A.

PENGKAJIAN PADA LANSIA

1. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
a. Pengukuran kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari
b. Penentuan kemandirian :mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien
dan menciptakan pemilihan intervensi yang tepat.
c. Meliputi : Indeks Katz, Barthel Indeks, Sullivan
1) INDEKS KATZ
Alat yang digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada
lanjut usia dan penyakit kronis.
Meliputi keadekuatan 6 fungsi: mandi, berpakaian, toileting, berpindah,
kontinen dan makan
Untuk mendeteksi tingkat fungsional klien (mandiri atau tergantung )
Mandiri :
a. Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi
b. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi
tersebut
c. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU
fungsi tambahan
d. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN
dan SATU fungsi tambahan
e. Kemandirian
dalam
semua

hal,

KECUALI

MANDI,

BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL dan SATU fungsi tambahan

f. Kemandirian
dalam
semua
hal,
KECUALI
MANDI,
BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL, BERPINDAH dan SATU
fungsi tambahan
g. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

2) Barthel Indeks

No

Kriteria

Dengan

Mandiri

1.
2.
3.

Makan
Aktivitas toilet
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan

bantuan
5
5
5-10

10
10
15

4.

sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur

Kebersihan diri mencuci muka menyisir

5.
6.
7.
8.

rambut menggosok gigi

Mandi
Berjalan dipermukaan datar
Naik turun tangga
Berpakaian

0
10
5
5

5
15
10
10

9.
10.

Mengontrol Defekasi
Mengontrol berkemih

5
5

10
10

Total

100

Penilian :
0-20: ketergantungan
21-61

: ketergantungan berat/sangat tergantung

62-90

: ketergantungan berat

91-99

: ketergantungan ringan

100

: mandiri

3 )Pengkajian Posisi dan Keseimbangan ( Sullivan )

No
1
2

Tes kordinasi
Keterangan
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal,

3
4
5

Menutup mata
Berdiri dengan kaki rapat
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri, Fleksi Trunk dan berdiri

6
7

dengan posisi netral

Berdiri, lateral dan fleksi trunk
Berjalan, tempatkan tumit salah satu

8
9

kaki didepan jari kaki yang lain

Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda, gambar

10
11
12

pada lantai
Berjalan menyamping
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran

Nilai

13
14

Berjalan pada tumit

Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan
4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3: Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1: Tidak mampu melakukan aktivitas
Nilai
42-54 : mampu melakukan aktivitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : mampu melakukan
2. PENGKAJIANSTATUS KOGNITIF/ AFEKTIF
a. Pemeriksaan status mental :memberikan sampel perilaku dan kemampuan
mental dalam fungsi intelektual.
b. Pemeriksaan status mental: Pengkajian Pada tingkat kesadaran, perhatian,
keterampilan berbahasa, ingatan interpretasi bahasa, keterampilan menghitung
dan menulis, kemampuan konstruksional Pengujian status mental bias
digunakan klien yang beresiko delirium.
MELIPUTI :
a. Short Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ )
b. Mini-Mental State Exam ( MMSE )
c. Inventaris Depresi Beck ( IDB )
d. Skala Depresi Geritrik Yesavage
Short Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ )
a. Untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual
b. Terdiri dari 10 pertanyaan tentang: orientasi, riwaya tpribadi, memori dalam
hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan
kemampuan matematis.
c. Rusak/salah nilai 1
d. Tidak rusak/benar nilai 0

Benar

Salah

Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Tanggal barapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa alamat anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden Indonesia ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari se
secara menurun

Jumlah
Interprestasi :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Mini-Mental State Exam ( MMSE )
a. Menguji aspek kognitif dari fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi,
mengingat kembali dan bahasa
b. Pemeriksaan bertujuan untuk melengkapi dan nilai, tetapi tdk dapat digunakan untuk
tujuan diagnostik.
c. Berguna untuk mengkaji kemajuan klien
No

Aspek

Nilai

Nilai

kognitif
Orientasi

maksimal
5

Klien

Kriteria
Menyebutkan dengan benar :
-Tahun
-Musim
-Tanggal
-Hari

Orientasi

-Bulan
Dimana sekarang kita berada ?

registrasi

-Negara
-Provinsi

-Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek (Kursi, Meja ,Kertas )
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab

Perhatian dan 5

1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100,

kalkulasi

kemudian dikurangi 7-5 tingkat

1. 100, 93 ,.. , ....

