LAMPIRAN I

KUESIONER PRE SURVEY PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU KELUARGA

BINAAN TENTANG POLA MAKAN SEHAT DAN SEIMBANG DI DESA PANGKALAN

Identitas Responden
1. Nama Responden

: ____________________________

2. Jenis Kelamin

4. Umur

: ___ tahun

5. Pendidikan Terakhir :

6. Pekerjaan

1. Laki-laki

2. Perempuan

1. Tidak/belum sekolah

4. SMP

2. Belum/tidak tamat SD

5. SMA

3. SD

6. D3/S1 ke atas

1.Tidak bekerja

4. Petani

2. Pedagang

5. PNS/ABRI

3. Buruh

6. Lainnya, sebutkan: _________

7. Jumlah total anggota keluarga yang tinggal di rumah ini: ___ orang
8. Jumlah pendapatan per bulan: ___________________________________________

Silanglah (X) salah satu jawaban yang menurut anda benar

PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan pola makan sehat dan seimbang?
a. Makanan 4 sehat 5 sempurna
b. Makanan yang terdiri dari nasi, daging dan sayur.
2. Makanan apakah dibawah ini yang menurut Bapak/Ibu banyak mengandung karbohidrat?
a. Sayuran berwarna hijau
b. Nasi
3. Makanan apakah dibawah ini yang menurut Bapak/Ibu banyak mengandung protein
hewani/ zat pembangun?
a. Daging dan ikan
b. Bayam dan roti
4. Jenis makanan apakah yang banyak mengandung vitamin dan mineral?
a. Buah dan sayur
b. Air putih dan kacang-kacangan
5. Dalam satu hari sebaiknya mengonsumsi buah sebanyak
a. 1 mangkuk/hari
b. 3 mangkuk/hari

SIKAP
6. Menurut saya pola makan sehat dan seimbang itu tidak terlalu penting
a. Setuju
b. Tidak setuju
7. Menurut saya menu makanan yang saya konsumsi setiap hari sudah memenuhi syarat
pola makan sehat dan seimbang
a. Setuju
b. Tidak setuju
8. Menurut saya pola makan sehat dan seimbang itu sulit diterapkan.

a. Setuju
b. Tidak setuju
9. Menurut saya pola makan sehat dan seimbang jika tidak diterapkan akan mempengaruhi
kesehatan saya
a. Setuju
b. Tidak setuju
10. Menurut saya konsumsi makanan yang mengandung pengawet dapat berdampak buruk
bagi kesahatan saya
a. Setuju
b. Tidak setuju
11. Menurut saya konsumsi buah dan sayur penting setiap hari
a. Setuju
b. Tidak setuju

12. Menurut saya konsumsi makanan yang mengandung karbohidrat dapat memberikan
energi untuk beraktivitas
a. Setuju
b. Tidak setuju
PERILAKU
13. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai pola makan sehat dan seimbang?
a.
Pernah
b.
Tidak pernah
14.
Apakah anda memasak untuk keluarga setiap hari?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

15. Berapa kali anda mengkomsumsi makanan utama dalam sehari?

a. 3x
b. 2x
c. Lainnya : .
16. Berapa banyak anda mengkomsumsi air putih dalam sehari?
a. 7-8 gelas perhari
b. 4-6 gelas perhari
c. 1-3 gelas perhari
17. Apakah anda mengkonsumsi makanan instan setiap minggu ?
a.
Tidak pernah
b.
Kadang-kadang
c.
Sering
18. Apakah Anda sering mengikuti penyuluhan kesehatan dari Puskesmas tentang pola
a.
b.
c.

makan sehat dan seimbang?

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

19. Jika pernah mengikuti penyuluhan,apakah anda selalu menerapkan isi dari kegiatan
penyuluhan mengenai pola makan sehat dan seimbang di kehidupan sehari-hari?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
20. Apakah bapak/ibu selalu sarapan pada pagi hari setiap harinya?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

PENILAIAN PRESURVEY

PENGETAHUAN
Nilai tertinggi 5
Hasil : < 56% ( 2 poin) = Kurang; 56-78 % (3 poin) = Cukup; >79% ( 4 poin) = Baik
1. Untuk pertanyaan no.1 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 1
b. Mendapatkan poin 0
2. Untuk pertanyaan no.2 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 0
b. Mendapatkan poin 1
3. Untuk pertanyaan no.3 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 1
b. Mendapatkan poin 0
4. Untuk pertanyaan no.4 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 1
b. Mendapatkan poin 0
5. Untuk pertanyaan no.5 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 0
b. Mendapatkan poin 1

