Anda di halaman 1dari 2

RM 3

RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222

Nomor RM
:
..
Nama
:
..
Tanggal Lahir :
..
Jenis Kelamin : L / P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RESUME MEDIS RAWAT JALAN/GAWAT DARURAT


(Hanya diisi untuk pasien yang tidak dirawat/ langsung pulang)

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

: th
:

Tanggal Berobat

Asal Pasien

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjang
Diagnosa Utama

Diagnosa Sekunder

Rujukan

Datang Sendiri

:
Tindakan

Terapi

Instruksi

Keadaan saat

pulang

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

: .......................................................................................
....................
.......................................................................................
....................
: .......................................................................................
....................
.......................................................................................
....................
: .......................................................................................
....................
Dipulangkan

Dirujuk ke

Dirawat

Cara lain :

Meninggal
Dokter yang merawat / DPJP

Tanda tangan & Nama Jelas


Rev. September 14

Anda mungkin juga menyukai