di
Ruang Rawat
Khusus

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar
a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Suatu tehnik dalam membersihkan luka yang diakibatkan oleh penyakit diabetes
mellitus (kencing manis)

Tujuan

1. Untuk mencegah infeksi luka

2. Melancarkan peredaran darah
penyembuhan luka

Kebijakan

Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

disekitar

dan

mempercepat

proses

KOMPETENSI
Aspek Yang Dinilai
Ya
Tahap Pra Interaksi
1. cek catatan perawatan dan catatan medis pasien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat:
a. Packing set perawatan luka (pinset anatomis 2, pinset chirurgis 1,
gunting jaringan 1 (jika perlu), cucink 2, arteri klem 1) dalam bak
instrument
b. Gaas/kassa steril

Tdk

c. Pinset anatomi 1
d. Spuit 10 cc 1
e. Cairan NaCl 0.9%
f. Betadine k/p
g. Korentang
h. Yord bensin/alkohol 70% dan kapas
i. Baskom isi bayclin
j. Bengkok, plastik
k. Plester dan gunting plester/verban
l. Verban gulung
m. Sarung tangan steril 2 pasang
n. Perlak pengalas
o. Tempat sampah medis (plastik kuning)
p. Safety Box
q. Troly
r. Hand rub
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
9. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan pasien
11. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi
13. Atur posisi pasien
14. Berikan pengalas dibawah luka
15. Dekatkan bengkok
15. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
16. Lepaskan plester dan balutan dengan pinset, setelah selesai pinset
diletakkan di baskom yang telah terisi bayclin
17. Bersihkan bekas plester dengan yord bensin/alkohol dan kapas
18. Lepaskan sarung tangan
19. Cuci tangan efektif
20. Buka set rawat luka
21. Pakai sarung tangan steril
22. Kaji kondisi luka
23. Bersihkan area luka dengan Nacl 0,9% *
24. Jika perlu lakukan nekrotomi
25. lakukan irigasi luka dengan Nacl 0,9% dan betadine (perbandingan

1;1)
26. Keringkan area luka dengan gaas steril
27. Tutup luka dengan gaas lembab (yang sudah dicampur dengan NaCl
0,9%).
28. Tutup luka dengan gaas steril
29. Buka sarung tangan
30. Lakukan fiksasi dengan plester atau pembalutan sesuai kondisi dan
lokasi luka
31. Jelaskan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan
32. Kembalikan pasien pada posisinya yang nyaman sesuai indikasi
33. Kaji reaksi post tindakan
34. Berikan penjelasan tentang hal yang harus diwaspadai seperti luka
berdarah, basah, kotor dan balutan lepas
35. Rapikan alat dan lingkungan
36. Cuci tangan efektif
37. Buka sampiran
Tahap Terminasi
38. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
39. Berikan reinforcement positif pada pasien
40. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
41. Bersihkan alat-alat
42. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
43. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan (catat waktu, kondisi
luka dan cara perawatan)
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing/TT
Nilai
Nilai
100% =

Nilai Max (43)

Keterangan Nilai:
A= 76 -100
B= 66-75,99
C= 56-65,99
D= 46-55,99
E= 0-45,99

Pembimbing ..

PERAWATAN LUKA KAKI DIABETIK

No. Dokumentasi :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar
a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Suatu tehnik dalam membersihkan luka yang diakibatkan oleh penyakit diabetes
mellitus (kencing manis)

Tujuan

1. Untuk mencegah infeksi luka

2. Melancarkan peredaran darah
penyembuhan luka

Kebijakan

Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

Persiapan

1.
2.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.

disekitar

dan

mempercepat

proses

cek catatan perawatan dan catatan medis pasien

Cuci tangan efektif
Siapkan alat-alat:
Packing set perawatan luka (pinset anatomis 2, pinset chirurgis 1, gunting
jaringan 1 (jika perlu), cucink 2, arteri klem 1) dalam bak instrument
Gaas/kassa steril
Pinset anatomi 1
Spuit 10 cc 1
Cairan NaCl 0.9%
Betadine k/p
Korentang
Yord bensin/alkohol 70% dan kapas
Baskom isi bayclin
Bengkok, plastik
Plester dan gunting plester/verban
Verban gulung
Sarung tangan steril 2 pasang
Perlak pengalas
Tempat sampah medis (plastik kuning)
Safety Box
Troly
Hand rub

4.

