Hepatitis Virus

Pendahuluan

Hepatitis virus adalah penyakit radang hati karena infeksi oleh virus hepatotropik.
Ada katagori agen virus yang telah diketahui. Agen agen virus ini dapat dibedakan
berdasarkan sifat antigennya dan molekularnya, tetapi secara klinis menyebabkan
penyakit yang sama. Penyakit ini memiliki gambaran klinis yang luas dari penyakit yang
tidak jelas ( inapparent ).,infeksi yang asimtomatik tanpa kuning sampai penyakit yang
fulminan atau penyakit akut fatal dan bahkan dapat berjalan kronis progresif menjadi
suatu keganasan.

Etiologi

Perlu diketahui bahwa hepatitis tidak selalu diasosiasikan dengan virus sebagai
penyebabnya. Akan tetapi masih banyak penyebab lainnya seperti alkohol, obat obatan,
bakteri, amuba, dll. Kebanyakan dalam buku teks dikatakan bahwa penyebab utama
hepatitis adalah virus. Sehingga saya hanya membahas hepatitis virus. Sejauh ini sudah
dikenal 5 virus penyebab hepatitis. Tabel virus virus penyebab hepatitis
Jenis virus
Hepatitis virus A ( HAV )

Asain sulfat
RNA, tidak berselubung, untai tunggal

Hepatitis virus B ( HBV )

DNA, berselubung ganda, untai ganda

Hepatitis virus C ( HCV )

RNA, berselubung, untai tunggal

Hepatitis virus D ( HDV )

RNA, berselubung, untai tunggal

Hepatitis virus E

RNA, tidak berselubung, untai tunggal

Untuk menyerang hati virus virus penyebab hepatitis mengunakan 2 macam

strategi :
1. Srategi serangan tabrak lari
Virus cepat-cepat masuk kedalam hepatosit dan bereplikasi sehingga jumlahnya
menjadi cukup banyak untuk menulari sel hepatosit lain sebelum sistim imun tubuh
sempat membentuk respon. Oleh karena itu manifestasi klinisnya ditandai oleh
hepatitis yang bersifat akut. Begitu sistem tubuh sudah mulai berespon virus-virus ini
akan dibersihkan secara tuntas sehingga tidak ada bentuk infeksi kronis atau laten.
Dua virus yang mempunyai strategi seperti ini adalah HAV dan HEV, keduanya
adalah virus non enveloped sehingga tahan terhadap garam empedu. Karena tahan
terhadap garam empedu, kedua virus ini penularannya melalui jalur fecal oral.
2. Strategi serangan gerilya
Virus-virus penyebab hepatitis yang lain (HBV, HCV, HDV) menghadapi sistem imun
dihepar dengan cara yang sangat berbeda dari HAV dan HEV. Jalur penularan utama
dari ke 3 virus ini adalah melalui pertukaran darah/ cairan tubuh yang lain sehingga
dinamakan Serum Hepatitis setelah mencapai hepatosit, virus-virus ini mampu
bersembunyi dan menghindari sistem imun dengan cara yang belum diketahui secara
pasti. Virus-virus ini cenderung menimbulkan infeksi kronik dan laten yang lama
kelamaan dapat mencetuskan terjadinya Sirosis hepatis dan hepatoma.
Yang perlu diketahui adalah kerusakan hepar karena infeksi ke 3 virus diatas
disebabkan oleh sistem imun sendiri yang berusaha membunuh hepatosit yang

mengandung virus. Sedangkan virus A dan E menyebabkan langsung kerusakan hepar

oleh proses replikasi virus.

Virologi dan Epidemiologi

1. Hepatitis virus A
Virus hepatitis A (HAV) adalah suatu virus RNA yang tidak berkapsul, untai
tunggal, berukuran 27 nm, tahan panas, asam dan eter, termasuk anggota
picornaviridae. Transmisi melalui air dan makanan yang tercemar. Dari usus, virus
ini masuk kehepar melalui sistem porta dan menyerang hepatosit secara akut.
Virion-virion baru HAV dikeluarkan melalui saluran empedu masuk kedalam usus
dan dikeluarkan dari tubuh melalui feses. Virus ini dapat dideteksi didalam
hati,empedu, feses dan darah pada akhir masa inkubasi (rata-rata 30 hari) dan fase
praikterik. HAV diekskresi ditinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu
sebelum dan 1 minggu setelah gejala penyakit. Viremia muncul singkat (< dari 3
minggu). Sewaktu timbul ikterik maka Ab terhadap HAV ( anti-HAV ) telah dapat
diukur dalam serum. Mula mula kadar Ab IgM anti HIV meningkat tajam, setelah
masa akut kadarnya menjadi dominan dan bertahan seterusnya. HAV merupakan
infeksi yang bersifat self limiting sehingga tidak menyebabkan kondisi kronis dan
keganasan. HAV sering menyerang usia dewasa muda. Kasus ini dapat timbul
epidemi pada daerah yang padat. Penularan ditunjang oleh adanya sanitasi yang
buruk.
2. Hepatitis virus E
Virus hepatitis E ( HEV ) adalah suatu virus RNA yang tidak berkapsul, untai
tunggal, berukuran 32 nm. HEV memiliki epidemiologi, transmisi dan
manifestasi yang serupa dengan HAV akan tetapi tidak terdapat persamaan

