Resti | Tumor

Medula Spinalis Intadural Ekstramedula

Tumor Medula Spinalis Intadural Ekstramedula

Resti Fratiwi Fitri
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal dimulai dari daerah servikal hingga sakral. Jumlah penderita tumor
medula spinalis di Indonesia belum diketahui secara pasti. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita dengan
sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Pasien adalah Ny. D, perempuan, usia 34 tahun datang dengan keluhan lengan dan
tungkai kanan tidak dapat digerakkan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu. Kelemahan anggota gerak dimulai dari lengan
kiri lalu ke lengan kanan sampai ke kedua tungkai. Pemeriksaan fisik ditemukan tetraparese dan penurunan sensibilitas
pada keempat anggota gerak. Fungsi saraf otonom pasien terganggu. Pasien didiagnosa mengalami tetraparese,
incontinensia urin, tumor medula spinalis servikal 1, diagnosa topis yaitu lesi pada medula spinalis setinggi C1 dengan
etiologi neoplasma. Penatalaksanaan pasien berupa terapi suportif.

Kata kunci: deksametason, tetraparese, tumor medula spinalis

Extramedula Intadural Spine Tumor

Abstract
Spinal cord tumor is a tumor in the spinal region from the first cervical to the sacral area. Number of patients with spinal
cord tumors in Indonesia is not yet known with certainty. The number of male patients is similar to the distribution of
women between 30 to 50 years. Patient is Mrs. D, female, 34 years old came with arm and right leg could not move and
numbness from one month ago. Limb weakness was starting from the left arm to the right arm, forwarded to both legs.
Physical examination found tetraparese and decreased of sensibility in four limbs. Patients with impaired autonomic nerve
function. Patients diagnosed with tetraparese, incontinensia urine, and cervical spinal cord tumor. Lesions in the spinal cord
as high as C1 caused by neoplastic. Suportive treatment had choosen for her treatment.

Keywords: dexametasonem, spinal cord tumor, tetraparese

Korespondensi: Resti Fratiwi Fitri, S.Ked, alamat Jl. Soemantri Brodjonegoro No. 1, e-mail restifratiwifitri@gmail.com


Pendahuluan 50 tahun. Penyebaran 25% tumor terletak di
Tumor medula spinalis adalah tumor di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan
daerah spinal dimulai dari daerah servikal 20% terletak di segmen lumbosakral. 2,3,4
pertama hingga sakral. Dibedakan menjadi
tumor primer dan sekunder. Tumor primer Kasus
bersifat; 1) jinak berasal dari tulang berupa Pasien adalah Ny. D, wanita, 34 tahun
osteoma dan kondroma, serabut saraf berupa dengan keluhan lengan dan tungkai kanan
schwannoma, selaput otak berupa tidak dapat digerakkan dan mati rasa sejak
meningioma, dan jaringan otak berupa glioma, lebih kurang 1 bulan yang lalu. Selain itu,
ependimoma. 2) ganas berasal dari jaringan lengan dan tungkai kiri juga dirasakan
saraf berupa astrocytoma, neuroblastoma dan melemah dan mati rasa.
sel muda berupa kordoma. Tumor sekunder Punggung pasien terasa seperti
merupakan anak sebar atau metastase dari terbakar, dan leher terasa kaku. Kelemahan
tumor ganas di daerah rongga dada, perut, anggota gerak dimulai dari lengan kiri lalu ke
pelvis dan tumor payudara.1 lengan kanan, diteruskan ke kedua tungkai.
Jumlah penderita tumor medula Pasien mempunyai riwayat penyakit darah
spinalis di Indonesia belum diketahui secara tinggi.
pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Amerika Serikat mencapai 15% dari total keadaan umum tampak sakit sedang.
jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf Pemeriksaan motorik ekstremitas superior
pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5- ditemukan tetraparese dengan kekuatan otot
2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. ekstremitas superior 2/5, ekstremitas inferior
Jumlah penderita pria hampir sama dengan 0/1. Tonus otot normal, tidak ditemukan
wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga adanya klonus dan atrofi. Refleks fisiologis