SIKAP
Nilai total tertinggi 14
Hasil : < 42,8% ( 6 poin) = Tidak Baik; 57- 100% ( 8 poin) = Baik
6. Untuk pertanyaan no.6 apabila menjawab :

a. Mendapatkan poin 0
b. Mendapatkan poin 2
7. Untuk pertanyaan no.7 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 0
8. Untuk pertanyaan no.8 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 0
b. Mendapatkan poin 2
9. Untuk pertanyaan no.9 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 0
10. Untuk pertanyaan no.10 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 0
11. Untuk pertanyaan no.11 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 0
12. Untuk pertanyaan no.12 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 2
b. Mendapatkan poin 0
a.
b. PERILAKU
c. Nilai total tertinggi 24
d. Hasil : < 56% ( 9 poin) = Kurang; 56-78 % (10-17 poin) = Cukup; >79%
( 18 poin) = Baik
13. Untuk pertanyaan no.13 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 3
b. Mendapatkan poin 0
14. Untuk pertanyaan no.14 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 3
b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 1
15. Untuk pertanyaan no.15 apabila menjawab :

a. Mendapatkan poin 3
b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 1
16. Untuk pertanyaan no.16 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 3
b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 1
17. Untuk pertanyaan no.17 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 3
b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 1
18. Untuk pertanyaan no.18 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 3
b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 1
19. Untuk pertanyaan no.19 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 3
b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 1
20. Untuk pertanyaan no.20 apabila menjawab :
a. Mendapatkan poin 3
b. Mendapatkan poin 2
c. Mendapatkan poin 1
d.

e.
LAMPIRAN II
f. KUESIONER PENGETAHUAN KELUARGA BINAAN TENTANG
POLA MAKAN SEHAT DAN SEIMBANG DI DESA PANGKALAN
KECAMATAN TELUK NAGA TAHUN 2016
g.
h. Identitas Responden
i.
j. 1. Nama Responden

: ____________________________

k. 2. Jenis Kelamin

l. 4. Umur

: ___ tahun

1. Laki-laki

2. Perempuan

m. 5. Pendidikan Terakhir :

1. Tidak/belum sekolah

4. SMP

n.

2. Belum/tidak tamat SD

5. SMA

o.

3. SD

6. D3/S1 ke atas

1.Tidak bekerja

4. Petani

q.

2. Pedagang

5. PNS/ABRI

r.

3. Buruh

6.

p.

6. Pekerjaan

Lainnya,

sebutkan: _________
s.
t. Silanglah (X) salah satu jawaban yang menurut anda benar
u. PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan pola makan sehat?

a. Pengaturan makanan dengan mempertimbangkan asupan

kandungan zat gizi di dalamnya
b. Cara atau usaha dalam memberikan makanan sesuai dengan keinginan salah satu
anggota keluarga
c. Jadwal mengonsumsi makanan sesuai dengan kemampuan ekonomi
2. Apa yang dimaksud dengan gizi seimbang?
a. Makanan yang dikonsumsi oleh seseorang yang terdiri dari nasi, sayur dan
lauk pauk yang sesuai dengan keadaan ekonomi
b. Gizi yang terkandung dalam karbohidrat, protein dan lemak
c. Susunan makanan seharihari yang mengandung

zat-

zat gizi dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan
tubuh, dengan memerhatikan prinsip keanekaragaman atau

variasi makanan, aktivitas fisik, kebersihan, dan berat badan

ideal
3. Berapa kali anda makan dalam sehari?
a. 3 kali
b. 2 kali
c. Lainnya : .
4. Apakah pola makan (sarapan, makan siang, makan malam) anda berjalan secara
teratur?
a. Jarang
b. Ya
c. Tidak
5. Zat gizi pada makanan berdasarkan fungsinya dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu

a. Sumber zat energi, zat tenaga, dan zat pembangun

b. Sumber zat tenaga, zat pengatur dan zat pembangun
c. Sumber zat pembangun, zat pengontrol dan zat energi
6. Disebut apakah gambar di samping?
a. Makanan bertingkat
b. Piramida makanan
c. Segitiga makanan
v.
w.
x.
y.
7. Jenis makanan apakah yang merupakan sumber energi?
a. Nasi, jagung & kentang
b. Daging, susu & telur
c. Nasi, ikan & sayuran hijau
8. Tahu, tempe dan daging merupakan bahan makanan yang bersumber dari
a. Karbohidrat
b. Protein
c. Lemak
9. Bahan makanan apa saja yang tidak baik dikonsumsi secara berlebihan?
a. Buah-buahan
b. Sayuran mentah
c. Lemak, minyak, gula & garam
10. Berapa banyak jumlah konsumsi air putih yang baik untuk kesehatan dalam sehari?
a. 4-5 gelas/hari
b. 6-7 gelas/hari
c. 8-9 gelas/hari
11. Apakah manfaat sarapan pagi bagi kesehatan?
a. Mengurangi nafsu makan pada siang hari
b. Meningkatkan konsentrasi belajar dan mempertahankan daya tahan tubuh.
c. Meningkatkan pertumbuhan tulang
12. Kapan waktu yang tepat sarapan pagi dimulai?

