RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222
Nomor RM
:
..
Nama
:
..
Tanggal Lahir :
..
Jenis Kelamin : L / P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
: th
:
Tanggal Berobat
Asal Pasien
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa Utama
Diagnosa Sekunder
Rujukan
Datang Sendiri
:
Tindakan
Terapi
Instruksi
Keadaan saat
pulang
: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
: .......................................................................................
....................
.......................................................................................
....................
: .......................................................................................
....................
.......................................................................................
....................
: .......................................................................................
....................
Dipulangkan
Dirujuk ke
Dirawat
Cara lain :
Meninggal
Dokter yang merawat / DPJP