FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA PASCA SARJANA (S2/S3)

UNIVERSITAS DIPONEGORO 2016

DATA PRIBADI
Nomor Peserta
Fakultas
Program Studi
Nama Peserta
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Status Marital
Warga Negara
Alamat
Propinsi
Kabupaten
Kode Pos
Status Tempat Tinggal
Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui
Status Beasiswa
Status Mahasiswa
Sumber Biaya
No HP/Telepon Rumah
E-Mail
Propinsi
Kabupaten
Nama Universitas
Status Universitas
Jurusan / Prodi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SKS yang diperoleh
IPK
Instansi Asal

: 99415220152
: KEDOKTERAN
: PPDS-ILMU BEDAH
: dr. AHMAD NUR RAMADHANI
: Bojonegoro
: 27 April 1987
: Pria
: B
: Islam
: Menikah
: Indonesia Asli
: Jl. Dr. Cipto no. 129
: JAWA TIMUR
: KAB.BOJONEGORO
: 62116
: Rumah Orang Tua
: Tes Lokasl (Genap)
: TIDAK
: Biasa
: Orang Tua
: 081326283506
: dhani_506@yahoo.co.id
DATA PENDIDIKAN
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JAWA TENGAH
KAB.SEMARANG
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Negeri
Pendidikan Dokter / Fakultas Kedokteran
2005
2012
46
3.35
pasca PTT

Semarang, 08 Januari 2016

dr. AHMAD NUR RAMADHANI