genetik atau Ag antara HEV dan HAV. Transmisi melalui fecal oral dan telah
dikaitkan dengan epidemi lewat air di negara sedang berkembang. Paling sering
menyerang orang dewasa muda. HEV dikeluarkan dalam feses selama masa
inkubasi ( 6 mgg ) lambat dan respon imun terhadap Ag virus timbul sangat
dini selama perjalanan infeksi akut. Baik IgM anti HEV maupun IgG anti HEV
dapat dideteksi, namun keduanya segera turun setelah infeksi akut.
3. Hepatitis virus B
Virus hepatitis B ( HBV ) adalah virus DNA yang unik karena bersifat partially
double

stranded,

berkapsul,

berukuran

42

nm,

termasuk

anggota

hepadnaviridae. Didalam kapsul HBV terdapat virion yang mengandung 2 jenis

antigen yaitu HbcAg dan HbeAg. Sedangkan kapsul HBV mengandung antigen
HbsAg. HbeAg adalah suatu hasil perubahan dari HbcAg. Dari ketiga Ag ini
HbsAg dan HbeAg dapat dideteksi secara langsung didalam darah sedangkan
HbcAg hanya dapat dideteksi dengan biopsi hepar. Respon imun ditandai
dengan pembentukan Ab yaiu anti HBs, anti HBc dan anti Hbe dan ketiganya
dapat dideteksi dalam darah lewat pemeriksaan serologis.
Untuk mengidentifikasi HBV pertama tama digunakan HbsAg yang positif
2 mgg sebelum timbul gejala klinis dan biasanya menghilang pada masa
konvalesen dini tetapi dapat pula bertahan selama 4 6 bulan. Kemudian
dengan anti HBc yang dapat dideteksi segera setelah gambaran klinis hepatitis
muncul dan menetap seterusnya. Ab ini merupakan petanda kekebalan dari
infeksi HBV ( bukan dari vaksinasi ). Dari Ab anti HBc dapat dibagi lagi
menjadi IgG dan IgM. Adanya predominasi Ab IgG anti HBC menunjukkan
kesembuhan dari HBV dimasa lampau ( 6 bln ) / infeksi HBV kronis. Kemudian
petanda yang muncul adalah Ab terhadap Ag HBs yang timbul setelah infeksi
membaik dan berguna untuk memberikan kekebalan jangka panjang, juga
setelah vaksinasi. Ag e ( HbeAg ) adalah bagian HBV yang larut. Ag ini timbul
bersamaan / segera setelah HbsAg dan menghilang beberapa minggu sebelum
HbsAg menghilang. HbeAg selalu ditemukan pada infeksi akut menunjukkan

adanya replikasi virus dan bahwa penderita dalam keadaan sangat menular. Jika
menetap mungkin menunjukkan infeksi replikatif yang kronik. Anti Hbe muncul
pada hampir semua infeksi HBV dan berkaitan dengan hilangnya virus virus
yang bereplikasi dan berkurangnya daya tular. HBV carrier adalah individu
yang pada pemeriksaan HbsAg positif 2x pemeriksaan yang berjarak 6 bulan
/ hasil tes terhadap HbsAg positif tetapi IgM anti Hbe