Prosedur

Cuci tangan efektif

Tahap Kerja
1.
Jaga privasi
2.
Atur posisi pasien
3.
Berikan pengalas dibawah luka
15. Dekatkan bengkok
4.
Cuci tangan dan pakai sarung tangan
5.
Lepaskan plester dan balutan dengan pinset, setelah selesai pinset
diletakkan di baskom yang telah terisi bayclin
6.
Bersihkan bekas plester dengan yord bensin/alkohol dan kapas
7.
Lepaskan sarung tangan
8.
Cuci tangan efektif
9.
Buka set rawat luka
10. Pakai sarung tangan steril
11. Kaji kondisi luka
12. Bersihkan area luka dengan Nacl 0,9% *
13. Jika perlu lakukan nekrotomi
14. lakukan irigasi luka dengan Nacl 0,9% dan betadine (perbandingan 1;1)
15. Keringkan area luka dengan gaas steril
16. Tutup luka dengan gaas lembab (yang sudah dicampur dengan NaCl
0,9%).
17. Tutup luka dengan gaas steril
18. Buka sarung tangan
19. Lakukan fiksasi dengan plester atau pembalutan sesuai kondisi dan
lokasi luka
20. Jelaskan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan
21. Kembalikan pasien pada posisinya yang nyaman sesuai indikasi
22. Kaji reaksi post tindakan
23. Berikan penjelasan tentang hal yang harus diwaspadai seperti luka
berdarah, basah, kotor dan balutan lepas
24. Rapikan alat dan lingkungan
25. Cuci tangan efektif
26. Buka sampiran

MEMASANG INFUS
Waktu : 15-30 menit
Nama :
NIP :

CEK LIST MEMASANG INFUS

No. Dokumentasi :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :
Prosedur tetap
pelayanan di
Ruang Rawat
Khusus

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar
a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Memasukkan cairan/obat langsung ke dalam vena dalam jumlah yang banyak

dan dala waktu yang lama dengan menggunakan infus set

Tujuan

1. Sebagai tindakan pengobatan

2. Mencukupi kebutuhan tubuh akan mencairan dan elektrolik

Kebijakan

Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

Aspek yang Dinilai

Tahap Pra Interaksi
1.Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan
keperawatan/medis

KOMPETENSI
ya

Tidak

2.Cuci tangan efektif

3.Siapkan alat-alat :
a.
Troly
b.
Standar infus
c.
Infus set (makro/mikro/blood) sesuai kebutuhan
d.
Cairan infus (sesuai kebutuhan)
e.
Abocath sesuai kebutuhan
f.
Kapas injeksi dalam tempatnya
g.
Alkohol 70%
h.
Kasa steril dalam tempatnya
i.
Plaster/hepavik
j.
Gunting plaster
k.
Baki obat/ bak suntik/ Kupet steril
l.
Pinset anatomis steril (1 buah)
m.
Pengalas
n.
Bengkok
o.
Torniqet
p.
Handscoond
q.
Korentang
r.
CM keperawatan
s.
Chart kontrol cairan
t.
Tempat sampah tajam (safety box)
u.
Tempat sampah medis
4.Klarifikasi nama pasien
5.Baca label cairan untuk memastikan kandungan, dosis
dalam kemasan
6.Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
7.Salam pembuka dan perkenalkan diri
8.Lakukan identifikasi 2 identitas, (tanyakan nama dan
lihat no RM/tanggal lahir)
9.Jelaskan prosedur
10.Kontrak waktu
11.Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
12.Tanyakan keluhan pasien
13.Berikan kesempatan pasien bertanya
Tahap Kerja
14.Jaga privasi pasien
15.Cuci tangan efektif
16.Sepakati lokasi pemasangan infus berdasarkan prioritas
17.Dekatkan peralatan (troly injeksi) ke area pemasangan
infus
18.Pasang pengalas
19.Periksa label infus sesuai program terapi
20.Hubungkan cairan infus dengan infus set
21.Isi selang kontrol dengan cairan sampai 1/3 bagian
22.Alirkan cairan untuk pengisian selang infus set