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|143

Resti | Tumor Medula Spinalis Intadural Ekstramedula

pada bisep, trisep, patella dan achiles Gambar 1. CT-Scan Kepala

meningkat. Reflek patologi tidak ditemukan.
Pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif tidak
didapatkan rasa raba halus (thigmanesthesia)
dan kurang merasa suhu panas atau dingin
(hypesthesia) setinggi C1-C2. Tes tunjuk
hidung dengan lengan kanan menunjukkan
adanya gangguan. Pronasi dan supinasi
menggunakan tangan kanan tidak dapat
dilakukan. Fungsi luhur dalam batas normal.
Terhadap pasien telah dilakukan
pemeriksaan CT-Scan kepala kesan tidak
tampak kelainan (Gambar 1).
Pemeriksaan MRI tulang belakang
didapatkan kesimpulan Sugestif SOL solid Pembahasan
intadural-ekstramedulla yang meluas ke Anamnesis didasarkan pada penemuan
ekstradural, diagnosis banding Schwannoma klinis yaitu dengan cara menanyakan gejala
dan Meningioma (Gambar 2). defisit neurologis baik saraf kranial maupun
Diagnosa klinis pada pasien adalah saraf otonom, fungsi motorik dan sensorik
tetraparese, inkontinensia urin, tumor medula serta tanda-tanda peningkatan TIK.
spinalis servikal 1, diagnosa topis terdapat lesi Pertanyaan ini dilengkapi dengan onset dan
pada medula spinalis setinggi C1 dengan progresifitas. Gejala yang timbul menunjukkan
etiologi neoplasma. Pada pasien direncanakan lokasi massa. Rasa panas, kesemutan dan
untuk operasi. terbakar

Gambar 2. MRI Tulang belakang 14 Juli 2014. Tanda panah menunjukkan lesi menekan radiks spinalis
segmen C1 dan menyebabkan stenosis foramen magnum dan canalis spinalis di daerah tersebut

merupakan lesi khas pada kelainan medulla yang terasa melemah, kesemutan, dan panas
spinalis. 5,6,7 seperti terbakar yang dimulai dari lengan kiri,
Pada anamnesis didapatkan ke lengan kanan, lalu ke leher dan kepala, dan
keluhan/gejala defisit neurologik terjadi terakhir kedua tungkai secara bersamaan.
secara bertahap dan dirasakan oleh pasien Timbul tanda dan gejala sesuai dengan lokasi
sejak lebih kurang 7 bulan yang lalu dan massa berada. Kelumpuhan terjadi pada
terjadi secara bertahap. Keluhan berupa otot lengan dan tungkai.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|144

Resti | Tumor Medula Spinalis Intadural Ekstramedula

Lumpuh pada empat ekstremitas otot dan dipengaruhi suhu serta inkontinensia
menunjukkan terdapat lesi di bagian medula alvi dan urin merupakan manifestasi gangguan
spinalis atas yang mensuplai saraf untuk saraf otonom.7,9
semua organ. Organ paling atas yang Gangguan saraf otonom terjadi karena
mengalami keluhan adalah kulit kepala. Kulit medula spinalis merupakan pusat saraf
kepala mendapatkan suplai saraf dari otonom, yaitu parasimpatis dan simpatis.2,11,12
vertebrae servikal ke-2. Kemungkinan massa Pada kasus ini gangguan parasimpatis
tumor berada ditingkat vertebrae servikal ke-2 menonjol yaitu inkotinensia urin. Kelemahan
atau di atas nya.7,8,9,10 otot terutama pada kaki dan progresif.
Sensasi abnormal atau kehilangan Kontraksi otot seperti fasikulasi atau spasme.
sensasi pada ekstremitas, seperti sensasi Pemeriksaan fisik ditemukan reflek
dingin di lengan, tungkai atau di area lain abnormal yaitu hiperrefleksia, peningkatan
merupakan gangguan sensorik. Gangguan tonus otot, kehilangan rasa nyeri, kehilangan
sensorik terjadi karena penekanan pada saraf rasa sensasi suhu, kelemahan otot, rasa kaku
sensorik yang menyuplai persarafan pada dan nyeri pada tulang belakang. Pada tes rasa
organ tertentu, dalam hal ini adalah anggota raba ditemukan perbedaan rasa raba pada
gerak, dada, perut dan punggung. Batas leher ketika menggunakan kapas. Perbedaan
abnormal sensasi sensorik adalah setinggi rasa raba berada pada ketinggian 2 cm di atas
vertebrae paling atas yang mengalami tiroid, yaitu pada dermatome setinggi C1.
penekanan oleh tumor. Rasa nyeri di Berikut adalah tabel tentang tanda
punggung yang makin bertambah buruk dan gejala tumor medula spinalis berdasarkan
apabila batuk, bersin atau saat meregangkan lokasi lesi (Tabel 1).