Mengingat

Meminta klien untuk menyebutkan objek pada

poin 2

Bahasa

1. Kursi
2. Meja
3. Menanyakan kepada

klien

tentang

benda

( Sambil menunjuk benda tersebut )

1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut
Tak ada jika, dan atau tetapi
Klien menjawab, dan atau tetapi
Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang berdiri dari 3 langkah
Ambil ballpoint ditangan anda, ambil kertas,
menulis saya mau tidur
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3.
Perintahkan klien untuk hal tersebut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point )
tutup mata anda
1. Klien menutup mata
perintahkan pada klien untuk menulis
atau kalimat dan menyalin gambar

Tot

30

al

Skor :
Nilai 24-30 : Normal
Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 : Definitive gangguan kognitif

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA

1. Ciri Khas Asuhan Keperawatan
a. satu-satunya yang memberikan asuhanselama 24 jam.
b. mengkoordinasi berbagai jenis pengobatan yang beragam.
c. mempertahankan tingkat ADL.(Manley, 1988)
2. Falsafah Asuhan Keperawatan Gerontik
Menerapkan pendekatan positif dalam pengelolaan masalah kesehatan dan
kesejahteraan warga usia lanjut. menandakan kekhususan keperawatan. (Norton,
1978) Perubahan tujuan khusus asuhan : program asuhan rutin berupa
memandikan, menyuapkan makan, urusan jamban, yang membuat pasien
tergantung dan selalu menurut berubah menjadi program lebih luwes berdasarkan
kemampuan pasien (Manley, 1988)
3. Tujuan Asuhan Keperawatan Gerontik
a. Mempertahankan keadaan gizi
b. Mempertahankan keutuhan kulit
c. Meningkatkan fungsi saluran kemih dan pencernaan
d. Melindungi daya gerak sendi
e. Mengurangi rasa nyeri atau gangguan
f. Menjamin waktu istirahat dan tidur cukup
g. Mendorong kegiatan jasmani dan sosial
h. Mengurangi kegelisahan
i. Memberi dukungan kepada pasien dengan gangguan jiwa 10.Mendukung
keluarga / pengasuh (Manley, 1988)
4. Sifat asuhan keperawatan gerontik
a. Independen/mandiri, perawat berhak melakukan tindakan keperawatan
b. Interdependen/kolaborasi
c. Humanistik,bersifat perkembangan manusia,perawat bekerja berdasarkan
respon
d. Holistik,keseluruhan kebutuhan/respon lansia ( bio,psiko,sosio,kultur,spiritual)
5. Lingkup asuhan keperawatan gerontik
a. Pencegahan ketidak mampuan sebagai akibat penuaanPerawatan untuk
pemenuhan kebutuhan lansia
b. Pemulihan untuk mengatasi keterbatasan lansia
c. Membantu menghadapi kematian dengan tenang dan damai melalui ilmu dan
tehnik keperawatan gerotik
6. Proses pemberian asuhan keperawatan pada pasien geriatric
a) Pengkajian

1) Pengumpulan data terhadap perubahan fungsi organ tubuh, ADL, status

nutrisi, keadaan psikososial.
2) Fisik / biologis
Pandangan terhadap kesehatan,kegiatan yang mampu dilakukan,kekuatan
fisik,kebiasaan merawat diri,kebiasaan makan minum,BAB,BAK,perubahan
fungsi tubuh
3) PengkajianPsikologis
- Apakah lansia mengenal masalahnya
- Apakah optimis memandang sesuatu
- Sikap terhadap proses penuaan
- Apakah merasa dibutuhkan
- Bagaimana mengatasi masalah
- Apakah sering mnjalani kegagalan
- Apa harapan lansia
4) Pengkajian Sosial ekonomi
-Kesibukan lansia pada waktu luang
-Kegiatan organisasi yang diikuti
-Pandangan terhadap lingkungan
-Sumber keuangan
-Siapa yang menunjang
5) Pengkajian Spiritual
-Keteraturan beribadah
-Terlibat pada kegiatan keagamaan
-Cara penyelesaian masalah