23.Pastikan selang infus set bebas udara

24.Pakai Handscoond
25.Pasang tourniquet untuk melakukan fiksasi diatas lokasi
terpilih 10-15 cm
26.Palpasi dan Tentukan area suntikan (diusahakan mencari
vena yang paling ujung dan tidak bercabang)*
27.Desinfeksi daerah yang akan di tusuk dengan alkohol arah
melingkar dari dalam keluar dengan diameter 4-5 cm
28.Tusukkan abocath dengan kemiringan 30 derajat dengan
mengarah ke jantung
29.Pastikan darah tampak keluar, tarik mandrin cm sambil
dorong iv cath atau sesuai dengan petunjuk masingmasing iv cath
30.Cabut mandrin/jarum kemudian sambungankan iv cath
dengan selang cairan yang telah dipersiapkan
31. Lepaskan toerniquet
32.Buka klem infus set, alirkan cairan sampai mengalir
lancar
33.Viksasi iv cath dengan plaster/hepavik tanpa menutupi
insersi
34.Tutup tempat insersi dengan kasa steril
35.Lepaskan handscoon
36.Pasang bidai dan verban (anak), atau diplaster (dewasa)
37.Atur tetesan infus sesuai program
38.Pasang stiker bertuliskan tgl, bulan dan jam pemasangan
pada tempat pemasangan infus
39.Pasang form pantau cairan
40.Kaji reaksi pasien selama prosedur dilakukan
41.Pasien dan peralatan dibereskan
42.Lakukan observasi terhadap tanda-tanda reaksi alergi
43.Jelaskan kepada pasien, apabila ada reaksi yang timbul
setelah pemasangan infus seperti : terasa panas, gatal,
sesak nafas,benjolan merah dan infus tidak menetes
segera melaporkan kepada perawat
44.Cuci tangan efektif
45.Buka sampiran
Tahap Terminasi
46.Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
47.Berikan reinforcement posistif pada pasien
48.Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu,
dan tempat)
49.Beri salam penutup
50.Cuci tangan efektif
Dokumentasi
51.Catat dalam catatan keperawatan meliputi jam pemberian,
tanggal, infus set yyang digunakan, jenis cairan, jumlah

tetesan, nomor botol, serta reaksi yang muncul (bila

ada)
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing / TT

Ket :

Nilai = Nila X 100%

Nilai Max (51)
A : 76-100
B : 66-75,99

Gianyar,

C : 56-65,99

Pembimbing/Penguji

D : 46-55,99
E : 0-45,99
(

TERAPI O2
WAKTU
NAMA
NIP

:
:
:

CEK LIST TERAPI O2

No. Dokumentasi :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar

Prosedur tetap
pelayanan di
Ruang Rawat
Khusus

a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Pemberian oksigen ke dalam paru-paru melalui seluruh pernapasan dengan

menggunakan alat bantu oksigen

Tujuan

1. Memenuhi kebutuhan oksigen

2. Mencegah terjadinya hipoksia

Kebijakan

Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

Aspek yang dinilai

Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan /
medis
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat dan lingkungan pasien:
- Troly
- Head box
- Flow meter dan humidifier
- Tabung Oksigen
- Nasal kanul, Masker reabrithing, Non Reabrething,
Sungkup

KOMPETENSI
ya

Tdk

- Cairan Aquades
- Handscoen
- Handrub
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no
RM/tanggal lahir)
7. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
8. Jelaskan prosedur tindakan
9. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan saat ini
11. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap Kerja
A. Kateter Nasal/Kanul Nasal
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Jaga privasi pasien