1,6,11,12,13,14,15
Tabel 1. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis
Lokasi Tanda dan Gejala
Foramen Asimptopmatis. Gejala awal adalah nyeri servikalis posterior disertai hiperestesia pada
Magnum dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Peningkatan tekanan intra kranial akibat
aktivitas (contoh; batuk, mengedan, mengangkat barang, atau bersin) dapat
memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada
tangan. Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya sensasi secara
bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah pusing, disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan
bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas
nuchal, gaya berjalan spastik, palsi N. IX hingga N. XI, dan kelemahan ekstremitas.
Servikal Tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi radikular dengan keterlibatan bahu dan
lengan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas (misal, diatas C4) disebabkan
oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada
umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang
lebih rendah (C5, C6, C7) menyebabkan refleks tendon ekstremitas atas (biseps,
brakioradialis, triseps) menjadi hilang. Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial
lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk
pada lesi C7, dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.
Torakal Kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah kemudian
mengalami parestesia. Nyeri, perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen.
Pada lesi torakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor (umbilikus
menonjol apabila penderita pada posisi telentang mengangkat kepala melawan suatu
tahanan) dapat menghilang.
Lumbosakral Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas menghilangkan refleks kremaster dan
menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Refleks lutut,
refleks pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral dapat menghilang. Nyeri dialihkan
keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral
bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki, serta
kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang
disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang
mengenai daerah sakral bagian bawah.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|145

Resti | Tumor Medula Spinalis Intadural Ekstramedula

Kauda Ekuina Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah
nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai.
Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.

Berdasarkan hasil pemeriksaan MRI spinalis dapat dibagi menjadi dua kelompok,
didapatkan SOL solid intadural-ekstramedulla yaitu tumor intradural dan ekstradural. Tumor
yang meluas ke ekstradural, ec. DD intradural dibagi menjadi tumor intramedular
Schwannoma/Meningioma. dan ekstramedular (Gambar 4).1,2

Berdasarkan lokasinya, tumor medula

Gambar 4. (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular, dan (C) Tumor
1,2
Ekstradural

Berdasarkan asal dan sifat sel tumor, di tempat lain seperti pada kanker paru-
tumor medula spinalis dibedakan menjadi paru, payudara, kelenjar prostat, ginjal,
tumor primer dan tumor sekunder. Tumor kelenjar tiroid atau limfoma. Tumor primer
primer dibagi menjadi tumor bersifat jinak dan yang bersifat ganas adalah astrositoma,
tumor bersifat ganas, sementara tumor neuroblastoma dan kordoma, sedangkan yang
sekunder selalu bersifat ganas karena bersifat jinak adalah neurinoma dan glioma.
1,2,6,11
merupakan metastasis dari proses keganasan

Tabel 2. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya
1,2

Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma Ependymoma, tipe myxopapillary Astrocytoma
Chondroma Epidermoid Ependymoma
Hemangioma Lipoma Ganglioglioma
Lipoma Meningioma Hemangioblastoma
Lymphoma Neurofibroma Hemangioma
Meningioma Paraganglioma Lipoma
Metastasis Schwanoma Medulloblastoma
Neuroblastoma Neuroblastoma
Neurofibroma Neurofibroma
Osteoblastoma Oligodendroglioma
Osteochondroma Teratoma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral hemangioma

Penatalaksanaan tumor medula spinalis membuat diagnosis klinik terhadap penyakit
sesuai Standar Kompetensi Dokter Indonesia, tersebut dan menentukan rujukan yang paling
dokter praktek umum dituntut untuk bisa tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.
mencapai kompetensi 2, yaitu mendiagnosis Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti
dan merujuk. Lulusan dokter mampu sesudah kembali dari rujukan.16