a. Pukul 07.00 12.00

b. Pukul 06.00 10.00
c. Pukul 09.00 11.00
13. Bagaimana cara mengolah sayuran yang baik dan benar?
a. Memotong batang sayuran
b. Memasak sayuran tidak sampai layu
c. Mencuci sayuran dengan air
14. Apakah manfaat meminum susu untuk kesehatan?
a. Untuk pertumbuhan tulang
b. Untuk menambah tenaga
c. Untuk meningkatkan nafsu makan
15. Apakah dampak negatif dari kurangnya makanan sehat dan seimbang?
a. Kadar kolesterol menurun
b. Menghambat perkembangan tubuh
c. Penigkatan berat badan
z.
aa.
ab.
ac.
ad.
ae.
af.
ag.
ah.
ai. PENDIDIKAN
16. Apa pendidikan terakhir anda?
a. SMA
b. SMP
c. Tidak sekolah / SD
aj.
ak. EKONOMI
17. Berapakah penghasilan anda perbulan?
a. Lebih dari Rp 3.021.625
b. Rp 1.500.000 Rp 3.021.625
c. Kurang dari Rp 1.500.000
al.
am.
INFORMASI
18. Apakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai pola makan sehat melalui TV,
radio, buku, majalah ataupun pamflet (selebaran)?
a. Pernah
b. Tidak pernah
19. Apakah anda pernah mencari tahu tentang informasi pola makan sehat dari internet,
majalah, koran atau buku?
a. Pernah

b. Tidak pernah
20. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan mengenai informasi tentang pola
makan sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah
an.
ao. PENGALAMAN
21. Apakah keluarga anda sering memberikan atau menerapkan pola makan sehat dan
seimbang?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
ap.
22. Apakah anda mengetahui dampak negatif dari kurangnya menerapkan pola makan
sehat dan seimbang?
a. Sangat Tahu
b. Tahu
c. Tidak tahu
23. Jika tahu, pernahkah anda atau anggota keluarga anda mengalami hal-hal tersebut?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
c. Tidak tahu
aq.
ar. HUBUNGAN SOSIAL
24. Bagaimana hubungan anda dengan tetangga sekitar?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
25. Menurut anda, adakah tetangga anda yang mengerti tentang pola makan sehat dan
seimbang?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
26. Menurut anda, adakah tetangga anda yang memiliki pola makan sehat dan seimbang?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
27. Adakah tetangga anda yang pernah memberitahu anda tentang pola makan sehat dan
seimbang?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak ingat
as.
at.
au.
av.

aw.
ax.

ba. Vari
abel

bb.

ay. SKORING KUESIONER

az.
bc. S
k

bd. Penilaian

r
be. Peng
etah
uan
bf.

a.
bg.
b.
1 c.
bl.a.
b.
2 c.
a.
bn.
b.
3 c.
a.
bp.
b.
4 c.
a.
br.
b.
5 c.
bt.a.
b.
6 c.
a.
bv.
b.
7 c.
a.
bx.
b.
8 c.
a.
bz.
b.
9 c.
cb.
a.
1 b.
c.

1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1

cd.
a. 0
1 b. 1
c. 0
cf.a. 0
b. 1
1
c. 0

bh. Baik, jika 12

bi. Cukup, jika 9-11
bj. Buruk, jika 8

ch.
1
ck.
1
cn.
1

a. 0
b. 1
c. 0
a. 1
b. 0
c. 0
a. 0
b. 1
c. 0

cq.

cr. 1

ct. Pend
idika
n

cu.

a. 3

b. 2
c. 1

cv. Tinggi jika skor 3

cw. Menengah jika skor

cz.
T
dd.
1

dc. Eko
nomi

da. 3
a. 3
b. 2
c. 1

de. Tinggi jika skor 3

df. Menengah jika skor

di.
T

2
cx. Rendah jika skor 1

dj. 3

2
dg. Rendah jika skor 1

dm.
1

a. 1
b. 0

dq.
dl. Info
rmas
i

a. 1
b. 0
dn. Baik jika skor 2
do. Buruk jika skor 1

ds.
2

a. 1
b. 0

du.
T
dx. Peng

dy.

dv. 3
a. 2
b. 1

dz. Baik jika skor >3

ea. Buruk jika skor 3

2
ec.
2
alam
an

ee.
2

c. 0
a. 2
b. 1
c. 0
ef. a. 2
eg. b. 1
eh. c. 0

ej.
T
em.
Hubung
an

en.
2

Sosi

ek. 6

fa.

al

es.
et.
eu.
ev.
ew. Baik jika skor 4
ex. Buruk jika skor <4

eo.
ep. a. 2
eq. b. 1
er. c. 0
a.

2
fb.
b

ez.

1
fc.
c
.
0
fg.
a
.

ff.

fh.
b
.
0

fk.
2

a.

2
fl.
b
1

fm.
c
.
0
fp.
T
fs.
ft.

fq. 8

fr.