Posisikan Px semi fowler
Isi glass humidifier dengan Aquades setinggi batas yang
tertera
Hubungkan Flow meter dengan tabung oksigen/sentral
oksigen
Cek fungsi humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi
O2
Amati ada tidaknya gelembung udara dalam glass humidifier
Hubungkan catheter nasal/kanul nasal dengan flow meter
Alirkan oksigen ke: Kateter Nasal dengan aliran antara 1-6
liter/menit.
Cek aliran kateter nasal/kanul dengan menggunakan
punggung tangan untuk mengetahui ada tidaknya aliran
oksigen
Pasang alat kateter nasal/kanul nasal pada pasien
Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai
yang diinginkan
Rapikan peralatan
Cuci tangan

B. Sungkup Muka Kantong Non-rebreathing

25.
26.
27.

Jaga privasi pasien

Isi glass humidifier dengan Aquadessetinggi batas
yang tertera

Hubungkan Flow meter dengan tabung oksigen/sentral

oksigen
28. Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar
pengatur konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung
udara dalam glass flow meter

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Hubungkan sungkup muka non rebreathing dengan flowmeter

Alirkan oksigen ke: sungkup muka non rebreathing dengan
aliran 8-12 l/menit
Cek aliran oksigen ke sungkup dengan cara menutup sungkup
dengan satu tangan dan amati aliran oksigen yang masuk ke
dalam kantong
Pasang alat sungkup muka sederhana/sungkup muka (non
rebreathing) pada pasien
Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai
yang di harapkan
Rapikan peralatan kembali
Cuci tangan

C. Sungkup Muka Partial Rebreathing

36.
37.

Jaga privasi pasien

Isi glass humidifier dengan Aquabides setinggi batas yang
tertera
38. Hubungkan Flow meter dengan tabung oksigen/sentral
oksigen*
39. Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar
pengatur konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung
udara dalam glass flow meter
40. Hubungkan sungkup muka partial rebreathing dengan flow
meter
41. Alirkan oksigen ke sungkup muka partial rebreathing dengan
aliran udara 8-12 l/menit
42. Cek aliran oksigen ke sungkup dengan cara menutup sungkup
dengan satu tangan dan amati aliran oksigen yang masuk ke
dalam kantong
43. Pasang alat sungkup muka partial rebreathing pada pasien
44. Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai
dengan yang diinginkan
45. Rapikan peralatan kembali
46. Cuci tangan efektif
47. Buka sampiran
Tahap Terminasi
48.
49.
50.

Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)

Berikan reinforcement posistif pada pasien
Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan
tempat)
51. Beri salam penutup
52. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
53.

Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan

keperawatan serta catat jumlah oksigen yang diberikan
Pencapaian (total item)

Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing / TT
KET :
Nilai :

Nilai

X 100%

=
Nilai Max (53)

Gianyar,

Keterangan Nilai:
A= 76 -100
B= 66-75,99
C= 56-65,99
D= 46-55,99
E= 0-45,99

Pembimbing ..

NEBULIZER
WAKTU
NAMA
NIP

: 15-30 menit
:
:

CEK LIST NEBULIZER

No. Dokumentasi :
Tanggal Berlaku :
Prosedur tetap
pelayanan di
Ruang Rawat
Khusus

No. Revisi :

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar
a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Suatu cara pemberian obat melalui inhalasi atau pernafasan. Dan nebilizer
mengubah partikel menjadi uapnyang di hirup sehingga langsung menuju parparu.

