PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JL. ANGSOKA NO. 17 DENPASAR
NO.TLPN. 2450906
Email : puskesmas1denpasarutara@gmail.com
No
:
Rev
: 00
Tgl Berlaku :

DAFTAR TILIK
KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP MASALAH-MASALAH SPESIFIK
DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN PELAYANAN PUSKESMAS

Unit
:..........................................................................................................
Nama Petugas
:..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No
Langkah Kerja
Ya
Tidak
1 Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab dan
pelaksana program / pelayanan
2

Kepala Puskesmas memberikan petunjuk penanggung

jawab dan pelaksanaan program / pelayanan untuk
mengidentifikasi

masalah-masalah

spesifik

dan

penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas

3

Penanggung jawab dan pelaksanaan program /pelayanan

mencatat tugas yang diberikan untuk mengidentifikasi
masalah-masalah

spesifik

dalam

penyelenggaraan

program dan pelayanan di Puskesmas.

4

Penanggung jawab dan pelaksanaan program /pelayanan

yang diberi tugas merencanakan kegiatan identifikasi
masalah-masalah

spesifik

dalam

penyelenggaraan

program dan pelayanan di Puskesmas

5

Penanggung jawab dan pelaksanaan program /pelayanan

yang diberi tugas melaksanakan kegiatan identifikasi
1/3

masalah-masalah

spesifik

dalam

penyelenggaraan

program dan pelayanan di Puskesmas

6

Penanggung jawab dan pelaksanaan program /pelayanan

yang diberi tugas mencatat hasil identifikasi masalahmasalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas

Penanggung jawab dan pelaksanaan program /pelayanan

melaporkan hasil identifikasi masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas kepada Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab dan

pelaksanaan program /pelayanan membahas hasil
kegiatan identifikasi masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas

Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab dan

pelaksanaan program /pelayanan menentukan upaya
pencegahan

masalah-masalah

spesifik

dalam

penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas

10

Penanggung jawab dan pelaksanaan program /pelayanan

melaksanakan kegiatan upaya pencegahan masalahmasalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas

11

Penanggung jawab dan pelaksanaan program /pelayanan

melaporkan kegiatan upaya pencegahan masalahmasalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas kepada kepala Puskesmas

12

Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab dan

pelaksanaan program /pelayanan merencanakan upaya
tindak lanjut untuk mengatasi masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas

13

Penanggung jawab dan pelaksanaan program /pelayanan

mendokumentasikan
mengatasi

upaya

masalah-masalah

tindak

lanjut

spesifik
2/2

untuk
dalam

penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas

TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya
:1
Tidak
:0
Compliance rate (CR) =

Ya
Ya + Tidak

x 100%

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor

Auditee

(________________)

(_______________)

3/3