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|146

Resti | Tumor Medula Spinalis Intadural Ekstramedula

Penatalaksanaan tumor medula spinalis Penatalaksanaan berdasar evaluasi

sesuai literatur adalah pemberian radiografik tergantung pada penemuan masa
kortikosteroid, drug of choice adalah epidural. Berikut pembagiannya2,12,17: 1) Tidak
deksametason untuk mengurangi nyeri pada ditemukan masa epidural. Penatalaksanaan
85% kasus dan kemungkinan juga adalah rawat tumor primer misalnya dengan
menghasilkan perbaikan neurologis. sistemik kemoterapi; terapi radiasi lokal pada
Deksametason diberikan sebelum lesi bertulang; analgesik untuk nyeri. 2)
2,6,11,12,17,18,19,20
pembedahan. Ditemukan lesi epidural, lakukan bedah atau
Pasien mendapatkan H2 bloker. Hal ini radiasi, biasanya 3000-4000 cGy pada 10x
dikarenakan karena efek samping perawatan dengan perluasan dua level di atas
deksamatasone berupa iritasi pada lambung. dan di bawah lesi; radiasi biasanya seefektif
Sehingga pemberian ranitidin pada kasus ini seperti laminektomi dengan komplikasi yang
sudah tepat. 18 lebih sedikit.
Analgesik parasetamol untuk Penatalaksanaan darurat berupa
mengurangi rasa nyeri dan vitamin pembedahan/radiasi berdasarkan derajat blok
neurotropik diberikan kepada pasien. dan kecepatan deteriorasi 2,6,12,19,22: 1) Apabila
Selanjutnya, pasien direncakan untuk >80% blok komplit atau perburukan yang
dilakukan tindakan pembedahan. 12,19,21 cepat: penatalaksanaan dilakukan segera
Berdasarkan kepustakaan tatalaksana mungkin (bila merawat dengan radiasi,
untuk sebagian besar tumor baik intramedular teruskan deksametason keesokan harinya
maupun ekstramedular adalah dengan dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari,
pembedahan. Tujuannya adalah untuk lalu diturunkan atau tappering selama radiasi,
menghilangkan tumor secara total dengan selama 2 minggu. 2) Apabila <80% blok:
menyelamatkan fungsi neurologis secara perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan
maksimal. Tumor intradural-ekstramedular deksamethason 4 mg selama 6 jam,
dapat direseksi secara total dengan gangguan diturunkan (tappering) selama perawatan
neurologis yang minimal atau bahkan tidak sesuai toleransi.
ada post operatif.1,2 Terapi radiasi direkomendasikan umtuk
Tumor biasanya diangkat dengan sedikit tumor intramedular yang tidak dapat diangkat
jaringan sekelilingnya dengan teknik dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54
myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan Gy.2,17,22
mikroskop digunakan pada pembedahan
tumor medula spinalis.11,22,23,24 Simpulan
Indikasi pembedahan sebagai Penegakan diagnosis dan
berikut25,26: 1) Tumor dan jaringan tidak dapat penatalaksanaan pada kasus ini sudah sesuai
didiagnosis yaitu pertimbangkan biopsi bila dengan kepustakaan. Penatalaksanaan untuk
lesi dapat dijangkau. Lesi seperti abses sebagian besar tumor baik intramedular
epidural dapat terjadi pada pasien dengan maupun ekstramedular adalah dengan
riwayat tumor dan dapat disalahartikan pembedahan. Tujuannya adalah untuk
sebagai metastase. 2) Medula spinalis yang menghilangkan tumor secara total dengan
tidak stabil atau unstable spinal. 3) Kegagalan menyelamatkan fungsi neurologis secara
radiasi yaitu percobaan radiasi biasanya maksimal.
selama 48 jam, kecuali signifikan atau
terdapat deteriorasi yang cepat. Biasanya Daftar Pustaka
terjadi dengan tumor yang radioresisten 1. Chamberlain MC and Tredway TL. Adult
seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma. 4) primary intradural spinal cord tumors: a
Rekurensi atau kekambuhan kembali setelah review. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011;
radiasi maksimal. 11(2):320-8.
Tumor dengan pertumbuhan cepat dan 2. Raj VS, Lofton LT. Invited review:
agresif secara histologis tidak dapat rehabilitation and treatment of spinal
dihilangkan secara total namun dapat cord tumors. The Journal of Spinal Cord
ditambahkan dengan terapi radiasi post Medicine. 2013; 36(1):1-8.
operasi. 1,2,6,12,22,23