Tujuan

1. Untuk mengurangi sesak pada penderita asma

2. Untuk mengencerkan dahak
3. Bronkospasme berkurang atau menghilang

Kebijakan

Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

Aspek yang dinilai

KOMPETENSI

Tahap Pra Interaksi

1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan atau
medis
2. Cek order pemberian obat dengan prinsip (12 B) benar pasien,
benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar expired,
benar informasi, benar dokumentasi dan benar pendidikan
kesehatan terhadap medikasi, benar reaksi obat terhadap obat
lain, benar reaksi obat terhadap makanan, hak pasien untuk
menolak
3. Cuci tangan efektif
4. Siapkan alat-alat:

ya

Tdk

Nebulizer set
Tissue dan tempatnya (KOM)
Selang konektor
Kapas lembab (air hangat)
Handscoen dan tempatnya (KOM)
Obat inhalasi (ventolin, combiven, dll)
Kapas alkohol dan tempatnya (KOM)
Masker, nasal canule, mouthpiece
Neirbeken/bengkok 1buah
Nacl 0,9 % (cairan normal saline) dan aquabides
Spuit 5cc
Bengkok
Sputum pot
Tempat sampah medis
Tempat sampah tajam (safety box)
5. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
6. Salam pembuka dan perkenalkan diri
7. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no
RM/tanggal lahir)
8. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
9. Jelaskan prosedur tindakan
10. Kontrak waktu
11. Tanyakan keluhan saat ini
12. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
TAHAP KERJA
13. Jaga privasi pasien
14. Dekatkan alat ke dekat pasien
15. Pakai Handscoond
16. Atur pisisi fowler
17. Bersihkan hidung dengan kapas lembab
18. Obat dimasukkan dalam tempat penampungan obat, pengenceran
obat pada pemberian untuk anak-anak dengan NaCl 0,9%
sampai 4 cc
19. Setelah itu tekan tombol ON pada alat untuk menghidupkan
mesin
20. Lakukan pengecekan bahwa obat sudah aman dan siap
digunakan
21. Hubungkan masker/nasal canule/mouthpiece pada pasien
sehingga uap dan obat tidak keluar
22. Observasi pengembangan paru / dada pasien.
23. Minta pasien untuk bernafas perlahan-lahan dan dalam setelah
seluruh obat diuapkan.
24. Bila pasien merasa lelah, matikan nebulizer sebentar, berikan
kesempatan pasien istirahat
25. Setelah obat sudah habis, matikan mesin nebulizer
26. Anjurkan pasien untuk batuk setelah tarik nafas dalam beberapa
kali (teknik batuk efektif), dahak dibuang pada sputum pot
27. Perhatikan keadaan umum (kebiruan, mual, muntah)
28. Bersihkan mulut dan hidung Px dengan tissue, dan buang pada

bengkok
29. Pasien dirapikan
30. Alat dibersihkan dengan kapas alkohol dan dirapikan
31. Lepas Handscoen
32. Cuci tangan efektif
33. Buka sampiran
Tahap Terminasi
34. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
35. Berikan reinforcement posistif pada pasien
36. Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan
tempat)
37. Beri salam penutup
38. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
39. Lakukan pendokumentasian: nama pasien,waktu,hasil yang
dicapai, obat yang dipakai, dosis, respon Px.
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing / TT

Nilai :

Nilai

X 100%

=
Nilai Max (39)

Gianyar,

Keterangan Nilai:
A= 76 -100
B= 66-75,99
C= 56-65,99
D= 46-55,99
E= 0-45,99

Pembimbing/Penguji

KOMPRES HANGAT
WAKTU
NAMA
NIP

: 15 30 MENIT
:
:

CEK LIST INJEKSI IV PERSET

No. Dokumentasi :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :
Prosedur tetap
pelayanan di Ruang
Rawat Khusus

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar
a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Kompres hangat adalah suatu metode pemeliharaan suhu tubuh dengan

menggunakan cairan atau alat yang dapat menimbulkan hangat pada bagian
tubuh yang memerlukan
1. Memperlancar sirkulasi darah
2. Mengurangi rasa sakit
3. Member rasa hangat, nyaman dan tentang pada klien
Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

ASPEK YANG DINILAI

TAHAP PRA INTERAKSI
1. Cek catatan medis dan catatan keperawatan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat :
a. Pengalas
b. bengkok
c. handuk
d. air hangat
4.Cuci tangan efektif
TAHAP ORIENTASI
4. Salam pembuka
5. Perkenalkan diri perawat
6. Lakukan identifikasi, identitas; (tanyakan nama dan lihat No