negatif. Jadi ada 3

kemungkinan perjalanan klinis infeksi HBV kurang lebih 90% penderita

sembuh sendiri secara sempurna dan memiliki kekebalan seumur hidup terhadap
HBV. Sedangkan 10% menjadi kronis dan penderita menjadi carrier dan
berpotensi menularkan HBV seumur hidup. Kondisi kronis kadang kadang
menunjukkan eksaserbasi akut apabila sistem imun sedang turun. Hepatitis B
kronis membawa resiko terjadinya keganasan. Transmisi melalui parenteral dan
menembus mukosa terutama melalui hubungan sexual. Hbs Ag ditemukan di
darah, semen, saliva, air mata, asites, susu ibu, kemih dan feses dari orang yang
terinfeksi. Masa inkubasi rata-rata 60-90 hari)
4. Hepatitis virus D
Virus hepatitis D (HDV) adalah suatu virus RNA, berkapsul, untai tunggal
berukuran 35 nm, disebut juga incomplete virus karena tidak dapat melakukan
replikasi secara sendirian. Untuk membuat protein kapsulnya HDV memerlukan
bantuan dari HBV sehingga infeksi HDV hanya terjadi secara bersamaan
dengan HBV (ko-infeksi) atau HBV kronis (super infeksi). Infeksi HDV
menyebabkan infeksi HBV menjadi lebih buruk karena meningkatkan resiko
hepatitis fulminan, eksaserbasi akut dari hepatitis kronis, serta terjadinya sirosis
dan hepatoma. Apabila sudah ada imunitas dari infeksi atau vaksinasi hepatitis
B akan terjadi proteksi silang terhadap HDV. Selama infeksi akut anti HDV IgM
dominan dan berlangsung selama 30-40 hari setelah timbul gejala.Pada HDV
kronik. anti HDV tinggi dalam darah baik IgM dan IgG. Penularan melalui
serum, menyerang pada orang yang biasanya memakai obat terlarang dan
penderita hemofilia. Masa inkubasi 2 bulan.

5. Hepatitis virus C
Virus hepatitis C (HCV) adalah suatu virus RNA, berkapsul untai tunggal
berukuran 30-60 nm termasuk anggota flaviviridae. Transmisi melalui
parenteral (penularan sexual dan dari ibu ke bayi lebih rendah dari HBV) paling
sering menyerang orang dewasa. Masa inkubasi 15-160 hari ( 50 hari). Kasus
tranfusi darah paling banyak untuk HCV. Manifestasi klinik sama seperti HBV
tetapi 80% menjadi kronis dan insiden sirosis serta hepatoma jauh lebih tinggi.

TABEL 2 Ciri-ciri klinis dan epidemiologi virus hepatik

Ciri-ciri
Inkubasi

HAV
15-45, rata-

HBV
30-180 rata-

HCV
15-160 rata-

HDV
Rata-rata 60-

HEV
14-60, rata-

(hari)
Awitan

rata 30
Akut

rata 60-90
Tersembunyi/

rata 50
Tersembunyi

90
Tersembunyi/

rata 40
Akut

Preferensi

Anak-anak

akut
Dewasa

Umur berapa

akut
Umur berapa

Dewasa

umur

dewasa

muda

saja, tetapi

saja (sama

muda (20-

muda

(seksual dan

lebih sering

dengan

40 tahun)

perkutaneus)

pada orang

HBV)

dewasa
Penularan
Oral fekal
Perkutaneus
Perinatal
Seksual

+++
Tidak biasa

+++
+++
++

+++

+++
+
++

+++
-

Patologi

Perubahan marfologi pada hati sering sama untuk berbagai virus yang berlainan.
Hati menjadi oedem dan membesar berwarna seperti empedu. Pada kasus klasik ukuran
dan warna hati tampak normal. Secara histologi terdapat infiltrasi panlobuler dengan sel
mononukleus, nekrosis sel hati, hiperplasi sel kuffer dan derajat kolestasis. Perubahan ini
reversibel sempurna bila fase akut penyakit mereda, nekrosis submasif / masif ( hepatitis
fulminan ) dapat mengakibatkan gagal hati yang berat dan kematian.

Gambaran Klinis

Hepatitis virus akut terjadi setelah masa inkubasi ( masa tunas ) yang bervariasi
menurut agen penyebabnya :
1. Fase Inkubasi :
Merupakan waktu diantara saat masuknya virus dan saat timbulnya gejala / ikterus.
Fase ini berbeda beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini
tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan. Makin besar
dosis makin pendek fasenya.
2. Fase Prodromal ( praikterik )