b) Diagnosa keperawatan
1) Fokus terhadap respon pasien terhadap perubahan fungsi organ tubuh
2) Dari hasil pengkajian dapat diidentifikasi kekuatan dan kelemahan pasien
3) Contoh diagnose keperawatan
Fisik / biologis
o Tidak terpenuhinya kebutuhan nutrisi kurang dari keb tubuh b.d
intake nutrisi yg tidak adekuat
o Kurangnya perawatan diri b.d kelemahan fisik
o Gangguan mobilisasi b.d perubahan fungsi pergerakan
Psikologis- sosial

o Gangguan persepsi sensorik menarik diri b.d Harga diri rendah

Spiritual
o Reaksi berduka/berkabung b.d kehilangan pasangan
4) Kriteria dalam menentukan prioritas diagnosa keperawatan
o
o
o
o

Masalah tersebut sangat mengancam jiwa pasien

Masalah tersebut hear and now
Menggunakan ABC (airway,breahting,circulation )
Dengan menggunakan hirarki maslow

c) Rencana tindakan keperawatan

1) Rencana tindakan keperawatan harus bersifat intervensi yang membangun
dan mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan pasien yang sudah ada
2) Rencana tindakan keperawatan terdiri dari monitor/kaji,tindakan mandiri,
ed kolaborasi
3) Rencana tindakan keperawatan :

No

No Dx

Tujuan
Intervensi
Rasional
Pemenuhan kebutuhan -Monitor setiap kali pasien - Memenuhi kebutuhan nutrisi
nutrisi

makan
-Kaji

makanan

kesukaan

pasien
- Menambah

nafsu

pasien
- Memaksimalkan

pasien
-Anjurkan

pasien

makan

porsi kecil tapi sering

makan
masukan

nutrisi tanpa kelemahan yang

tak perlu / legaster
- Memberikan rasa nyaman

-Ciptakan lingkungan yang pada pasien

- Menambah nafsu makan
nyaman saat makan
pasien
-Sajikan makanan dalam
- Memantau kebutuhan nutrisi
keadaan hangat
pasien
-Catat
makanan
yang - Menginformasikan kebutuhan
dihabiskan setiap kali makan
-Beri

penkes

pentingnya
tubuh

nutrisi sangat penting untuk

tentang memenuhi

makanan

asupan

bagi tubuh
Bantuan

energy

diperlukan

untukmengembangkan

-Kolaborasi dengan ahli gizi keseimbangan

tentang diet yang diaanjurkan

diit

menemukan

dan

kebutuhan/

makanan yang disukai.

Meningkatkan
keamanan
keselamatan

-Latih

untuk

pindah

dari -

dan tempat tidur ke kursi

Tahapan-tahapan

diberikan

membantu

yang
proses

-Gunakan pengaman tempat aktivitas secara perlahan

- Mengurangi resiko jatuh
tidur
-Bantu kekamar mandi

Mengurangi

pemakaian

energi sampai kekuatan pasien

-Temani bila berpergian

pulih kembali
Mengurangi

pemakaian

energi sampai kekuatan pasien

pulih kembali
Memelihara

-Kaji

kemampuan

pasien -

kebutuhan diri

dalam memenuhi kebutuhan pasien.

sehari hari

-Ingatkan & beri informasi

tentang

pentingnya

Mengetahui

kebutuhan

Mengetahui

kemampuan

pasien

tingkat
dalam

melakukan kebersihan diri

-Bantu

pasien

melakukan

mandi,memotong kuku dll

melakukan kebersihan diri

Mengurangi pemakaian
energi.

Memelihara kesehatan -Sediakan tempat/waktu yang istirahat tidur

nyaman
-Atur

lingkungan

yang

minuman

hangat

kesempatan

pada klien untuk beristirahat

- Mengurangi kebisingan di
ruangan
- Memberikan

nyaman
-Beri

Memberikan

rangsangan

untuk tidur

( seperti susu )

d) Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan merupakan tindakan oprasional
dari rencana keperawatan

yang dibuat.