KOMPETENSI
YA
TIDAK

RM/tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur tindakan
8. Jelaskan tujuan tindakan pada klien dan keluarga
9. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
12. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
13. Ukur suhu tubuh pasien
14. Basahi kain pengompres dengan air, peras kain sehingga tidak
terlalu basah, letakkan kain pada daerah yang akan di kompres
15. Tutup kain kompres dengan handuk kering
16. Apabila kkain telah kering atau suhu kain relatif menjadi dingin
memasukkan kembali kain kompres kedalam cairan kompres dan
letakkan kembai di daerah kompres, lakukan berulang-ulang
hingga efek yang di inginkan tercapai
17. Evaluasi hasil dengan mengukur suhu tubuh klien setelah 20
menit
18. Setelah selesai, keringkan daerah kompres atau bagaian tubuh
yang basah dan rapikaan alat
19. Cuci tangan dan rapikan pasien
TAHAP TERMINASI
20. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
21. Berikan reinforcement positif pada klien dan keluarga
22. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
23. Cuci tangan efektif
DOKUMENTASI
24. Catat hasil tindakan dan respon klien didalam catatan
keperawatan
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing/TT
KET :

Benar
Nilai :

X 100% =
Nilai Max

Gianyar,.
Penguji
Keterangan Nilai :
F. 76-100
G. 66-75,99
H. 56-65,99
I. 46-55,99
J. 0-45,99

TRANSFUSI DARAH
WAKTU
NAMA
NIP

: 15 MENIT
:
:

CEK LIST TRANSFUSI DARAH

No. Dokumentasi :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :
Prosedur tetap
pelayanan di Ruang
Rawat Khusus

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar
a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Transfusi darah adalah memindahkan atau memasukan darah yang berasal dari
donor ke dalam tubuh klien melalui vena.

Tujuan

Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan tindakan

pengobatan dan memenuhi kebutuhan klien akan darah sesuai dengan program
pengobatan.

Kebijakan

Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

ASPEK YANG DINILAI

TAHAP PRA INTERAKSI
1. Cek catatan medis dan catatan keperawatan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat :
- Troly
- Produk Darah/Labu Darah
- Cairan infuse dalam hal ini NaCL 0,9%
- Blood Set infus set darah
- Abocat ukuran 18 dan 20
- Triway berekor
- Plaster
- Tiang infus
- Kapas injeksi
- Alkohol 70%
- Kasa/ gaas steril
- Korentang

KOMPETENSI
YA
TIDAK

Pengalas
Sarung tangan
Bengkok
Baki
Blood Warmer
Alat pengukur tanda vital ( tensi meter , thermometer,
stetoskop , jam tangan yang berdetik )
Handrab

Cuci tangan efektif

TAHAP ORIENTASI
5. Salam pembuka
6. Perkenalkan diri perawat
7. Lakukan identifikasi, identitas; (tanyakan nama dan lihat No
RM/tanggal lahir)
8. Jelaskan prosedur tindakan
9. Jelaskan tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Kontrak waktu
11. Tanyakan keluhan klien
12. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
13. Menginformasikan kepada klien tentang tindakan yang akan
dilakukan disertai pemberian informed consent tranfusi darah.
14. Menyiapkan alat-alat tranfusi :
a. Infus set darah
b. Cairan NaCL 0,9%
c. Obat (lasik) bila diperlukan
15. Tanyakan keluhan paien saat ini
16. Cuci tangan dan pakai handscoon
17. Mempersiapkan/ mengukur suhu tubuh
18. Memeriksa gejala cardinal klien
19. Melakukan crosscheck bersama-sama perawat lainnya sekali
antara lain : klien ,label darah, status
20. Memasang infuse dengan cairan NaCL
21. Bila aliran atau tetesan sudah lancer selang infus dipindahkan ke
botol darah
22. Atur jumblah tetesan darah permenit sesuai dengan yang telah
ditentukan
23. Bila pada tranfusi darah tidak ada kesulitan maka pemberian akan
dilanjutkan sampai jumblah yang ditentukan habis
24. Bila ada reaksi tranfusi, tranfusi darah langsung distop. Ambil
contoh darah dan langsung dikirim ke bagian PMI untuk cross
check ulang.
TAHAP TERMINASI
25. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
26. Berikan reinforcement positif pada klien dan keluarga
27. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
28. Cuci tangan efektif

