RM 15A

RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222

Nomor RM
:

Nama
:

Tanggal Lahir
:

Jenis Kelamin
:L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan*
JENIS INFORMASI
1

Diagnosis (WD & DD)

Dasar Diagnosis

Tindakan Kedokteran

Indikasi Tindakan

Tata Cara : Tipe

sedasi/anestesia
Uraian singkat
prosedur dan
tahapan yang
penting

Tujuan

Risiko

Komplikasi

Prognosis

10

Alternatif & Risiko

INFORMASI

TANDAI
(V)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Tandatang
an

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter
sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya

Tandatang
an

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ______________________________________________

Tanggal Lahir

: ______________________________________________

Jenis Kelamin

: ______________________________________________

Alamat

: ______________________________________________
______________________________________________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya,

Tindakan

: ______________________________________________

Tanggal Tindakan

: ______________________________________________

Terhadap : ___________________________
Nama

: ______________________________________________

Tanggal Lahir

: ______________________________________________

Jenis Kelamin

: ______________________________________________

Alamat

: ______________________________________________
______________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Jakarta, Tanggal _________________

Yang Menyatakan

Pukul _________

DPJP

Saksi

(_________________)

(_________________)

(_________________)

Tanda Tangan dan Nama

Jelas

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Rev. Maret 15