Fase antara timbulnya keluhan keluhan pertama dan gejala timbulnya ikterus Gejala
dapat singkat / insidous ditandai dengan malaise umum, mialgia, atralgia, mudah
lelah, gangguan saluran nafas atas dan anoreksia. Mual, muntah dan anoreksia
berhubungan dengan perubahan penciuman dan rasa kecap. Diare / konstipasi dapat
terjadi. Serum sickness dapat muncul pada hepatitis B akut diawal infeksi. Demam
derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya
ringan dan menetap di kuadran kanan atas / epigastrium. Kadang diperberat dengan
aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistitis.
3. Fase Ikterus
Ikterus muncul setelah 5 10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan
munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi.Setelah timbul ikterus
jarang terjadi perburukan gejala prodromal tetapi justru terjadi perbaikan klinis yang
nyata.
4. Fase Konvalesen ( penyembuhan )
Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain. Tetapi hepatomegali dan
Abnormal fungsi hati tetap ada. Munculnya perasaan sudah lebih sehat, kembalinya
nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2 3 minggu. Pada
hepatitis A perbaikan klinis dan lab lengkap terjadi dalam 9 minggu dan 16 minggu
untuk hepatitis B. Pada 5 10% kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit
ditangani, hanya < 1% yang menjadi fulminan.
Gambaran Laboratorium

a.

Aminotransferase serum AST dan ALT ( dulu disebut SGOT dan SGPT )
meningkat. Peningkatan ini bervariasi selama fase prodromal mendahului
peningkatan bilirubin. Kadar puncak tercapai saat pasien secara klinis tampak

ikterus, hilang progresif selama fase penyembuhan. Pada hepatitis akut ratio antara
SGPT / SGOT lebih dari satu.
b.

Bilirubin serum meningkat. Ikterus biasanya tampak pada sklera / kulit bila nilai
bilirubin serum melebihi 2,5 mg/dl. Kadar bilirubin serum diatas 20 mg/dl yang
berkepanjangan dan lama menetap dalam perjalanan hepatitis virus lebih mungkin
menggambarkan penyakit yang berat.

c.

Urobilin dan bilirubin urin positif

d. Neutropenia dan limfopenia ringan

e.

Perpanjangan waktu protrombin, menyatakan gangguan sintesis berat. Nekrosis

hepatoseluler ekstensif yang nyata

f.

Fosfatase alkali serum mungkin normal / hanya sedikit meningkat

g.

Peningkatan fraksi gamma globulin

Diagnosa Banding
Penyakit virus seperti mononukleosis infeksiosa. penyakit yang disebabkan oleh
Citomegalovirus. Herpes simplex dan Coxsakievirus serta Toxoplasmosis dapat
memberikan gambaran klinis tertentu yang serupa virus hepatitis karena penyakit
hepatitis dapat menimbulkan ikterus. nyeri pada kuadran kanan atas, seringkali
dibingungkan dengan penyakit-penyakit biliuri.

Penatalaksanaan

Terapi untuk serangan akut

1.

Istirahat
Penderita dalam keadaan lemah diharuskan cukup istirahat. Tirah baring yang
dipaksakan dan berkepanjangan tidak penting untuk penyembuhan total. Tetapi
banyak pasien akan merasa lebih baik dengan pembatasan aktivitas fisik.

2.

Diet
Diet tinggi kalori tinggi protein (kira-kira 30-35 kal/kg BB dan protein 2 gr/kg BB)
setiap hari. Dianjurkan diet rendah lemak. Apabila pasien tersebut muntah dapat
diberikan makanan secara IV agar dapat mempertahankan asupan PO

3.

Medikamentosa
Obat obatan yang bersifat melindungi hati dapat diberikan, dan vitamin (vit B
complex dan vit C). Obat yang dimetabolisme di hati sebaiknya dihindari. Terapi
glukokortikoid tidak bermanfaat pada hepatitis virus akut.

Terapi untuk serangan kronis

1.

Interferon
Pemberian interferon pada penyakit ini ditujukan untuk menghambat replikasi virus
hepatitis, menghambat nekrosis sel hati dan mencegah

2.

Diet khusus tidak diperlukan

3.

Aktivitas sehari-hari seperti biasa jangan sampai melelahkan

4.

Lamivudin (Anti Viral)

Cara kerja : Menghambat enzim reverse transkriptase sehingga menghambat

produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat
5.

Adefovir dipivoksil (Anti Viral)

Cara kerja : Menghambat enzim reverse transkriptase. Biasa dipakai apabila resisten
terhadap Lamivudin.

Pencegahan

Untuk penderita, perawat dan penghuni serumah setidak-tidaknya secara ketat mengikuti
Enteric dan blood precaution maka isolasi ketat tidak diperlukan. Pemakaian sarung
tangan diperlukan untuk kontak darah dan tinja penderita. Pemakaian jarum suntik
disposable diperlukan. Bagi orang yang akan mendonorkan darah harus dilakukan uji
saring untuk virus hepatitis B dan C. Imunisasi hepatitis sebaiknya dilakukan karena
tidak ada tetapi khusus untuk hepatitis virus akut.