DOKUMENTASI
29. Catat hasil tindakan dan respon klien didalam catatan keperawatan
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing/TT

KET :

Benar

30. Nilai :

X 100% =
Nilai Max

Gianyar,.
Penguji
Keterangan Nilai :
K. 76-100
L. 66-75,99
M. 56-65,99
N. 46-55,99
O. 0-45,99

CUCI TANGAN
WAKTU
NAMA
NIP

: 15 MENIT
:
:

CEK LIST CUCI TANGAN

No. Dokumentasi :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :
Prosedur tetap
pelayanan di Ruang
Rawat Khusus

Halaman :

Ditetapkan di : Gianyar
a.n. Direksi

dr. Ida Komang Upeksa

Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Proses menghilangkan atau mematikan mikroorganisme transien dan mengurangi

mikroorganisme residen di tangan petugas dengan menggunakan sabun cair dan
air mengalir.
1. Menghilangkan semua kotoran dan debris serta menghambat atau membunuh
mikroorganisme pada kulit
2. Mencegah terjadinya infeksi silang melalui tangan
3. Menjaga kebersihan perseorangan
Ada program terapi dokter dan pendelegasian jenis secara tertulis

ASPEK YANG DINILAI

TAHAP PRA INTERAKSI
1. 1. Cek catatan medis dan catatan keperawatan klien
2. 2. Cuci Siapkan tangan efektif
3. 3. alat-alat :
a. Air bersih yang mengalir
b. Larutan desinfektan antara lain Lysol , savion
c. Tissue
4. Cuci tangan efektif
TAHAP ORIENTASI
5. Salam pembuka
6. Perkenalkan diri perawat
7. Lakukan identifikasi, identitas; (tanyakan nama dan lihat No
RM/tanggal lahir)

KOMPETENSI
YA
TIDAK

8. Jelaskan prosedur tindakan

9. Jelaskan tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Kontrak waktu
11. Tanyakan keluhan klien
12. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
13. Basahi tangan dengan air mengalir
14. Pakai /semprotkan 1 kali semprot sabun cair ke permukaan
salah satu tangan
15. Lakukan gososkan dengan teliti sesuai dengan 6 langkah
kebersihan tangan yaitu dimulai dari menggosok telapak
tangan , punggung tangan , sela-sela jari( telapak pada telapak
dengan jari-jari saling menjalin), punggung jari-jari pada
telapak tangan berlawanan dengan jari-jari saling mengunci ,
gosok memutar ibu jari mungunci pada telapak kanan dan
sebaliknya dan terakhir gosok memutar ujung jari kanan
dengan telapak kiri begitu sebaliknya.
16. Bilas tangan dengan air mengalir
17. Keringkan tangan sekering mungkin dengan 1 lembar kertas
tissue yang sudah disediakan
18. Gunakan tissue yang tadi untuk mematikan keran
19. Durasi untuk kebersihan tangan dengan sabun cair dan air
mengalir 40-60 detik
TAHAP TERMINASI
20. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
21. Berikan reinforcement positif pada klien dan keluarga
22. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
23. Cuci tangan efektif
DOKUMENTASI
24. Catat hasil tindakan dan respon klien didalam catatan
keperawatan
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing/TT
KET :

Benar
Nilai :

X 100% =
Nilai Max

Denpasar,.
Penguji
Keterangan Nilai :
P. 76-100
Q. 66-75,99
R. 56-65,99
S. 46-55,99
T. 0-45,99