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|147

Resti | Tumor Medula Spinalis Intadural Ekstramedula

3. American Cancer Society. Cancer facts & pain. Pain Physician Journal. 2009;
figures 2013. American Cancer Society; 12(1):35-70.
2013. 14. Yin H, Zhang D, Wu Z, Zhou W, Xiao J.
4. Briggs AM, Smith AJ, Straker LM, Bragge Surgery and outcomes of six patients with
P. Thoracic spine pain in the general intradural epidermoid cysts in the lumbar
population: prevalence, incidence and spine. World Journal of Surgical
associated factors in children, Oncology. 2014; 12(50):1-7.
adolescents and adults. A systematic 15. Malhotra NR, Bhowmick D, Hardesty D,
review. Biomed Central. 2009; 10(77):1- Whitfield P. Intramedullary spinal cord
10. tumours: diagnosis, treatment, and
5. American Cancer Society. Brain and spinal outcomes. Advances in Clinical
cord tumors in adults. American Cancer Neuroscience and Rehabilitation. 2010;
Society; 2014. 10(4):21-6.
6. Lee CS and Jung CH. Metastatic spinal 16. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar
tumor. Asian Spine Journal. 2012; 6(1):71- kompetensi dokter indonesia. Jakarta
8. Pusat: Konsil Kedokteran Indonesia; 2012.
7. Nittby HR and Bendix T. A review: on the 17. Kaloostian PE, Yurter A, Etame AB, Vrionis
variations of cervical dermatomes. FD, Sciubba DM, Gokaslan ZL. Palliative
International Journal of Anatomy and strategies for the management of primary
research. 2014; 2(3):462-9. and metastatic spinal tumors. Cancer
8. Downs MB and Laporte C. Conflicting Control. 2014; 21(2):140-3.
dermatome maps: educatioal and clinical 18. Shinde S, Gordon P, Sharma P, Gross J,
implications. Journal of orthopaedic & Davis MP. Original article: use of non-
sports physical therapy. 2011; 41(6):427- opioid analgesicd as adjuvants to opioid
35. analgesia for cancer pain management in
9. Levin MC. Evaluation of the neurologic an inpatient palliative unit: does this
patient. Merck Manuals [internet]. 2012 improve pain control and reduce opioid
[diakses tanggal 22 September 2014]. requierments. Suport Care Cancer. 2014;
Tersedia dari: 1:1-9.
http://www.merckmanuals.com/professi 19. Leppert W and Buss T. The role of
onal/neurologic-disorders/approach-to- corticosteroids in the treatment of pain in
the-neurologic-patient/evaluation-of-the- cancer patients. Curr Pain Headache Rep.
neurologic-patient#v1030781. 2012; 16(1):307-13.
10. Singh V, Machikanti L, Onyewu O, 20. Schaffer GV. Is the WHO analgesic ladder
Benyamin RM, Datta S, Geffert S, et al. still valid? (twenty-four years
Systematic review: an update of the experience). Canadian Family Physician.
appraisal of the accuracy of thoracic 2010; 56(1):514-7.
discography as a diagnostic test for 21. Scalabrino G, Buccellato FR, Veber D,
chronic spinal pain. Pain Physician Mutti E. Review: new basis of the
Journal. 2012; 15(1):757-76. neurothrophic action of vitamin B12. In:
11. Kaloostian PE, Zadnik PL, Etame AB, Walter de Gruyter, editor. Clin Chem Lab
Vrionis FD, Gokaslan ZL, Sciubba DM. Med. New York: Walter de Gruyter; 2003.
Surgical management of primary and hlm. 1436-7.
metastatic spinal tumors. Cancer Control. 22. Kim JM, Losina E, Bono CM, Schoenfeld
2014; 21(2):133-139. AJ, Collins JE, Katz JN, et al. Clinical
12. Serban D, Calina NA, Exergian F, Podea M, outcome of metastatic spinal cord
Zamfir C, Morosanu E, et al. The upper compression treated with surgical
cervical spine tumor pathology C1-C2- excision with radiation versus radiation
therapeutic attitude. Romanian therapy alone: a systematic review of
Nurosurgery Journal. 2012; 19(4):251-63. literature. Spine. 2012; 37(1):1-12.
13. Manchikanti L, Singh V, datta S, Cohen SP, 23. Parsa AT, Chi JH, Acosta FL, Ames CP,
Hirsch JA. Comprehensive review of McCormick PC. Intramedullary spinal cord
epidemiology, scope, and impact of spinal tumors: molecular insights and surgical
innovation. CNS. 2010; (10):1-12

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|148

Resti | Tumor Medula Spinalis Intadural Ekstramedula

24. Avramov T, Kyuchukov G, Kiryakov I, 26. Putz C, van Middendorp JJ, Pouw MH,
Obreshkov N, Handjiev D. Result of spinal Moradi B, Rupp R, Weidner N, et al.
tumors surgery. Journal of IMAB. 2009; Malignant cord compression: a critical
1(1):84-9. appraisal of prognostic factors predicting
25. Tokuhashi Y, uei H, Oshima M, Ajiro Y. functional outcome after surgical
Scoring system for prediction of treatment. J Craniovertebr Junction
metastatic spine tumor prognosis. World Spine. 2010; 1(2):67-73.
J Orthop. 2014; 5(3):262-71.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015|149